吞咽評(píng)估醫(yī)學(xué)課件

1、 吞咽功能的評(píng)估及治療 吞咽功能的評(píng)估及治療定義吞咽（swallowing）是人類最復(fù)雜的行為之一。是食物經(jīng)咀嚼后形成的食團(tuán)，由口腔經(jīng)咽和食道入胃的整個(gè)過(guò)程。定義吞咽（swallowing）是人類最復(fù)雜的行為之一。是食定義吞咽障礙（dysphagia，deglutitiondlsorders，swallowingdisorders）是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。定義吞咽障礙（dysphagia，deglutitiond吞咽障礙分類 器質(zhì)性 功能性吞咽障礙分類 器質(zhì)性吞咽障礙應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)1.食物或飲品從

2、口腔輸送至胃部過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題；2.口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引 起營(yíng)養(yǎng)不良；3.食物誤入氣管，引起反復(fù)肺部感染，吸入性肺炎。吞咽障礙應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)1.食物或飲品從口腔輸送至胃部過(guò)程中出吞咽障礙臨床特征1.食物滯留口腔中，反復(fù)咀嚼才能咽下同一口食物或需多次小口吞咽。2.吞咽后食物殘留在舌面上或散在口腔縫隙。3.飲水嗆咳，吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽。4.流口水或痰多，痰中帶食物殘?jiān)?.咽部有異物感/食物殘留感；胸口有食物堵塞感/食物黏著于喉嚨內(nèi)的感 覺(jué)；吞咽時(shí)有燒灼痛、堵塞感；進(jìn)食后喉部有塊狀物的感覺(jué)等。吞咽障礙臨床特征1.食物滯留口腔中，反復(fù)咀嚼才能咽下同一口食吞咽障礙臨床特征6.吞

3、咽時(shí)食物倒流到鼻腔或口腔，難以下咽。7.原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎，且反復(fù)發(fā)生。8.進(jìn)食后聲音嘶啞混濁，發(fā)聲濕潤(rùn)低沉；進(jìn)食后突發(fā)呼吸 困難，氣喘，嚴(yán)重者發(fā)紺等。9.體重減輕，漸進(jìn)性消瘦。吞咽障礙臨床特征可能與下列疾病有關(guān)1.舌切除；2.喉及氣管切開(kāi)；3.腦卒中、腦外傷、多發(fā)性腦硬化；4.帕金森病、老年癡呆；5.重癥肌無(wú)力、咽喉肌萎縮、食管動(dòng)力性病變；6.鼻咽癌等口咽喉部的放射性治療后；7.喉返神經(jīng)損傷后，聲帶癱瘓；8.其他疾?。簞?chuàng)傷致口、咽、喉功能及吞咽功能控制失調(diào)，全身衰弱等。可能與下列疾病有關(guān)1.舌切除；吞咽障礙的評(píng)估間接評(píng)價(jià)方法： 1. 臨床檢查法； 2.口腔功能評(píng)價(jià)； 3.反復(fù)唾液吞咽

4、試驗(yàn)； 4.飲水試驗(yàn)； 5.攝食-吞咽過(guò)程的評(píng)價(jià)等。直接評(píng)價(jià)法（功能性檢查）： 1.放射學(xué)檢查； 2.內(nèi)鏡檢查； 3.測(cè)壓檢查； 4.咽部放射性核素掃描； 5.超聲檢查； 6.表面肌電圖檢查；7.脈沖血氧定量法等。吞咽障礙的評(píng)估間接評(píng)價(jià)方法：直接評(píng)價(jià)法（功能性檢查）：上述檢查的目的篩查吞咽障礙是否存在；提供吞咽障礙的病因和解剖生理變化的依據(jù)；確定有關(guān)誤咽的危險(xiǎn)因素；確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)的手段；為吞咽障礙的進(jìn)一步檢查和治療提供科學(xué)的依據(jù)。上述檢查的目的篩查吞咽障礙是否存在；臨床評(píng)價(jià)主訴病史查體臨床評(píng)價(jià)主訴吞咽障礙癥狀和病史詢問(wèn)要點(diǎn)：噎食（阻塞感）：什么時(shí)候噎住咳嗽：進(jìn)食中及進(jìn)食后是否多咳，是

5、否夜咳痰的性狀及量：食物殘?jiān)欠穸?，開(kāi)始進(jìn)食是否多痰咽部異物感/食物殘留感胸口食物堵塞感喉部酸液反流聲音：進(jìn)食前與進(jìn)食后有無(wú)變化吞咽障礙癥狀和病史詢問(wèn)要點(diǎn)：噎食（阻塞感）：什么時(shí)候噎住吞咽障礙癥狀和病史詢問(wèn)要點(diǎn)：食欲是否下降進(jìn)食內(nèi)容變化：是否選擇容易吞咽的食物進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總是塞滿食物難于吞下進(jìn)食方式變化：仰頭進(jìn)食、和著湯進(jìn)食、食物從口中漏出進(jìn)食容易疲勞體重減輕、脫水：其他原因不明時(shí)尤其注意反復(fù)發(fā)熱、吸入性肺炎口腔內(nèi)污物不會(huì)自主清理吞咽障礙癥狀和病史詢問(wèn)要點(diǎn)：食欲是否下降反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)方法： 患者取坐位，檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和動(dòng)度，高齡患者30

6、秒內(nèi)完成3次即可。是一種評(píng)定吞咽反射能否誘導(dǎo)吞咽功能的方法。才藤榮一 1996年反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)方法： 是一種評(píng)定吞咽反射能否誘導(dǎo)飲水試驗(yàn)方法： 先讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等，進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.5秒鐘內(nèi)將水一次喝完，無(wú)嗆咳屬于正常；2.飲水時(shí)間超過(guò)5秒鐘，或分2次喝完，均無(wú)嗆咳者屬于可疑；3.分12次喝完，或難以全部喝完，均出現(xiàn)嗆咳者屬于異常。田俊夫 1982年飲水試驗(yàn)方法：1.5秒鐘內(nèi)將水一次喝完，無(wú)嗆咳屬于正常；田俊與吞咽有關(guān)的口面功能評(píng)價(jià)1.口腔直接觀察法： 唇及粘膜； 兩頰粘膜； 唇溝及頰溝； 硬腭、軟腭、懸雍垂、腭咽弓、舌咽弓、舌、牙齒、

7、口腔分泌物。與吞咽有關(guān)的口面功能評(píng)價(jià)1.口腔直接觀察法：與吞咽有關(guān)的口面功能評(píng)價(jià)2.口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查： 唇、頰部的運(yùn)動(dòng)：靜止時(shí)唇的狀態(tài)及有無(wú)流涎，做鼓腮、交替發(fā)u I。 頜的運(yùn)動(dòng)：靜止時(shí)頜的位置，言語(yǔ)和咀嚼時(shí)頜的位置，是否能抗阻力。 舌的運(yùn)動(dòng)：靜止時(shí)的位置，舌向個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)及各種運(yùn)動(dòng)時(shí)的抗阻運(yùn)動(dòng)，舌的敏感度。 軟腭運(yùn)動(dòng)：發(fā)a音觀察其抬升、言語(yǔ)時(shí)鼻腔是否漏氣，嘔吐反射。 喉的運(yùn)動(dòng)：發(fā)言時(shí)間、音高、音量、言語(yǔ)的協(xié)調(diào)、空吞時(shí)喉的上抬。 與吞咽有關(guān)的口面功能評(píng)價(jià)2.口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查：進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)精神意識(shí)狀態(tài)呼吸狀況口腔控制食物情況吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)及進(jìn)食前后聲音的變化咳

8、嗽情況進(jìn)食的姿勢(shì)選擇食物的形狀態(tài)及質(zhì)地的選擇分泌物情況進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)精神意識(shí)狀態(tài)呼吸狀況口腔控制食物情況吞咽動(dòng)作協(xié)進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)精神意識(shí)狀態(tài)： 完好的進(jìn)食過(guò)程： 身體耐力 意識(shí)控制進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)精神意識(shí)狀態(tài)：進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)呼吸狀況： 觀察呼吸節(jié)律 用口呼吸 鼻呼吸 咀嚼時(shí)呼吸情況 吞咽是呼吸情況正常吞咽時(shí)要暫停呼吸一瞬間0.3-0.5秒，咀嚼時(shí)用鼻呼吸進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)呼吸狀況：進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)口腔控制食物情況： 張口 唇的閉合力 口腔的感知辨別力 舌的運(yùn)動(dòng) 軟腭的運(yùn)動(dòng) 牙齒 進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)口腔控制食物情況：進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)及進(jìn)食前后聲音的變化 吞咽動(dòng)作幅度 吞咽前后聲音的變化進(jìn)食功能的評(píng)

9、價(jià)吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)及進(jìn)食前后聲音的變化進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)咳嗽情況 吞咽前咳嗽： 保持不良。 吞咽后咳嗽： 發(fā)生吸入。 進(jìn)食后咳嗽： 沉默性吸入。進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)咳嗽情況進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)進(jìn)食姿勢(shì)的選擇 自然的坐位姿勢(shì) 臥位 （頭部確保維持在30以上） 加以頭部的運(yùn)動(dòng)進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)進(jìn)食姿勢(shì)的選擇進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)食物的性狀及質(zhì)地的選擇 柔軟 均勻 黏度 易變形 不易黏在黏膜上進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)食物的性狀及質(zhì)地的選擇進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)分泌物情況 痰液量 痰液中是否有食物 及時(shí)清理痰液進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)分泌物情況進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)進(jìn)食功

10、能的評(píng)價(jià)進(jìn)食功能的評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)影像學(xué) VFSS VESS 超聲檢查 放射性核素掃描檢查 非影像學(xué) 測(cè)壓檢查 表面肌電圖檢查 脈沖血氧定量法 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS） 設(shè)備： X線機(jī)（800mA） x線錄像 數(shù)碼錄像機(jī) 材料：造影液（20%、76%泛影葡胺） 米粉 配置食物性狀：1.稀液體。2.稀糊狀。3.濃稠糊狀。實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS） 檢查價(jià)值： 檢查：“理想方法” 診斷：“黃金標(biāo)準(zhǔn)” 放射科醫(yī)師主管醫(yī)師側(cè)位正位四期吞咽情況解剖結(jié)構(gòu)食團(tuán)運(yùn)輸評(píng)估咽部動(dòng)態(tài)細(xì)節(jié)障礙的機(jī)制障礙的原因治療措施觀察療效實(shí)驗(yàn)

11、室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）放射科醫(yī)師側(cè)位四期實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS） 吞咽障礙主要表現(xiàn)： 過(guò)度延遲/不能啟動(dòng) 誤咽 反流 殘留 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS） 吞咽障礙不知之處： 不能區(qū)分疾病性質(zhì) 咽喉處唾液殘留 咽肌收縮力 食團(tuán)內(nèi)壓 咽部感覺(jué)功能 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS） 檢查程序 準(zhǔn)備工作：清潔口腔、排痰、適當(dāng)口腔起始運(yùn)動(dòng)；造影食物；體位。 進(jìn)食食物顯影：1ml起，先液體，后糊狀和固體。 補(bǔ)償方法（體位、食物形態(tài)、清除殘留姿勢(shì)）。 造影前注意事項(xiàng)：

12、 拔掉鼻飼管，直立位進(jìn)行，正位、側(cè)位觀察。實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS） 觀察信息： 正位像：會(huì)厭、梨狀竇殘留；咽壁、聲帶功能對(duì)稱性。 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS） 觀察信息： 側(cè)位像：口腔期（咀嚼、攪拌、運(yùn)送、通過(guò)時(shí)間）、咽期 （上抬幅度、關(guān)閉情況、時(shí)序性、協(xié)調(diào)性、 肌肉收縮力、會(huì)厭放置、環(huán)咽肌開(kāi)放情況、通過(guò)時(shí)間） 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽障礙VFSS表現(xiàn)： 1.滯留（pooling） 2. 殘留（residuals） 3. 溢出 （spillage）

13、 /滲透 4. 誤吸（aspiration） 5. 時(shí)序及協(xié)調(diào)性 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽障礙VFSS表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)環(huán)咽肌功能障礙（CPD）VFSS表現(xiàn)： 1.松弛/開(kāi)放缺乏（完全失遲緩） 2.松弛/開(kāi)放時(shí)間不當(dāng) 3.松弛/開(kāi)放不完全 （部分失遲緩） 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)環(huán)咽肌功能障礙（CPD）VFSS表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)內(nèi)鏡檢查：電視內(nèi)鏡吞咽功能檢查（VESS） 舌根 會(huì)厭 杓狀軟骨 聲帶 咽 喉 甲藍(lán)染色（吞咽啟動(dòng)速度、殘留、吸入）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)內(nèi)鏡檢查：電視內(nèi)鏡吞咽功能檢查（VESS）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)內(nèi)鏡檢查：電視內(nèi)鏡吞咽功能檢查（VESS） 高效、可靠的吞咽障礙處理決策 （ 攝食性狀、經(jīng)口攝食時(shí)間

14、、食物性狀） 床邊、ICU 無(wú)輻射 局部觀察 缺乏吞咽全過(guò)程、解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的關(guān)系 環(huán)咽肌和食道方面信息不多 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)內(nèi)鏡檢查：電視內(nèi)鏡吞咽功能檢查（VESS）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下咽喉感覺(jué)功能測(cè)定（FEESST） 送氣通道的電視內(nèi)鏡 距聲帶表面5mm處 2-10mmHg氣體脈沖 聲襞內(nèi)收為感覺(jué)閾值 4 4-6 6 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下咽喉感覺(jué)功能測(cè)定（FEESST）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽電視內(nèi)鏡檢查（VESS） 圖像編檔和通信系統(tǒng)的應(yīng)用 VFSS和VESS圖像資料以數(shù)字信號(hào)儲(chǔ)存 療效對(duì)比 網(wǎng)絡(luò)會(huì)診 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽電視內(nèi)鏡檢查（VESS）實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)測(cè)壓檢查 定量分析咽部及食管力量 環(huán)周壓力感應(yīng)器 固態(tài)測(cè)壓導(dǎo)管

15、 咽收縮峰值壓及時(shí)間 UES靜息壓、松弛率、松弛時(shí)間 判斷異常的括約肌開(kāi)放、括約肌阻力和咽推動(dòng)力 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)測(cè)壓檢查實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)超聲檢查 口腔期、咽期吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)、動(dòng)力 舌運(yùn)動(dòng)及舌骨和喉的提升 食團(tuán)轉(zhuǎn)運(yùn) 咽腔食物殘留 無(wú)創(chuàng) 床邊 提供生物反饋治療 對(duì)舌異常運(yùn)動(dòng) 咽喉中氣體影響實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)超聲檢查實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)表面肌電圖檢查 電極貼于吞咽活動(dòng)肌群表面 吞咽時(shí)肌群活動(dòng)生物信號(hào) 口咽部肌肉收縮、放松時(shí)生物電活動(dòng) 神經(jīng)源性 肌源性 咀嚼肌、吞咽肌功能 肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)表面肌電圖檢查實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)脈沖血氧定量法 1/3存在誤吸，其中40%無(wú)癥狀 Collins 應(yīng)用脈沖血氧定量法，檢查5

16、4名吞咽障礙患者 81.5%患者與VFSS對(duì)比符合吸入與無(wú)吸入情況 吸入患者脈沖血氧定量基線水平較低。 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)脈沖血氧定量法實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽障礙評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用原則 VFSS診斷吞咽障礙、確定口咽功能紊亂機(jī)制“金標(biāo)準(zhǔn)” VESS與VFSS成互補(bǔ)關(guān)系 測(cè)壓檢查彌補(bǔ)影像學(xué)不能提供功能性數(shù)據(jù) 放射線核素掃描檢查對(duì)吞咽有效性、吸入定量分析 超聲檢查對(duì)舌運(yùn)動(dòng)異常有明顯優(yōu)越性 SEMG直接評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能 脈沖血氧定量法進(jìn)食中監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生吸入 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽障礙評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用原則實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià) 吞咽障礙評(píng)價(jià)流程 詢問(wèn)病史、臨床評(píng)估是否有吞咽障礙否觀察是飲水試驗(yàn)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)否基本排除是基本評(píng)估VFS

17、SVESS特殊評(píng)估測(cè)壓放射性超聲SEMG監(jiān)測(cè)手段脈沖血氧定量法實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià) 吞咽障礙評(píng)吞咽障礙治療1.代償方法2.基礎(chǔ)訓(xùn)練3.吞咽手法輔助4.攝食直接訓(xùn)練5.球囊擴(kuò)張術(shù)6.咽部肌肉電刺激7.針灸治療8.中西藥物治療9.手術(shù)治療吞咽障礙治療1.代償方法吞咽障礙治療電刺激 神經(jīng)肌肉低頻電刺激 VitalStim 雙向方波 波寬700ms 輸出強(qiáng)度0-15mA 變頻固定 體表電極 頸、面部放置 神經(jīng)性吞咽障礙 頭、頸、肺癌術(shù)后，面、頸部肌肉障礙吞咽障礙治療電刺激吞咽障礙治療VitalStim電極放置程序： 皮膚清潔、干燥、修剪毛發(fā) 乙醇拭子清潔皮膚 頭部中立位 可用膠帶繃帶加強(qiáng)電極與皮膚接觸吞咽障礙治

18、療VitalStim電極放置程序：吞咽障礙治療VitalStim電極放置方法1：98% 嚴(yán)重吞咽障礙時(shí) 可影響多數(shù)肌肉群 吞咽障礙治療VitalStim電極放置方法1：98% 嚴(yán)重吞咽障礙治療VitalStim電極放置2：原發(fā)性會(huì)厭滯留 喉部移動(dòng)功能障礙 吞咽障礙治療VitalStim電極放置2：原發(fā)性會(huì)厭滯留 吞咽障礙治療VitalStim電極放置3：大多數(shù)咽肌及喉部運(yùn)動(dòng)缺陷 吞咽障礙治療VitalStim電極放置3：大多數(shù)咽肌及喉部運(yùn)吞咽障礙治療VitalStim電極放置4：口腔期吞咽困難 吞咽障礙治療VitalStim電極放置4：口腔期吞咽困難吞咽障礙治療VitalStim注意事項(xiàng)與禁忌癥： 嚴(yán)重癡呆，持續(xù)說(shuō)話患者 使用鼻飼管，而嚴(yán)重反流的患者 藥物中毒所致