常見(jiàn)下腹痛的鑒別診斷課件

1、婦科急腹癥診斷和鑒別診斷 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 劉珠鳳婦科急腹癥診斷和鑒別診斷 引言 急性下腹痛是女性患者最常見(jiàn)的急性癥狀，它可以由婦產(chǎn)科的很多疾病引起，也可以由內(nèi)科、外科、泌尿科的多種疾病引起。往往是發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重，需要緊急的正確的診斷和及時(shí)處理，否則會(huì)貽誤病情，甚至危及生命。引言 急性下腹痛是女性患者最常見(jiàn)的急性癥狀，一、 病 史基本情況：年齡、婚姻、孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、末次正常月經(jīng)日、避孕方法一、 病 史基本情況：一、 病 史發(fā)病情況：發(fā)病原因（運(yùn)動(dòng)后？性生活后？）與月經(jīng)周期的關(guān)系疼痛發(fā)作的部位（單側(cè)？雙側(cè)？全腹？固定性？轉(zhuǎn)移性？反射部位？）疼痛性質(zhì)（銳痛？鈍痛？絞痛？）疼痛時(shí)間（發(fā)

2、作性？持續(xù)性？急？不急？）疼痛緩解、加重的因素？一、 病 史發(fā)病情況：一、 病 史相伴的其他癥狀：泌尿道胃腸道發(fā)熱陰道異常出血異常白帶外傷一、 病 史相伴的其他癥狀：一、 病 史過(guò)去病史：有無(wú)類(lèi)似的疼痛？采用過(guò)何種治療？外科手術(shù)史婦科病史盆腔炎史宮外孕史性病史性生活情況等一、 病 史過(guò)去病史：二、 查 體體溫脈搏呼吸血壓，必要時(shí)測(cè)站立位的血壓。二、 查 體體溫全身情況：注意患者的體位，是否因疼痛而輾轉(zhuǎn)。檢查患者的皮膚有無(wú)蒼白、濕冷、表情淡漠等低血容量征象。腹部檢查：注意腹部外形、肌緊張、壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音及腸鳴音。二、 查 體全身情況：注意患者的體位，是否因疼痛而輾轉(zhuǎn)。檢查患者的皮膚有

3、婦科檢查：外陰、陰道：注意處女膜有無(wú)閉鎖，陰道內(nèi)有無(wú)積血，尿道口、陰道有無(wú)膿性分泌物宮頸：是否著色，頸口松否，有無(wú)組織堵塞、舉痛和搖擺痛，后穹隆是否飽滿子宮：檢查子宮的位置、大小、表面是否光滑、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛附件：雙側(cè)有無(wú)包塊、軟硬度、活動(dòng)度，有無(wú)增厚及壓痛二、 查 體 婦科檢查：二、 查 體三、輔助檢查 血常規(guī)： 白細(xì)胞增多提示炎癥性疾病，但56的盆腔炎患者及37的闌尾炎患者白細(xì)胞記數(shù)可以在正常范圍。三、輔助檢查 血常規(guī)：三、輔助檢查 尿常規(guī)： 膿尿提示泌尿系感染，但也可發(fā)生在闌尾炎患者或陰道分泌物污染尿引起。三、輔助檢查 尿常規(guī)：三、輔助檢查 尿妊娠試驗(yàn)或血測(cè)定（-）hCG： 可以辨別妊

4、娠有關(guān)的腹痛 尿妊娠試驗(yàn)為定性試驗(yàn) 血hCG為定量試驗(yàn) 血hCG受妊后第七天就可陽(yáng)性， 血hCG陰性可以除外宮外孕。 三、輔助檢查 尿妊娠試驗(yàn)或血測(cè)定（-）hCG：三、輔助檢查尿道口、宮頸口分泌物涂片或培養(yǎng)：如淋菌（革蘭氏陰性雙球菌）和衣原體等感 染。三、輔助檢查尿道口、宮頸口分泌物涂片或培養(yǎng)：三、輔助檢查 B超 如有宮內(nèi)孕可以除外宮外孕的診斷?？赡芴崾韭殉材夷[扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、急性闌尾炎的診斷，可以提示有無(wú)盆腹腔積液。三、輔助檢查 B超三、輔助檢查 后穹隆穿刺： 如抽出不凝血，宮外孕占85；如抽出膿性物質(zhì)為炎癥；如抽出巧克力樣液為巧囊。如抽出澄清液體或未抽出任何物質(zhì)未陰性結(jié)果。三、輔助檢查 后穹

5、隆穿刺：三、輔助檢查 診斷性刮宮： 刮出物有絨毛，基本可排除宮外孕；如無(wú)絨毛，診刮后24小時(shí)血hCG繼續(xù)升高，可以推斷為宮外孕。三、輔助檢查 診斷性刮宮：三、輔助檢查腹腔鏡檢查： 診斷不清時(shí)可用腹腔鏡鑒別診斷， 可行腹腔鏡下手術(shù)。三、輔助檢查腹腔鏡檢查：三、輔助檢查試驗(yàn)性治療： 有時(shí)在診斷不明的病例，允許試驗(yàn) 性治療、如輸液、抗感染等，但必 須密切觀察，隨時(shí)作出正確的診 斷處理。三、輔助檢查試驗(yàn)性治療：四、鑒別診斷妊娠有關(guān)的病因：宮外孕自然流產(chǎn)（先兆、難免、不全流產(chǎn)等）宮內(nèi)孕合并黃體出血。四、鑒別診斷妊娠有關(guān)的病因：四、鑒別診斷 婦科疾?。号枨谎鬃訉m內(nèi)膜異位癥卵巢囊腫出血、破裂附件扭轉(zhuǎn)經(jīng)間痛帶

6、蒂的漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)原發(fā)性痛經(jīng)腫瘤四、鑒別診斷 婦科疾?。核?、鑒別診斷 非生殖道的原因：胃腸道、闌尾炎、胃腸炎、憩室炎等。泌尿道感染、腎結(jié)石。 四、鑒別診斷 非生殖道的原因：常見(jiàn)下腹痛的鑒別診斷疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時(shí)間 和誘因癥狀體征輔助檢查處理盆腔炎突發(fā)或逐漸發(fā)生，常為雙側(cè)絞痛，10為單側(cè)常在月經(jīng)期或在宮腔操作術(shù)后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，腹肌緊張、壓痛，附件增厚、壓痛，宮頸舉痛，分泌物膿性白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉快，后穹隆穿刺可能有膿液抗感染治療，重者應(yīng)住院。積極治療后72小時(shí)體溫不降，膿腫形成需手術(shù)治療卵巢濾泡或黃體破裂突發(fā)一側(cè)下腹較劇烈疼痛，隨后減輕。內(nèi)出血多時(shí)，常為持續(xù)性，陣發(fā)性加重濾泡破裂發(fā)生于排卵期；黃

7、體破裂多發(fā)生在月經(jīng)前一周，20發(fā)生在性交后腹壓痛、肌緊張輕，移濁（），患側(cè)附件區(qū)壓痛，宮頸舉痛后穹隆穿刺可抽出不凝血出血少可保守治療常見(jiàn)下腹痛的鑒別診斷疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時(shí)間 和誘因癥狀體征輔續(xù)表疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時(shí)間 和誘因癥狀體征輔助檢查處理卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，放射至大腿，常為單側(cè)，25為雙側(cè)多在體位變動(dòng)或排便后或孕中期、產(chǎn)后發(fā)生腹部壓痛，無(wú)肌緊張，婦檢子宮旁有壓痛的腫塊B超可探及盆腔包塊手術(shù)治療異位妊娠破裂突發(fā)下腹撕裂樣痛，陣發(fā)性加劇，自下腹一側(cè)開(kāi)始向全腹，可放射至肩部、頸部通常是在末次月經(jīng)后5-8周發(fā)生，常有不規(guī)則陰道出血，可有蛻膜組織排出肛門(mén)下墜、便意，腹部壓痛、反跳

8、痛，肌緊張較輕，可移濁+，宮頸舉痛，附件區(qū)可捫及包塊HgB下降，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性后穹隆穿刺抽出不凝血，B超附件有包塊，后穹隆有積液手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，可發(fā)展至全下腹痛常發(fā)生于月經(jīng)期或月經(jīng)后半期，常有痛經(jīng)、不育史婦檢可觸及子宮直腸窩有觸痛結(jié)節(jié)，子宮常固定，附件區(qū)腫塊后穹隆穿刺抽出巧克力樣液常需手術(shù)治療續(xù)表疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時(shí)間 和誘因癥狀體征輔助檢查處理卵巢囊續(xù)表疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時(shí)間 和誘因癥狀體征輔助檢查處理子宮紅色變性突發(fā)劇烈腹痛常見(jiàn)于妊娠期和分娩后體溫升高，婦檢可捫及增大的子宮或子宮上的包塊，有壓痛白細(xì)胞記數(shù)升高，血沉增快保守治療早期宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)腹痛，局限于下腹中央，多

9、為陣發(fā)性，伴下墜感停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血，可有組織排出婦檢宮頸無(wú)舉痛，宮口略張，子宮增大而軟，宮旁無(wú)觸痛后穹隆穿刺可陽(yáng)性，妊娠試驗(yàn)多為陽(yáng)性，B超宮內(nèi)多有胎囊，診刮多有絨毛常需手術(shù)治療輸尿管結(jié)石陣發(fā)性劇烈絞痛，也可持續(xù)性疼痛，發(fā)生于側(cè)腹或一側(cè)下腹部，可放射至外生殖器多在運(yùn)動(dòng)后或飲水量少時(shí)發(fā)生尿頻、尿急，如繼發(fā)感染可有畏寒、發(fā)熱，痛時(shí)腹肌張力增高，有深壓痛尿檢查為血尿，可有白細(xì)胞、蛋白、尿酸鹽晶體，B 超檢查可見(jiàn)結(jié)石，腹部平片也可查見(jiàn)結(jié)石對(duì)診處理，多飲水續(xù)表疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時(shí)間 和誘因癥狀體征輔助檢查處理子宮紅疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時(shí)間和誘因癥狀體征輔助檢查處理急性腎盂腎炎持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于側(cè)腹或背部中縫畏

10、寒、發(fā)熱、心率增快，尿頻、排尿困難尿中可見(jiàn)大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞，時(shí)有紅細(xì)胞，血常規(guī)檢查白細(xì)胞記數(shù)增高抗感染治療急性闌尾炎疼痛起于中上腹，繼而轉(zhuǎn)移至右下腹，持續(xù)性痛逐漸加劇發(fā)熱、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，肌緊張，形成膿腫者，右下腹可捫及包塊白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高手術(shù)治療續(xù)表疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時(shí)間和誘因癥狀體征輔助檢查處理急性腎盂腎炎持病 例 一宋 某 C670044病 例 一宋 某 C670044病例一問(wèn)題1. 最可能的診斷是什么？2. 怎樣進(jìn)一步診斷和處理？病例一問(wèn)題病 例 一2PM 轉(zhuǎn)回婦科急診。查:BP11O/80mmHg，P 1OO次/分，腹膨隆，右下腹壓痛()，反跳痛()，移濁()，尿HCG（），后穹隆

11、穿刺抽出不凝血5ml，涂片：皺縮紅細(xì)胞40。 立即行腹腔鏡檢查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑約 2.5cm，已破裂，腹腔內(nèi)有大量陳舊血及血塊約 8O0ml，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除術(shù)。術(shù)后診斷：右卵管峽部妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血。病理:符合右卵管妊娠破裂。術(shù)后傷口期愈合，第3天出院。 病 例 一2PM 轉(zhuǎn)回婦科急診。查:BP11O/病 例 二張某 C543014 31歲 孕2產(chǎn)1。病 例 二張某 C543014 3病 例 二問(wèn)題:最可能的診斷是什么?如何進(jìn)一步診斷和治療?病 例 二問(wèn)題:病 例 二 入院后即查血HCG, 頸管拭子、陰拭子細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，并用抗生素(安滅菌、環(huán)丙)

12、。8月28日血HCG陰性，頸管拭子淋菌培養(yǎng)(+)，陰拭子細(xì)菌培養(yǎng)為糞腸球菌(占95)。繼續(xù)抗炎治療，8月31日帶藥(四環(huán)素)繼續(xù)治療 。病 例 二 入院后即查血HCG, 頸管拭子、病 例 三病 例 三病 例 三問(wèn)題:最可能的診斷是什么?如何進(jìn)一步診斷和治療? 病 例 三問(wèn)題:病 例 三患者于2002-10-16 收入院，以盆腔包塊、左卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?陳舊性宮外孕?行急診腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn):子宮正常大小，表面充血，左卵管增粗，與左卵巢粘連成8cm大小包塊，并與腸管粘連，松解粘連，內(nèi)為粘稠膿液約200ml，卵巢膿腔與卵管腔貫通。抽凈膿液，絡(luò)合碘液沖洗盆腹腔，置腹引管1根。并取出節(jié)育環(huán)一枚。術(shù)后抗

13、生素治療。術(shù)后診斷:左輸卵管卵巢膿腫病 例 三患者于2002-10-16 收入院，以病 例 四 病 例 四 病 例 四 問(wèn)題：最可能的診斷是什么?如何進(jìn)一步診斷和治療？病 例 四 問(wèn)題：病 例 四初步診斷: 腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?盆腔感染?于入院當(dāng)日急診腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮形態(tài)正常，稍小。雙附件緊粘子宮直腸 窩，鈍性分離，從左附件處流出大量黃色膿液，約1OOml，左卵巢僅剩囊皮，取下些活檢。右卵巢水腫，直徑約4cm。楔切一塊活檢(切面無(wú)膿)。雙卵管增粗如小指 ，傘端可見(jiàn)。術(shù)中吸凈膿液，用消毒液沖洗吸凈。術(shù)中膿液培養(yǎng)為 大腸埃希氏菌。病 例 四初步診斷: 腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?病 例

14、四術(shù)后診斷:急性盆腔炎，左附件膿腫形成。術(shù)后病理:(左卵巢)炎性滲出物;(右卵巢)卵巢組織顯急性炎，表面覆炎性滲出物及變性壞死組織。術(shù)后抗生素(特美丁5天，舒普深+滅滴靈9天)，術(shù)后14天體溫正常，第16天出院，繼續(xù)口服中藥?kù)柟讨委煛?病 例 四術(shù)后診斷:急性盆腔炎，左附件膿腫形成。病 例 五黃某 C296503 17歲 學(xué)生 。因下腹痛1天于00年4月15日急診入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，有痛經(jīng)，每次需服止痛藥，LMP:2000-3-19。否認(rèn)性生活史。昨日因跑步后突感右下腹痛，伴尿痛，惡心、嘔吐一次到我院就診。查體:T:36.9，P:60/分，R:16/分，BP:120/80mmHg， 一般情

15、況好，心肺(-)，下腹部壓痛(+)，反跳痛(+)，以右側(cè)為主，移動(dòng)性濁音(+)。外陰發(fā)育正常，肛診:子宮雙附件觸診不滿意，病人疼痛拒按。B超檢查:右宮旁可見(jiàn)4.7*4.Ocm多房無(wú)回聲，內(nèi)可見(jiàn)分隔，左卵巢3.0*l.2cm，子宮直腸陷凹可見(jiàn)深2.lcm液性暗區(qū)。病 例 五黃某 C296503 17歲 術(shù)中見(jiàn)子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑約 2.血Rt:Hgb:125g/L,WBC:14.就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因3天無(wú)大便，診斷為“大便干燥”,予以灌腸，未予其他治療。立即行腹腔鏡檢查術(shù)。有時(shí)在診斷不明的病例，允許試驗(yàn)血hCG陰性可以除外宮外孕。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉快，后穹隆穿刺可能有膿液可以辨別妊娠有

16、關(guān)的腹痛91年9月5日收入我院內(nèi)科。膿尿提示泌尿系感染，但也可發(fā)生在闌尾炎患者或陰道分泌物污染尿引起。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)充滿灰黃、稠厚膿液，左卵巢巧克力囊腫16*15*12cm，后壁有一破口，可見(jiàn)灰黃色膿液流出，吸凈腹腔及囊腫內(nèi)膿液，量約2000ml，右卵巢巧克力囊腫6*6*6cm。陳某 C148247 32歲 妊0產(chǎn)0。術(shù)中見(jiàn)子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑約 2.91年9月5日收入我院內(nèi)科。血hCG受妊后第七天就可陽(yáng)性，初步診斷: 腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?盆腔感染?囊腫內(nèi)見(jiàn)頭發(fā)，油脂及頭節(jié)?；颊哂?002-10-16 收入院，以盆腔包塊、左卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?陳舊性宮外孕?行急診腹腔鏡探查術(shù)。病 例

17、 五問(wèn)題：最可能的診斷是什么?怎樣作進(jìn)一步的診斷和治療？術(shù)中見(jiàn)子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑約 2.病 例 血hCG受妊后第七天就可陽(yáng)性，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)充滿灰黃、稠厚膿液，左卵巢巧克力囊腫16*15*12cm，后壁有一破口，可見(jiàn)灰黃色膿液流出，吸凈腹腔及囊腫內(nèi)膿液，量約2000ml，右卵巢巧克力囊腫6*6*6cm。8月29日子宮碘油造影示“子宮受外界腫物壓迫變形，左卵管積水”。外陰、陰道：注意處女膜有無(wú)閉鎖，陰道內(nèi)有無(wú)積血，尿道口、陰道有無(wú)膿性分泌物檢查患者的皮膚有無(wú)蒼白、濕冷、表情淡漠等低血容量征象。術(shù)后診斷：右卵巢黃體破裂，腹腔內(nèi)出血于入院當(dāng)日急診腹腔鏡手術(shù)。提示盆腔巨大囊實(shí)性腫物。有無(wú)類(lèi)似

18、的疼痛？采用過(guò)何種治療？有時(shí)在診斷不明的病例，允許試驗(yàn)病 例 八病 例 五初步診斷:右卵巢囊腫破裂?扭轉(zhuǎn)?入院后急診腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮，左附件()，右附件:卵巢黃體囊腫4-5cm，有一破 口出血，子宮直腸窩凝血及出血300ml，予以吸出，剔除黃體囊腫，止血。術(shù)后診斷：右卵巢黃體破裂，腹腔內(nèi)出血 血hCG受妊后第七天就可陽(yáng)性，病 例 五初步病 例 六陳某 C148247 32歲 妊0產(chǎn)0。因四肢關(guān)節(jié)痛17年，口眼干燥4年，下腹包塊4月，診為干燥綜合癥，卵巢腫瘤。91年9月5日收入我院內(nèi)科。病 例 六陳某 C148247 32病 例 六 入院后繼續(xù)用強(qiáng)的松15mg/日等內(nèi)科治療。 婦科病史回顧

19、：同年4月B超右附件包塊cm，左側(cè)cm，疑巧克力囊腫。7月27日突發(fā)腹痛，無(wú)排便排氣。在北大醫(yī)院診為“腸梗阻”保守治療。以后下腹包塊迅速增大。8月29日子宮碘油造影示“子宮受外界腫物壓迫變形，左卵管積水”。9月1O日B超盆腔內(nèi)可見(jiàn)Ocm巨大無(wú)回聲包塊，其內(nèi)可見(jiàn)均勻散在光點(diǎn)，邊界清晰。提示盆腔巨大囊實(shí)性腫物。病 例 六 入院后繼續(xù)用強(qiáng)的松15mg/日病 例 六 入院后患者一直有不規(guī)則低熱，血WBC 7-8*109g/L，查體:極度消瘦，腹部腫物臍上3指，界清，無(wú)壓痛。10月1日起患者間隙發(fā)熱38C，伴腹痛、腹脹可以忍受。10月6日月經(jīng)第五天凌晨1:30AM，在無(wú)誘因的情況下突發(fā)下腹劇痛，很快彌散

20、至全腹，呻吟不已，大汗，略覺(jué)惡心，無(wú)嘔吐，近1日無(wú)大便。查體:極度痛苦狀，BP 140/80mmHg，HR100次/分，心肺()，腹呈板狀，全腹壓痛、反跳痛，極度肌緊張，以右下腹為重，移濁()。病 例 六 入院后患者一直有不規(guī)則低熱，血W病 例 六問(wèn)題：最可能的診斷是什么?怎樣作進(jìn)一步的診斷和治療？病 例 六問(wèn)題：病 例 六 左側(cè)腹穿，抽出灰黃、稠厚、惡臭膿液10ml，涂片示 G- 桿菌。初步診斷:卵巢腫瘤繼發(fā)感染、破裂可能。立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)充滿灰黃、稠厚膿液，左卵巢巧克力囊腫16*15*12cm，后壁有一破口，可見(jiàn)灰黃色膿液流出，吸凈腹腔及囊腫內(nèi)膿液，量約2000ml，右卵巢巧

21、克力囊腫6*6*6cm。行左附件切除，右巧囊剔除術(shù)。病 例 六 左側(cè)腹穿，抽出灰黃、稠厚、惡臭膿病 例 六術(shù)后診斷:左卵巢巧克力囊腫繼發(fā)感染、破裂，右卵巢巧克力囊腫，急性化膿性腹膜炎。術(shù)后病理;(左)符合巧囊合并感染，慢性輸卵管炎;(右)符合卵巢巧克力囊腫術(shù)后第3天體溫正常，術(shù)后第8天拆線，傷口期愈合。轉(zhuǎn)回內(nèi)科繼續(xù)內(nèi)科病的治療。 病 例 六術(shù)后診斷:左卵巢巧克力囊腫繼發(fā)感染、破病 例 七李某某 C66883260歲 已婚 G5P4 絕經(jīng)10年因下腹痛10小時(shí)急診入院病 例 七李某某 C668832病 例 七患者10小時(shí)前休息時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，以右下腹為重，疼痛 為持續(xù)性，同時(shí)背部針刺樣疼痛，惡心，無(wú)嘔吐，大小便無(wú)異常，無(wú)發(fā)熱及陰道出血。查體:心肺（-），下腹壓痛，以右下腹為主，未叩及移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。婦檢:外陰陰道（-）宮體中位，萎縮，壓痛。雙側(cè)附件區(qū)均可觸及包塊，右側(cè)較大，壓痛，邊界不清。B超:下腹部囊實(shí)性包塊，膀胱上方可見(jiàn)cm和