十八項核心制度與醫(yī)療糾紛防范

1、十八項關(guān)鍵制度與醫(yī)療糾紛防范第1頁醫(yī)療質(zhì)量管理方法公布、實施第2頁制訂背景確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理工作永恒主題全國衛(wèi)生計生工作會議上，李克強(qiáng)總理指示：“深入提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，為推進(jìn)健康中國建設(shè)作出更大貢獻(xiàn)”。1月召開衛(wèi)生計生和醫(yī)改工作座談會上，劉延?xùn)|副總理強(qiáng)調(diào)“不停提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”。8月19日召開全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記提出：“要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，不停完善制度、擴(kuò)展服務(wù)、提升質(zhì)量”。第3頁制訂背景在國家層面建立和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度保障醫(yī)療質(zhì)量管理工作模式和工作機(jī)制，以及好經(jīng)驗和做法，需要以制度形式固化下來推廣執(zhí)行深入明確各方（行政部門、事

2、業(yè)單位、社會組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域責(zé)任和義務(wù)對醫(yī)療質(zhì)量、安全管理不善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人監(jiān)管伎倆和法律責(zé)任需要深入明晰第4頁4第四章 醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)共8條5第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險防范共3條2第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)共8條7共4條第七章 法律責(zé)任3第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障共12條6第六章 監(jiān)督管理共6條醫(yī)療質(zhì)量管理方法18第八章附則共2條第一章 總則共5條醫(yī)療質(zhì)量管理方法共8章48條第5頁醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵照：臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等相關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格恪守：醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度，做到合理檢驗、合理用藥、合理治療。 共18項 首診

3、負(fù)責(zé)制度三級查房制度會診制度分級護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該嚴(yán)格恪守相關(guān)制度 醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度危急值匯報制度病歷管理制度抗菌藥品分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度第6頁醫(yī)療關(guān)鍵制度（18項）第7頁關(guān)鍵制度由來“三好一滿意”活動提出了十三項關(guān)鍵制度年“全國大型醫(yī)院巡查”提出了十五項核發(fā)制度年醫(yī)療質(zhì)量管理方法征求意見稿提出了十八項關(guān)鍵制度20醫(yī)療質(zhì)量管理方法頌布實施正式確定了十八項關(guān)鍵制度20十八項關(guān)鍵制度確定了關(guān)鍵條款第8頁1、

4、有個病人來了（首診負(fù)責(zé)制）第9頁2、有點(diǎn)重，請上級一起看 （三級查房制度）第10頁3、上級也以為重，請其它科一起看（會診制度）第11頁4、大家都以為很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）第12頁5、討論后決定要手術(shù)，誰能夠做？（手術(shù)分級管理制度）第13頁6、手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度） 第14頁7、這個手術(shù)是新開展手術(shù)，得報醫(yī)務(wù)科審批 （新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度） 第15頁8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）第16頁9、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥品分級管理制度）第17頁10、護(hù)士姐姐來做三查七對 （查對制度） 第18頁11、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對一下做什么手術(shù)（手術(shù)安

5、全核查制度）第19頁12、樓下護(hù)士打電話來了，你這個病人，幾級護(hù)理啊？（分級護(hù)理制度） 第20頁13、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹耍河形＜敝蛋。ㄎ＜敝祬R報制度） 第21頁14、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救 （急危重患者搶救制度） 第22頁15、遺憾是病人最終還是逝世了（死亡病例討論制度） 第23頁16、這個時候天快亮了，交班了（值班和交接班制度） 第24頁17、交完班還得寫病歷 （病歷管理制度） 第25頁18、電子病歷(HIS、LIS、PACS)，信息安全委主要：信息安全管理制度 第26頁病歷質(zhì)量與重缺考評第27頁病歷質(zhì)量考評病歷書寫規(guī)范（衛(wèi)生部版）江蘇省病歷書寫規(guī)范（第二版）江

6、蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行20）江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（20）7個大項、80條細(xì)則、18項重缺85分 輕度缺點(diǎn)（甲級）；7085分 中度缺點(diǎn)（乙級）； 70分 重度缺點(diǎn)（丙級、不合格病歷）其中對18項重度缺點(diǎn)考評標(biāo)準(zhǔn)是：一票否決（不合格病歷）第28頁病歷內(nèi)涵基本層面：診療行為載體醫(yī)療技術(shù)水平表達(dá)法律層面：法律依據(jù)（書證）費(fèi)用支付依據(jù)（醫(yī)保、農(nóng)保、商業(yè)保險、工傷、交通事故）自我保護(hù)最有用武器病歷內(nèi)涵表達(dá)：表達(dá)業(yè)務(wù)能力表達(dá)醫(yī)療質(zhì)量表達(dá)診療規(guī)范表達(dá)關(guān)鍵制度執(zhí)行情況表達(dá)管理水平與能力表達(dá)個人價值與能力表達(dá)內(nèi)涵第29頁普通重缺-通病字跡潦草難以識別、不能通讀；或有兩處以上主要內(nèi)容顯著涂

7、改；或代替、模仿他人署名病歷統(tǒng)計系拷貝行為造成標(biāo)準(zhǔn)性錯誤使用無電子署名計算機(jī)Word文檔打印病歷缺入院統(tǒng)計、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計、首次病程錄缺出院（死亡）統(tǒng)計第30頁關(guān)鍵制度-查房主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診療未明、療效不佳病人進(jìn)行重點(diǎn)檢驗、分析討論及審簽科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房統(tǒng)計無對危重、疑難病例進(jìn)行病史補(bǔ)充、查體新發(fā)覺、病情分析、深入診療意見及審簽第31頁關(guān)鍵制度-討論確診困難或療效不確切病例無以科室為單位疑難病例討論統(tǒng)計；統(tǒng)計無明確深入診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者講話統(tǒng)計應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大病例無以科室為

8、單位術(shù)前討論統(tǒng)計；統(tǒng)計無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)意外及防范辦法、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者講話統(tǒng)計死亡病例無以科室為單位死亡討論統(tǒng)計；無死因分析和診療過程中經(jīng)驗教訓(xùn)統(tǒng)計，僅有床位醫(yī)師和主持者講話統(tǒng)計第32頁診療規(guī)范-水平主要診療不確切，依據(jù)不充分缺手術(shù)病人手術(shù)統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計，或手術(shù)診療、手術(shù)部位描述錯誤治療辦法不正確或不及時而貽誤搶救與治療第33頁知情同意-法律缺特殊檢驗（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）署名缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍知情同意書（術(shù)前已通知除外）或缺患者（被委托人）署名非患者本人簽字同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人有效身份證

9、實復(fù)印件 嚴(yán)格意義上缺談話人簽字一樣屬于重缺！誰簽字，誰負(fù)責(zé)！第34頁安全防范-證據(jù)植入體內(nèi)人工材料條形碼未粘貼在病歷中缺手術(shù)安全核查統(tǒng)計 代替、模仿他人署名 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計、首次病程錄（醫(yī)囑、獨(dú)立操作）第35頁病歷質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)PDCA模式（醫(yī)院層面）：P：計劃（目標(biāo)：毀滅丙級病歷、杜絕重缺，提升內(nèi)涵質(zhì)量）D：實施（病歷書寫、規(guī)范診療、關(guān)鍵制度執(zhí)行）C：檢驗（步驟質(zhì)量檢驗、終末質(zhì)量檢驗）A：改進(jìn)（質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)、形成習(xí)慣）醫(yī)院層面：醫(yī)務(wù)處為主導(dǎo)，全員參加，人人有責(zé)，獎罰分明！第36頁病歷質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)PDCA模式（科室層面）：P：計劃（質(zhì)量控制目標(biāo)）D：實施（質(zhì)量改進(jìn)辦法）C：檢驗（質(zhì)量控

10、制伎倆和方法）A：改進(jìn)（發(fā)覺問題，連續(xù)改進(jìn)）科室層面：科主任是第一責(zé)任人，也有最有力監(jiān)督者，責(zé)任組長起關(guān)鍵作用（主治醫(yī)師或組長）！第37頁病歷質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)PDCA模式（個人層面）：P：計劃（想你要寫）D：實施（記你所做）C：檢驗（查你做記）A：改進(jìn)（發(fā)覺自己不足，指出并改進(jìn)）個人層面：基礎(chǔ)是關(guān)鍵，知識就是內(nèi)涵，能力是表達(dá)，習(xí)慣很主要！第38頁重缺防范重缺一： 字跡潦草難以識別、不能通讀；或有兩處以上主要內(nèi)容顯著涂改；或代替、模仿他人署名防范辦法：實施電子病歷署名規(guī)范審查前通讀不允許涂改不允許隱藏原痕跡涂改決不允許代替、模訪署名第39頁重缺防范重缺二： 病歷統(tǒng)計系拷貝行為造成標(biāo)準(zhǔn)性錯誤防范辦法：

11、男女有別、張冠李戴不加思索拷貝病歷模版修訂慎密選擇模版必要修改通讀后審簽科室一定要制訂與本科相關(guān)操作統(tǒng)計、知情同意書；相關(guān)病種溝通統(tǒng)計；相關(guān)疾病診療常規(guī)與病歷模版；科主任嚴(yán)格審核，醫(yī)務(wù)處審核。第40頁重缺防范重缺三： 使用無電子署名計算機(jī)Word文檔打印病歷防范辦法：問題基本不存在但一定要關(guān)注自己署名沒有手工署名，只打印名字在法律上是無效署名要及時、規(guī)范第41頁重缺防范重缺四： 缺入院統(tǒng)計、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計、首次病程錄重缺五： 缺出院（死亡）統(tǒng)計防范辦法：關(guān)鍵把握好時間截點(diǎn)入院統(tǒng)計二十四小時完成首次病程錄8小時完成危重病人首程當(dāng)班完成搶救統(tǒng)計6小時內(nèi)補(bǔ)記依法執(zhí)業(yè)（執(zhí)業(yè)署名）出

12、院統(tǒng)計出院前完成并交患者或家眷，存檔部分請患者或家眷簽名歸檔病歷全方面檢驗，缺一不可！第42頁重缺防范重缺六： 主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診療未明、療效不佳病人進(jìn)行重點(diǎn)檢驗、分析討論及審簽防范辦法：時間截點(diǎn)：48小時簡明統(tǒng)計病史、診療過程、陽性體征、陽性試驗室檢驗結(jié)果列述診療、說明診療依據(jù)、提出診療辦法、判斷預(yù)后、提出防范辦法、注意事項理順診療，明確治療方案，病情評定很主要第43頁重缺防范重缺七： 科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房統(tǒng)計無對危重、疑難病例進(jìn)行病史補(bǔ)充、查體新發(fā)覺、病情分析、深入診療意見及審簽防范辦法：時間截點(diǎn)：72小時補(bǔ)充不足（病史、體征）

13、理順診療，說明理由按診療規(guī)范提出診療意見（按規(guī)范、指南、共識意見選擇診療意見和理由）提出注意事項與溝通意見病情評定與交待第44頁重缺防范重缺八： 確診困難或療效不確切病例無以科室為單位疑難病例討論統(tǒng)計；統(tǒng)計無明確深入診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者講話統(tǒng)計防范辦法：入院一周不能確診；三天不能停病危、一周不能停病重；入院后病情有改變、改病重（危）患者都要討論認(rèn)真做好病情評定工作很主要討論意見結(jié)合主治醫(yī)師查房意見科主任（副主任）醫(yī)師查房意見統(tǒng)計陳說不一樣意見第45頁重缺防范重缺九： 應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大病例無以科室為單位術(shù)前討論統(tǒng)計；統(tǒng)計無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)意外及

14、防范辦法、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者講話統(tǒng)計防范辦法：三級、四級手術(shù)外請教授手術(shù)多科手術(shù)高齡患者手術(shù)基礎(chǔ)疾病患者手術(shù)高風(fēng)險手術(shù)非計劃二次手術(shù)必須組織討論討論內(nèi)容按要求形式與內(nèi)容一樣主要第46頁重缺防范重缺十： 死亡病例無以科室為單位死亡討論統(tǒng)計；無死因分析和診療過程中經(jīng)驗教訓(xùn)統(tǒng)計，僅有床位醫(yī)師和主持者講話統(tǒng)計防范辦法：時間截點(diǎn)：一周參加人員：全科人員、多專業(yè)（跨科）、必要時由醫(yī)務(wù)處組織討論內(nèi)容：見死亡討論要求內(nèi)、外有別形式與內(nèi)容一樣主要第47頁重缺防范重缺十一： 主要診療不確切，依據(jù)不充分防范辦法：病歷書寫前先想一想第一診療、主訴、現(xiàn)病史、陽性體征、陽性檢驗結(jié)果一致，診療依據(jù)

15、是否充分？危及生命寫在最前面原發(fā)疾病寫在更前面其它向后排預(yù)防遺漏，分條塊寫，按系統(tǒng)寫第48頁重缺防范重缺十二： 缺手術(shù)病人手術(shù)統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計，或手術(shù)診療、手術(shù)部位描述錯誤防范辦法：時間截點(diǎn)：術(shù)后病程當(dāng)班完成、手術(shù)統(tǒng)計當(dāng)日完成手術(shù)統(tǒng)計必須是真實、客觀、詳盡多看書，多問手術(shù)者手術(shù)醫(yī)師審核，術(shù)者是第一責(zé)任人第49頁重缺防范重缺十三： 治療辦法不正確或不及時而貽誤搶救與治療防范辦法：治療辦法必須針對你所下診療一定要關(guān)注生命體征（呼吸、血氧、血壓、體溫、脈搏、心律）一定要符合診療規(guī)范指南、教授共識要求危重患者一定要想到ICU想到溝通與協(xié)調(diào)（轉(zhuǎn)上級醫(yī)院、?？茣\、全院會診）第50頁重缺防范重缺十四： 缺特

16、殊檢驗（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）署名重缺十五： 缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍知情同意書（術(shù)前已通知除外）或缺患者（被委托人）署名重缺十六： 非患者本人簽字同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人有效身份證實復(fù)印件防范辦法：提升法律意識做到知情同意醫(yī)師只行使提議權(quán)選擇權(quán)、決定權(quán)交給患者規(guī)范法律文書推行嚴(yán)厲性、嚴(yán)格性誰簽字，誰負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)第51頁重缺防范重缺十七： 植入體內(nèi)人工材料條形碼未粘貼在病歷中重缺十八： 缺手術(shù)安全核查統(tǒng)計防范辦法：術(shù)前討論時應(yīng)明確相關(guān)事宜（使用植 入材料、手術(shù)方式、知情同意等）術(shù)前要有高值耗材使用知情同意書術(shù)中要明確統(tǒng)計使用植入材料術(shù)后條形碼粘貼在手術(shù)統(tǒng)

17、計后必須與供給商做好溝通手術(shù)安全核查、術(shù)前標(biāo)識是必須缺了簽字就是沒推行第52頁病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理皇冠！第53頁協(xié)和對病歷書寫五個要求是傳承規(guī)范，重視個性化分析、觀察與處理，強(qiáng)化診療思緒和教學(xué)意識;是貼近臨床，細(xì)化類別要求，突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點(diǎn);是重視邏輯，關(guān)注病歷內(nèi)在邏輯性，要求整本病歷含有嚴(yán)謹(jǐn)診治思緒、合理處理流程、前后呼應(yīng)、含有可讀性;是提升效度，對檢驗單項和最終綜合評價增加檔次，利于選拔優(yōu)異病歷;是獎勵優(yōu)異，勉勵圖文并茂，對疑難病例或罕見病例文件復(fù)習(xí)或多科協(xié)作。第54頁協(xié)和病歷七大統(tǒng)計書寫要求入院統(tǒng)計：要求術(shù)語準(zhǔn)確，脈絡(luò)清楚、層次分明、邏輯性強(qiáng)，有判別診療信息，查體項目完整，專科情況

18、詳細(xì)準(zhǔn)確而重點(diǎn)突出。首次病程統(tǒng)計：病例特點(diǎn)應(yīng)關(guān)鍵點(diǎn)清楚、文字簡練，擬診討論需全方面分析入院主要診療、次要診療及主要并發(fā)癥和特殊情況，表達(dá)個人診療思緒，并依此針對性地制訂個性化診療計劃。 病程統(tǒng)計：應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確統(tǒng)計患者病情改變、主要輔助檢驗結(jié)果、診療思緒、選擇檢驗和治療方案依據(jù)等，必要時進(jìn)行相關(guān)文件復(fù)習(xí)、完整而客觀病程統(tǒng)計既是醫(yī)療文件主要組成也是臨床診療過程客觀表達(dá)，是病歷精華所在。 專業(yè)組查房統(tǒng)計：針對疑難重癥患者病例討論統(tǒng)計，對患者診療和治療含有主要臨床價值，同時也是臨床教學(xué)極其寶貴資源，要求內(nèi)容詳實、重點(diǎn)突出、有理有據(jù)。 手術(shù)統(tǒng)計：手術(shù)普通情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計。要求內(nèi)

19、容詳細(xì)、客觀準(zhǔn)確，能夠反應(yīng)手術(shù)全過程。繪圖和照片等形式能夠使手術(shù)統(tǒng)計愈加直觀和生動。 出院統(tǒng)計：要求病史敘述簡練而重點(diǎn)突出，并系統(tǒng)總結(jié)診療過程中檢驗和治療情況，個體化地制訂出院后隨訪計劃以及注意事項。 護(hù)理統(tǒng)計：護(hù)士對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計，應(yīng)含有鮮明專業(yè)特色，客觀全方面地反應(yīng)患者病情觀察、護(hù)理辦法和治療效果。第55頁現(xiàn)存病歷中通病病歷書寫醫(yī)生基礎(chǔ)知識不扎實，臨床思維不清楚，表示不清楚，術(shù)語不準(zhǔn)確。 病例特點(diǎn)照抄入院統(tǒng)計現(xiàn)病史、既往史和輔助檢驗，未歸納提煉，擬診討論過于簡單，或書寫大量與本病例無關(guān)分析內(nèi)容，診療計劃缺乏個性化。 病程統(tǒng)計似流水帳，內(nèi)容簡單、雷同;缺乏對癥狀、體

20、征觀察，缺乏對病情和主要輔助檢驗結(jié)果分析，缺乏對主要診治辦法依據(jù)和統(tǒng)計。 三級查房統(tǒng)計未表示三級查房水平，三級查房內(nèi)容簡單、雷同。 法律意識缺乏，病歷內(nèi)容前后矛盾，未簽署知情同意書，或知情同意書無患者署名等。 在抽查病歷中存在大量“空話、套話”現(xiàn)象，比如：病程統(tǒng)計似流水帳，很多病歷會出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”“病情無改變”“查體同前”“繼觀”這么套話;在擬診討論中出現(xiàn)“診療明確，勿需判別”字樣，沒有按照病歷書寫規(guī)范對相關(guān)疾病進(jìn)行判別診療。第56頁丙級病歷起源語文基礎(chǔ)差，未到達(dá)高級知識分子應(yīng)有水平。不注意查對基本信息，犯低級而致命錯誤，如性別有誤、左右弄反。不全方面，不嚴(yán)謹(jǐn)，不注意細(xì)節(jié)。沒有個性化分析，盲目拷貝，缺乏思索重點(diǎn)、特點(diǎn)不