妊娠期精神藥物治療課件

1、妊娠期精神藥物治療妊娠期精神藥物治療妊娠期精神藥物治療妊娠的相關(guān)問題1、早期妊娠的自然流產(chǎn)率為10%-20%2、先天畸形的發(fā)生率為2%-3%3、生活方式吸煙、飲酒、營養(yǎng)不良對(duì)胎兒回產(chǎn)生不良影響，孕前肥胖增加胎兒神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)4、孕期精神病是胎兒先天畸形和圍產(chǎn)兒死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 第一頁，共32頁。妊娠期精神藥物治療妊娠期精神藥物治療妊娠期精神藥物治療妊娠的妊娠的相關(guān)問題1、早期妊娠的自然流產(chǎn)率為10%-20%2、先天畸形的發(fā)生率為2%-3%3、生活方式吸煙、飲酒、營養(yǎng)不良對(duì)胎兒回產(chǎn)生不良影響，孕前肥胖增加胎兒神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)4、孕期精神病是胎兒先天畸形和圍產(chǎn)兒死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 第二頁，共3

2、2頁。妊娠的相關(guān)問題1、早期妊娠的自然流產(chǎn)率為10%-20%第二頁孕期用藥 平安？孕期精神藥物治療是否平安尚無法確定，因?yàn)椴豢赡茉谌梭w進(jìn)展前瞻性的對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。 對(duì)于孕期精神藥物治療的選擇都是基于一些有局限性的資料：無法控制是疾病本身的作用還是藥物的作用；個(gè)案報(bào)道資料的偏差；人體試驗(yàn)資料的缺乏。美國FDA尚未正式批準(zhǔn)任何一種精神藥物可以用于孕期和哺乳期，沒有任何一種精神藥物對(duì)胎兒的發(fā)育是絕對(duì)平安的。第三頁，共32頁。孕期用藥 平安？孕期精神藥物治療是否平安尚無法確定，因?yàn)槊绹称匪幤繁O(jiān)視管理局FOOD AND DRUG ADMINISTRATION，F(xiàn)DA對(duì)孕期用藥作了分級(jí)A級(jí)：對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)

3、不良反響；B級(jí)：尚無證據(jù)證明對(duì)人類有不良反響；C級(jí)：不能排除存在不良反響；D級(jí)：已有證據(jù)證明有不良影響；X 級(jí)：妊娠期禁用。 絕大多數(shù)抗抑郁藥為C級(jí)，安非他酮和馬普替林為B級(jí)，而米帕明、去甲替林和帕羅西汀為D級(jí)。 心境穩(wěn)定劑如鋰鹽、丙戊酸鹽和卡馬西平均為D級(jí)，而拉莫三嗪、奧卡西平為C級(jí)。 苯二氮類benzodiazepinge，BZD藥物中，艾司唑侖、氟西泮、三唑侖、夸西泮、羥基西泮為X 級(jí)，阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、咪達(dá)唑侖為D 級(jí)；非BZD 抗焦慮藥如唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆為C級(jí)，僅丁螺環(huán)酮為B級(jí) 抗精神病藥除氯氮平為B級(jí)外，其他均為C級(jí)。 第四頁，共32頁。美國

4、食品藥品監(jiān)視管理局FOOD AND DRUG ADMI一、孕婦治療方案的討論二、孕期處方精神藥物的根本原那么三、孕期及產(chǎn)后精神病四、孕期及產(chǎn)后抑郁五、孕期及產(chǎn)后的雙相障礙六、孕期精神藥物治療建議總結(jié) 第五頁，共32頁。一、孕婦治療方案的討論第五頁，共32頁。一、孕婦治療方案的討論 孕婦處理疾病未治期或閾下病癥subthreshold symptoms的能力。未經(jīng)治療的精神障礙對(duì)胎兒或嬰兒的潛在影響。突然中止藥物治療所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。既往疾病發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重性，對(duì)藥物治療的反響情況及個(gè)人對(duì)治療的喜好。對(duì)于未患精神障礙的孕婦，其胎兒患先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)如何。孕期及產(chǎn)后藥物治療可能的危害，包括藥物過量所造成的危

5、害及一些不確定的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于正在服藥且已懷孕的婦女，停頓使用藥物并不能解除胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。第六頁，共32頁。一、孕婦治療方案的討論 第六頁，共32頁。二、孕期處方精神藥物的根本原那么一1對(duì)所有育齡期女性精神障礙患者：要經(jīng)常與其討論懷孕的可能性因許多懷孕是方案之外的。應(yīng)告知盡量防止使用孕婦禁用藥尤其是丙戊酸鹽和卡馬西平。如果處方中有這些藥物，即使患者不打算懷孕，也應(yīng)該告知這些藥物具有致畸性。2對(duì)新近診斷精神疾病的孕婦：除非利明顯大于弊，否那么妊娠前三個(gè)月主要器官形成期應(yīng)防止使用所有藥物。必須使用藥物治療時(shí)，應(yīng)使用藥物的最低有效劑量。3對(duì)正在服用精神藥物且打算懷孕者：如果患者目前情況良好且復(fù)發(fā)的可能

6、性很小，那么可以考慮停藥。對(duì)重性精神病且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，停藥是不明智的選擇?？梢钥紤]換用對(duì)胎兒影響小的藥物，但應(yīng)告知換藥可能增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) 第七頁，共32頁。二、孕期處方精神藥物的根本原那么一1對(duì)所有育齡期女性二、孕期處方精神藥物的根本原那么二4對(duì)正在服用抗精神病藥且已懷孕者：對(duì)患重性精神疾病且復(fù)發(fā)率高的患者，突然停藥并不明智。與繼續(xù)有效的藥物治療相比，復(fù)發(fā)對(duì)母親及孩子的危害將更嚴(yán)重。建議維持目前有效的藥物治療，不要輕易換藥或?yàn)闇p少胎兒的藥物暴露量而盡量減藥。5對(duì)吸煙患者：建議尼古丁替代療法。6對(duì)所有孕婦：確保父母雙方都參與所有的決定。使用最低有效劑量、對(duì)孕婦及胎兒危害最小的藥物。藥物種類盡

7、量少 第八頁，共32頁。二、孕期處方精神藥物的根本原那么二4對(duì)正在服用抗精神二、孕期處方精神藥物的根本原那么三根據(jù)妊娠進(jìn)程調(diào)整藥物劑量。妊娠后期后三個(gè)月體內(nèi)的血液總量增加將近30%，這時(shí)往往需要增加藥物劑量。血藥濃度監(jiān)測(cè)有用。要注意的是，妊娠期間肝酶的活性變化很大，妊娠后期CYP2D6的活性提高將近50%，而CYP1A2的活性降低70%以上。考慮轉(zhuǎn)診承受圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)效勞。保證必要的胎兒監(jiān)測(cè)，要意識(shí)到藥物對(duì)胎兒出生時(shí)可能產(chǎn)生的問題。告訴產(chǎn)科醫(yī)生患者的精神藥物使用情況及可能的并發(fā)癥。產(chǎn)后監(jiān)測(cè)嬰兒的撤藥病癥。對(duì)患者所有的診療決策過程進(jìn)展記錄。 第九頁，共32頁。二、孕期處方精神藥物的根本原那么三根據(jù)妊娠

8、進(jìn)程調(diào)整藥物一、孕婦治療方案的討論二、孕期處方精神藥物的根本原那么三、孕期及產(chǎn)后精神病四、孕期及產(chǎn)后抑郁五、孕期及產(chǎn)后的雙相障礙六、孕期精神藥物治療建議總結(jié) 第十頁，共32頁。一、孕婦治療方案的討論第十頁，共32頁。三、孕期精神病懷孕會(huì)增加精神疾病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。在普通女性中，患圍產(chǎn)期精神障礙的概率為0.1%0.25%，在分娩后的一個(gè)月內(nèi)，患精神病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加20倍增加到30%50%。既往曾患產(chǎn)后精神病者，在再次生產(chǎn)后的復(fù)發(fā)概率為50%90%。孕婦圍產(chǎn)期的精神病如不予以治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，對(duì)于疾病嚴(yán)重者，藥物治療是必要的。第十一頁，共32頁。三、孕期精神病懷孕會(huì)增加精神疾病的發(fā)生和

9、復(fù)發(fā)。在普通女性中，孕婦抗精神病藥物治療建議1對(duì)于有精神病史、目前仍在服用抗精神病藥的女性，應(yīng)盡早討論方案懷孕的事。2應(yīng)注意，藥物引起的高泌乳素血癥可導(dǎo)致不孕。此時(shí)應(yīng)考慮換用其它藥物。3對(duì)于有精神病史的女性，特別是反復(fù)發(fā)作者，在懷孕期間最好維持抗精神病藥物治療，這樣可以防止疾病復(fù)發(fā)時(shí)需要加大藥量或聯(lián)合用藥的可能，從而減少胎兒對(duì)藥物暴露。 第十二頁，共32頁。孕婦抗精神病藥物治療建議1對(duì)于有精神病史、目前仍在服用抗孕婦抗精神病藥物治療建議4氯丙嗪可引起便秘及鎮(zhèn)靜、三氟拉嗪、氟哌啶醇、奧氮平和氯氮平此兩種SGA均可能引起妊娠期糖尿病的用藥經(jīng)歷較多。如患者服用的是其它藥物，應(yīng)以最新的用藥指南為依據(jù)，

10、輕易改變治療方案也許既不必要也不明智。5NICE建議孕婦不要使用長效制劑和抗膽堿能藥物。 第十三頁，共32頁。孕婦抗精神病藥物治療建議4氯丙嗪可引起便秘及鎮(zhèn)靜、三孕婦抗精神病藥物治療建議6少數(shù)專家建議分娩前510天停服抗精神病藥，然而，這可能使母親及嬰兒出現(xiàn)撤藥病癥。混合喂養(yǎng)的方式母乳/牛奶可以減少嬰兒的撤藥病癥。假設(shè)患者服用第二代抗精神病藥物，那么并不一定要停藥。 第十四頁，共32頁。孕婦抗精神病藥物治療建議6少數(shù)專家建議分娩前510天停服孕期精神分裂癥治療指導(dǎo) 雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激素的增加可預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，孕期的內(nèi)分泌變化可使病情趨于穩(wěn)定。1、假設(shè)患者精神病癥完全消失且

11、病情穩(wěn)定2年以上，可停藥妊娠或者在妊娠12 周后再用藥；2、病情根本穩(wěn)定者不宜停藥，但可適當(dāng)減少藥物劑量；3、精神病性病癥嚴(yán)重或慢性、衰退性以及服用大劑量抗精神病藥的患者那么不應(yīng)該妊娠。如在孕期不能停用抗精神病藥物，那么應(yīng)使用最小有效劑量，可實(shí)行周末停藥4、在妊娠后期宜減少藥物劑量，以免新生兒出現(xiàn)撤藥綜合征；5、分娩后精神分裂癥易復(fù)發(fā)或病情加重，故產(chǎn)后應(yīng)適當(dāng)增加藥物的劑量。典型抗精神病藥以奮乃靜對(duì)胎兒最為平安，非典型抗精神病藥以氯氮平或奧氮平在致畸方面較為平安，但需監(jiān)測(cè)孕婦的體質(zhì)量和血糖水平等。 第十五頁，共32頁。孕期精神分裂癥治療指導(dǎo) 雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激一、孕婦治療方案的討

12、論二、孕期處方精神藥物的根本原那么三、孕期及產(chǎn)后精神病四、孕期及產(chǎn)后抑郁五、孕期及產(chǎn)后的雙相障礙六、孕期精神藥物治療建議總結(jié) 第十六頁，共32頁。一、孕婦治療方案的討論第十六頁，共32頁。四、孕期及產(chǎn)后抑郁 大量研究說明：約10%的孕婦患抑郁性疾病，16%有自限性的抑郁樣反響，多數(shù)產(chǎn)后抑郁發(fā)病于產(chǎn)前。產(chǎn)后前三個(gè)月內(nèi)新發(fā)精神疾病明顯增多，其中至少80%為心境障礙主要為抑郁發(fā)作。既往有抑郁發(fā)作史者，在孕期或產(chǎn)后發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，而雙相障礙的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高。事實(shí)上，妊娠期間服用抗抑郁藥常見。在荷蘭，高達(dá)2%的孕婦在妊娠早期前三個(gè)月服用抗抑郁藥Ververs等，2006；在美國，約10%的孕婦在孕期服

13、用抗抑郁藥，且這一比例正逐漸增高Alwan等，2021，其中使用最廣的是SSRIs類。抑郁患者停藥后的復(fù)發(fā)率很高。Cohen等2006發(fā)現(xiàn)，對(duì)抗抑郁劑治療效果良好的女性，在妊娠期間停藥與不停藥者的復(fù)發(fā)率分別為68%和26%。一些研究認(rèn)為抗抑郁劑可能增加自發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)盡管這些研究未能控制其它混雜因素。同時(shí)，抗抑郁劑也可能增加孕婦早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫、出生時(shí)低Apgar評(píng)分和進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的風(fēng)險(xiǎn)。有些抗抑郁劑可能與某些特異性的先天畸形有關(guān)，但非常罕見，且這些結(jié)果大多未能重復(fù)?？挂钟魟┑氖褂脮r(shí)間長短對(duì)胎兒的影響那么出現(xiàn)了相互矛盾的結(jié)果，抗抑郁藥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響至今很少有研究報(bào)道。第十七頁，

14、共32頁。四、孕期及產(chǎn)后抑郁 大量研究說明：約10%的孕婦患抑郁性疾病妊娠期抗抑郁藥治療建議 1對(duì)于正在服用抗抑郁藥和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高的患者，妊娠前后最好維持藥物治療。2對(duì)于妊娠期間中、重度抑郁患者，應(yīng)使用抗抑郁藥治療。3阿米替林、米帕明及氟西汀的用藥經(jīng)歷較多。其中，阿米替林和米帕明均可導(dǎo)致便秘和鎮(zhèn)靜，也可能導(dǎo)致撤藥綜合癥；氟西汀可增加早產(chǎn)和低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)。如果孕婦已在服用其它抗抑郁劑，應(yīng)該查找最新的用藥建議。由于其它藥物的用藥經(jīng)歷正逐漸增多，因此，改變治療方案也許是不必要且不明智的。相比其它SSRIs類，帕羅西汀可能平安性較差。第十八頁，共32頁。妊娠期抗抑郁藥治療建議 1對(duì)于正在服用抗抑郁藥和

15、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)妊娠期抗抑郁藥治療建議4新生兒撤藥病癥的緩解可以選擇先維持母乳喂養(yǎng)，然后轉(zhuǎn)向混合喂養(yǎng)。5妊娠后期服用SSRIs類藥物可能增加新生兒患持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)。 第十九頁，共32頁。妊娠期抗抑郁藥治療建議4新生兒撤藥病癥的緩解可以選擇先維孕期抑郁癥治療指導(dǎo) 妊娠是女性抑郁癥發(fā)病的頂峰期，有抑郁發(fā)作史者妊娠期復(fù)發(fā)率為2/5，妊娠期抑郁癥可對(duì)孕婦本身造成嚴(yán)重危害，對(duì)胎兒的生長發(fā)育也不利，故應(yīng)作及時(shí)有效的治療。對(duì)輕中度抑郁病癥者可采用人際心理治療、認(rèn)知行為療法等心理治療，而對(duì)于嚴(yán)重抑郁癥、反復(fù)發(fā)作性抑郁癥，應(yīng)及時(shí)采用抗抑郁藥治療?？蛇x擇SSRIs帕羅西汀除外、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等對(duì)胎兒相對(duì)

16、較為平安的藥物。為防止出現(xiàn)新生兒撤藥綜合征和孕婦分娩時(shí)的不良反響，在產(chǎn)前2周宜緩慢減少25%50%的劑量。對(duì)藥物治療無效或有強(qiáng)烈自殺傾向者，電抽搐治療有效且相對(duì)平安。有研究說明，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS對(duì)孕期抑郁癥有較好的療效，且對(duì)孕婦和胎兒無明顯不良反響。第二十頁，共32頁。孕期抑郁癥治療指導(dǎo) 妊娠是女性抑郁癥發(fā)病的頂峰期，有抑郁發(fā)作一、孕婦治療方案的討論二、孕期處方精神藥物的根本原那么三、孕期及產(chǎn)后精神病四、孕期及產(chǎn)后抑郁五、孕期及產(chǎn)后的雙相障礙六、孕期精神藥物治療建議總結(jié) 第二十一頁，共32頁。一

17、、孕婦治療方案的討論第二十一頁，共32頁。五、妊娠期及產(chǎn)后的雙相障礙對(duì)雙相障礙患者的大量研究說明：在妊娠期如停用情緒穩(wěn)定劑，那么復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，復(fù)發(fā)時(shí)的病期會(huì)延長。產(chǎn)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率增加8倍。母親的精神狀況可影響胎兒的安康、生產(chǎn)情況及新生兒的生長發(fā)育。母親心境不穩(wěn)定會(huì)損害其自我照顧能力，缺乏產(chǎn)科關(guān)心及自傷；同時(shí)，可能導(dǎo)致無視嬰兒甚至殺嬰等后果。第二十二頁，共32頁。五、妊娠期及產(chǎn)后的雙相障礙對(duì)雙相障礙患者的大量研究說明：在妊娠期雙相情感障礙治療建議 1對(duì)于長期穩(wěn)定未復(fù)發(fā)者，懷孕前或者至少在妊娠前三個(gè)月，應(yīng)考慮換用較平安的抗精神病藥或完全停藥。2突然停藥，產(chǎn)前及產(chǎn)后復(fù)發(fā)的風(fēng)

18、險(xiǎn)很大，因此不應(yīng)突然停藥。3對(duì)病情嚴(yán)重或停藥會(huì)迅速復(fù)發(fā)者，在討論過風(fēng)險(xiǎn)后應(yīng)建議維持藥物治療。第二十三頁，共32頁。妊娠期雙相情感障礙治療建議 1對(duì)于長期穩(wěn)定未復(fù)發(fā)者，懷孕妊娠期雙相情感障礙治療建議 4沒有哪種情緒穩(wěn)定劑是絕對(duì)平安的。服用鋰鹽者，在妊娠的第6周和第18周應(yīng)行二維超聲檢查，以排除胎兒Ebsteins綜合征。服用丙戊酸鹽和卡馬西平者，應(yīng)預(yù)防性服用葉酸以減少胎兒神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)進(jìn)展產(chǎn)前檢查。5假設(shè)已經(jīng)服用卡馬西平，那么產(chǎn)后母親及新生兒都應(yīng)預(yù)防性使用維生素K。6孕婦應(yīng)防止服用丙戊酸鹽致畸性最強(qiáng)，同時(shí)也應(yīng)防止聯(lián)合使用情緒穩(wěn)定劑。7拉莫三嗪可能導(dǎo)致腭裂。第二十四頁，共32頁。妊娠期雙

19、相情感障礙治療建議 4沒有哪種情緒穩(wěn)定劑是絕對(duì)平妊娠期雙相情感障礙治療建議8NICE建議用具有情緒穩(wěn)定作用的抗精神病藥替代情緒穩(wěn)定劑。9妊娠期突發(fā)急性躁狂，可選用抗精神病藥治療；如果無效，考慮ECT治療。10妊娠期發(fā)生雙相障礙抑郁相，中度抑郁發(fā)作者可用認(rèn)知行為治療CBT，重度發(fā)作者可選用SSRIs類。 第二十五頁，共32頁。妊娠期雙相情感障礙治療建議8NICE建議用具有情緒穩(wěn)定作孕期雙相障礙治療指導(dǎo) 雙相障礙在妊娠期復(fù)發(fā)率較高，對(duì)間歇期較長的躁狂癥或雙相型患者在早孕期可減量或停用鋰鹽；對(duì)頻繁發(fā)作或緩解不徹底的雙相障礙患者不宜停用鋰鹽，否那么傾向迅速復(fù)燃；如在早孕期已服用鋰鹽，孕1618 周時(shí)應(yīng)

20、進(jìn)展胎兒心臟檢查。丙戊酸鹽、卡馬西平和拉莫三嗪的致畸機(jī)制可能與藥物致葉酸缺乏有關(guān)，在早孕期同時(shí)服用葉酸24mg/d 可以降低神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)。丙戊酸鹽致畸率高，在孕期相對(duì)禁忌。在藥物選擇上，拉莫三嗪可用于雙相障礙患者孕期的維持治療。有學(xué)者認(rèn)為抗精神病藥可替代心境穩(wěn)定劑，尤其是非典型抗精神病藥物可單獨(dú)使用或合用心境穩(wěn)定劑。產(chǎn)后雙相障礙的復(fù)發(fā)率較高，分娩后48h 內(nèi)開場(chǎng)服用鋰鹽，復(fù)發(fā)率可顯著減低，但不能母乳喂養(yǎng) 第二十六頁，共32頁。孕期雙相障礙治療指導(dǎo) 雙相障礙在妊娠期復(fù)發(fā)率較高，對(duì)間歇期較一、孕婦治療方案的討論二、孕期處方精神藥物的根本原那么三、孕期及產(chǎn)后精神病四、孕期及產(chǎn)后抑郁五、孕期及產(chǎn)后的雙相障礙六、孕期精神藥物治療建議總結(jié) 第二十七頁，共32頁。一、孕婦治療方案的討論第二十七頁，共32頁。六、妊娠期精神藥物治療建議總結(jié)