老年人多重用藥安全管理

1、第1頁(yè)老年人多重用藥安全管理教授共識(shí)解讀4M編號(hào)： SACN.GLA.19.03.1529，本材料使用期至 年 09 月該信息僅作醫(yī)學(xué)和科研參考，賽諾菲不提議以任何與所同意處方信息不符方式使用本品。本材料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士使用。第2頁(yè)老年人多重用藥安全管理教授共識(shí)解讀4M編號(hào)： SACN.GLA.19.03.1529，本材料使用期至 年 09 月該信息僅作醫(yī)學(xué)和科研參考，賽諾菲不提議以任何與所同意處方信息不符方式使用本品。本材料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士使用。廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院內(nèi)分泌科 冉建民第3頁(yè)二十一世紀(jì)，中國(guó)老年人“用藥安全“是個(gè)大問(wèn)題占全球老年人口1/5二十一世紀(jì)20至40年代年均增加率為

2、4%42%同時(shí)患有兩種及以上疾病多病共存老年人多重用藥情況不可防止且非常普遍！3B研究30.0%中國(guó)糖尿病患者伴發(fā)高血壓12.2%伴發(fā)血脂異常29.8%為“三高”患者 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第4頁(yè)多藥聯(lián)合治療增加藥品相互作用風(fēng)險(xiǎn)，且后果嚴(yán)重調(diào)查顯示，ADI占全部藥品不良事件30以上老年患者肝、腎功效減退以及體脂改變顯著改變藥品分布、代謝和排泄，增加發(fā)生藥品相互作用風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成嚴(yán)重臨床后果甚至殘疾和死亡ADI通常是能夠防止或者控制，忽略明確ADI造成藥源性損害是一個(gè)醫(yī)療差錯(cuò)不良藥品-藥品相互作用（ADI）：因

3、為藥品適用造成藥品療效及/或毒副作用發(fā)生改變。本質(zhì)上是因?yàn)樗幤反x抑制（使藥品相對(duì)過(guò)量，致毒副作用或療效顯著增加）或藥品代謝誘導(dǎo)（使劑量相對(duì)不足，致療效顯著降低）造成Lu Y, et al. PLoS One ,12(4):e0173548第5頁(yè)保障老年人多重用藥安全為重中之重鑒于先前經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為深入提升老年人多重用藥安全水平，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)教授經(jīng)過(guò)屢次研討，制訂老年人多重用藥安全管理教授共識(shí)供臨床參考，確保用藥安全，以求防止或降低多藥聯(lián)合治療時(shí)藥品相互作用帶來(lái)?yè)p害中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. /news_163

4、78.html第6頁(yè)1234老年人多重用藥現(xiàn)實(shí)狀況老年人多重用藥藥品相互作用原因老年患者慣用藥品相互作用潛在危害及處置老年人多重用藥風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)第7頁(yè)老年人常多病共存，往往需要聯(lián)合各種藥品治療65%5 種以上10.8%10 種以上美國(guó)歐洲韓國(guó)服用6種及以上藥品老年人占86.4%51.0%65歲以上老年人用藥超出6種老年人平均用藥10種，65歲以上女性患者中有28%人群用藥超出5種，12%超出10種50%3 種25%46 種平均9.1種，多者達(dá)36種香港全國(guó)中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. Fialov D, et al.

5、 JAMA ,293(11):1348-1358第8頁(yè)藥品相互作用風(fēng)險(xiǎn)隨合并用藥數(shù)量增加而升高Johnell K, et al. Drug Saf. ,30(10):911-8對(duì)10-11月瑞典處方藥品登記中630,743例年紀(jì)75歲患者數(shù)據(jù)分析，評(píng)價(jià)用藥數(shù)量與潛在ADI發(fā)生率之間關(guān)系適用5種藥品可使 ADI風(fēng)險(xiǎn)增加50%，適用8種藥品增加100%2-4種5-7種8-10種11-13種14-16種17-19種20種ref3.767.7812.9520.6432.1255.75潛在嚴(yán)重藥品間相互作用相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（OR值）第9頁(yè)我國(guó)老年人潛在ADI風(fēng)險(xiǎn)高1. 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分

6、會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 2. Hines LE, et al. Am J Geriatr Pharmacother ,9(6):364-377ADI 發(fā)生率（%）我國(guó)40%臥床老年人處于潛在ADI 危險(xiǎn)之中，其中27%老年人處于嚴(yán)重危險(xiǎn)狀態(tài)1對(duì)17項(xiàng)觀察性隊(duì)列和病例對(duì)照研究綜合分析表明2：ADI是老年人醫(yī)院就診和住院治療主要原因躲避ADI風(fēng)險(xiǎn)對(duì)老年人群至關(guān)主要第10頁(yè)1234老年人多重用藥現(xiàn)實(shí)狀況老年人多重用藥藥品相互作用原因老年患者慣用藥品相互作用潛在危害及處置老年人多重用藥風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)第11頁(yè)藥品相互作用原因中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病

7、分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 多藥適用影響藥動(dòng)學(xué)過(guò)程多藥適用影響藥效學(xué)老年人生理功效減退，造成藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)改變第12頁(yè)老年人生理功效減退，造成藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)改變中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 身體機(jī)能減退、藥品代謝減慢藥品靶組織結(jié)構(gòu)、功效改變對(duì)藥品敏感性、耐受性改變 脂肪和水百分比顯著增加、藥品去除減慢第13頁(yè)多藥適用影響藥效學(xué)藥效學(xué)相互作用能夠發(fā)生在受體激動(dòng)劑和拮抗劑競(jìng)爭(zhēng)受體結(jié)合神經(jīng)遞質(zhì)釋放、滅活和再攝取（如5-羥色胺綜合征）不良反應(yīng)相加（如QT間期延長(zhǎng)、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水

8、腫等）老年人對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥品敏感性增加，對(duì)華法林和肝素反應(yīng)更敏感，而對(duì)-受體阻滯劑反應(yīng)降低中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 藥品適用在藥效學(xué)方面存在療效相加、協(xié)同或拮抗作用，或者存在不良反應(yīng)相加作用第14頁(yè)多藥適用影響藥動(dòng)學(xué)過(guò)程藥品在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄各步驟都有可能發(fā)生藥動(dòng)學(xué)相互作用，最終影響血藥濃度，改變其藥理作用和毒性強(qiáng)度藥品代謝酶參加藥動(dòng)學(xué)相互作用機(jī)體原因藥品轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相代謝酶：細(xì)胞色素P450（CYP450）酶相代謝酶：二磷酸尿苷葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）、谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）和甲基轉(zhuǎn)移酶等藥品代謝

9、酶基因多態(tài)性會(huì)造成藥品代謝速度不一樣，從而影響療效和不良反應(yīng)P- 糖蛋白（P-gp）有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（OCT）有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1（OATP1B1）抑制或誘導(dǎo)這些轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白會(huì)改變藥品在體內(nèi)分布和排泄，造成藥品相互作用中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第15頁(yè)ADI主要與CYP450酶和P-gp作用路徑相關(guān)1. Preissner SC, et al. PLoS One ,8(12):e82562；2.朱大嶺, 等.細(xì)胞色素 P450酶系在藥品代謝中作用. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) ,23(7):440-443；3. Danton AC

10、, et al. Eur J Clin Pharmacol ,69(4):885-888；4. Hisaka A, et al. Drug Metab Pharmacokinet ,25(1):48-61；5. 戴立波, 等. P-gp調(diào)整對(duì)藥品代謝動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)影響. 中南藥學(xué) ,9(8) :612-615；6. 蘇成業(yè). P- 糖蛋白在藥品代謝動(dòng)力學(xué)中作用及其臨床意義. 藥學(xué)學(xué)報(bào) ,40(8):673-679P-gp是ATP依賴性外排型轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白5CYP450酶是藥品體內(nèi)代謝關(guān)鍵酶1腸道與肝臟首過(guò)效應(yīng)以及ADI位點(diǎn)4肝臟腸道代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物藥品誘導(dǎo)（抑制）某一細(xì)胞色素P450亞型后，造成由該

11、亞型催化藥品代謝增強(qiáng)（減弱），使該藥品血藥濃度減?。ㄔ黾樱?約80%氧化藥品代謝和50%慣用藥品消除與CYP450相關(guān)3經(jīng)過(guò)對(duì)P-gp誘導(dǎo)（抑制）藥品相互作用常造成被誘導(dǎo)藥品去除率增加（降低）及（或）生物利用度降低（增加），血藥濃度降低（升高），從而使治療效果減弱（增強(qiáng)）6CYPCYPP-gpADIADIADIADI第16頁(yè)其它代謝路徑1.韓永龍, 等. 中藥對(duì)相藥品代謝酶GST和UGT影響. 中國(guó)藥房. ,21(3):274-275 ；2.李曉楠, 等. 有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體研究進(jìn)展. 中國(guó)臨床病理學(xué)與治療學(xué). ,18(8):954-960；3.溫愛(ài)萍, 等. 有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽 1B1研究進(jìn)展

12、. 中國(guó)藥學(xué)雜志. ,43(23):1765-1769相代謝酶參加糖苷結(jié)合、硫酸化、甲基化、乙?；被峤Y(jié)合、谷胱甘肽結(jié)合、脂肪酸結(jié)合、縮合反應(yīng)等結(jié)合反應(yīng)，使產(chǎn)生代謝產(chǎn)物含有更大水溶性，加速藥品或化學(xué)毒物本身及代謝產(chǎn)物以結(jié)合物形式排出體外1OCT參加許多主要內(nèi)源性物質(zhì)和藥品體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，介導(dǎo)內(nèi)源性物質(zhì)和藥品攝取，從而可產(chǎn)生潛在相互作用。這種相互作用可造成藥品藥效減弱或毒性增加，或可作為降低藥品毒副反應(yīng)輔助伎倆2OATP1B1特異性存在于人肝細(xì)胞膜上有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體，負(fù)責(zé)各種內(nèi)源性物質(zhì)及藥品轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)藥品及其代謝產(chǎn)物肝轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程含有主要作用。OATP1B1轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低（增強(qiáng)）可造成肝臟對(duì)藥品攝取能

13、力減弱（增強(qiáng)），從而升高（降低）血藥濃度3第17頁(yè)常見(jiàn)酶抑制劑/誘導(dǎo)劑及P-gp抑制劑藥品名稱徐月萍. 中國(guó)藥品與臨床.細(xì)胞色素P450酶系與藥品代謝相互作用 ,4(2):141-143類別藥品名稱CYP3A4/5強(qiáng)抑制劑伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、替利霉素、阿扎那韋、茚地那韋、奈非那韋、利托那韋、沙奎那韋、胺碘酮CYP3A4/5中抑制劑地爾硫卓、紅霉素、氟康唑、維拉帕米、葡萄柚汁CYP2C9抑制劑氟康唑、胺碘酮CYP2C19抑制劑奧美拉唑、氟伏沙明、氟西汀CYP2C8抑制劑吉非羅齊、氯吡格雷CYP2D6抑制劑胺碘酮、帕羅西汀、西咪替汀、氟西汀CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑利福平、卡馬西平、苯巴比妥、

14、苯妥英、地塞米松CYP2C8誘導(dǎo)劑 利福平CYP2C9誘導(dǎo)劑卡馬西平、利福平、巴比妥類CYP2C19誘導(dǎo)劑利福平、苯妥英P-gp抑制劑維拉帕米、環(huán)孢素、克拉霉素酶誘導(dǎo)劑：酶誘導(dǎo)可增加生物轉(zhuǎn)化率，從而降低藥品濃度，通常表現(xiàn)為藥品作用降低；若代謝形成活性藥品則可增加藥品作用或毒性酶抑制劑：酶抑制可增加藥品濃度，延長(zhǎng)藥理作用時(shí)間，引發(fā)藥品毒性反應(yīng)增加第18頁(yè)應(yīng)關(guān)注老年人多藥聯(lián)合治療時(shí)藥品相互作用帶來(lái)嚴(yán)重不良反應(yīng)，包含：消化道或顱內(nèi)出血、低血糖昏迷、高血壓危象、嚴(yán)重低血壓、心律失常、呼吸肌麻痹、骨骼肌溶解、嚴(yán)重肝損害等 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共

15、識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 制訂合理用藥方案降低老年人因?yàn)槎嘀赜盟幵斐刹涣挤磻?yīng)發(fā)生就顯得尤為主要 第19頁(yè)1234老年人多重用藥現(xiàn)實(shí)狀況老年人多重用藥藥品相互作用原因老年患者慣用藥品相互作用潛在危害及處置老年人多重用藥風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)第20頁(yè)老年人聯(lián)合各種藥品治療，降糖藥品造成嚴(yán)重ADI事件發(fā)生率高Rosas-Carrasco O, et al. Rev Invest Clin ,63(6):564-573在505例老年住院患者中發(fā)覺(jué)，62.77最少出現(xiàn)一個(gè)ADI；14.92嚴(yán)重ADI則是因?yàn)槁?lián)合使用氟喹諾酮類藥品和降糖藥造成嚴(yán)重ADI發(fā)生率（%）第21頁(yè)二甲雙胍在體內(nèi)無(wú)需肝臟CYP450酶代謝，但

16、西咪替丁和含碘對(duì)比劑可減慢其代謝1+ 西咪替丁 血藥濃度升高西咪替丁與二甲雙胍競(jìng)爭(zhēng)OCT或多藥及毒物外排轉(zhuǎn)運(yùn)體（MATE），減慢二甲雙胍排泄2+ 含碘對(duì)比劑 急性腎損傷 依據(jù)腎功效情況慎重適用含碘對(duì)比劑已經(jīng)被證實(shí)可造成嚴(yán)重腎毒性，尤其是老年患者或腎功效不全患者，可減慢二甲雙胍代謝，可能誘發(fā)乳酸酸中毒接收含碘對(duì)比劑檢驗(yàn)時(shí)：eGFR60 mlmin-1（1.73m2）-1，當(dāng)日暫時(shí)停用二甲雙胍；eGFR介于4560 mlmin-1（1.73m2）-1者，檢驗(yàn)48h前停用二甲雙胍；已接收檢驗(yàn)者，造影完成最少48h后檢測(cè)腎功效情況，若無(wú)惡化可恢復(fù)二甲雙胍服用eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研

17、究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第22頁(yè)-糖苷酶抑制劑中阿卡波糖藥品相互作用較常見(jiàn)伏格列波糖：在胃腸道內(nèi)幾乎不吸收入血，不經(jīng)肝腎代謝，主要以原型經(jīng)腸道排泄 無(wú)藥動(dòng)學(xué)相關(guān)藥品相互作用阿卡波糖：原型藥品在腸道內(nèi)極少被吸收，其在腸道內(nèi)代謝產(chǎn)物35%吸收入血可與地高辛、華法林、考來(lái)烯胺發(fā)生藥品相互作用中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. + 地高辛 降低療效（阿卡波糖引發(fā)腸道癥狀影響地高辛吸收） 慎重適用+ 華法林 出血風(fēng)險(xiǎn) 及時(shí)調(diào)整劑量+ 考來(lái)烯胺 降低療效（考來(lái)烯胺能吸附

18、阿卡波糖，影響療效） 防止適用第23頁(yè)磺脲類在體內(nèi)主要經(jīng)CYP2C9代謝 低血糖風(fēng)險(xiǎn)如氟康唑、胺碘酮，聯(lián)適用藥可能減慢其代謝，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)+ CYP2C9抑制劑 格列本脲 + 克拉霉素 磺脲類 血糖升高如卡馬西平、利福平、苯巴比妥，聯(lián)適用藥可能加緊磺脲類藥品代謝，造成血糖升高+ CYP2C9誘導(dǎo)劑 低血糖 慎重適用克拉霉素抑制腸道P-gp而提升格列本脲AUC中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第24頁(yè)格列奈類大多數(shù)經(jīng)CYP450酶代謝格列奈類那格列奈經(jīng)CYP2C9、CYP3A4酶代謝經(jīng)UGT代謝，極少許經(jīng)CYP2C9酶代

19、謝米格列奈瑞格列奈經(jīng)CYP2C8、CYP3A4酶代謝氯吡格雷 低血糖 慎重適用氯吡格雷?；?葡萄糖醛酸代謝物是CYP2C8時(shí)間依賴性強(qiáng)抑制劑，能顯著增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)吉非羅齊 低血糖 防止適用吉非羅齊及其代謝產(chǎn)物顯著抑制瑞格列奈經(jīng)CYP2C8代謝，造成瑞格列奈血藥濃度升高，t1/2延長(zhǎng)，增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第25頁(yè)阿格列汀不存在臨床意義藥品相互作用，在老年人中聯(lián)適用藥更安全中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 阿格列汀在人體

20、內(nèi)基本不經(jīng)CYP450酶代謝，不存在藥品代謝酶相關(guān)相互作用阿格列汀不是P-gp底物，與地高辛（ P-gp底物）、環(huán)孢素（ P-gp抑制劑）適用不存在臨床意義相互作用第26頁(yè)其它DPP-4抑制劑藥品相互作用也相對(duì)少見(jiàn)如酮康唑、阿扎那韋、克拉霉素、茚地那韋、伊曲康唑、奈非那韋、利托那韋、沙奎那韋和泰利霉素，聯(lián)適用藥造成沙格列汀血藥濃度顯著升高，適用時(shí)沙格列汀日劑量不超出2.5mg臨床意義相互作用較少見(jiàn)與地高辛需慎重適用。若不能停用西格列汀，則需監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度+ CYP3A4/5強(qiáng)抑制劑 沙格列汀如卡馬西平，適用時(shí)加緊沙格列汀代謝，顯著降低其降糖活性+ CYP3A4/5誘導(dǎo)劑如利福平，適用時(shí)會(huì)降

21、低其療效+ P-gp誘導(dǎo)劑 維格列汀與血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）適用時(shí)，可增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)維格列汀 + ACEI 西格列汀利格列汀維格列汀+ 地高辛 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第27頁(yè)噻唑烷二酮類主要經(jīng)CYP2C8代謝，SGLT-2抑制劑主要經(jīng)相代謝酶代謝+ CYP2C8抑制劑 血藥濃度升高 慎重適用如吉非羅齊、氯吡格雷等，適用顯著減慢這類藥品代謝，升高其血藥濃度+ CYP2C8強(qiáng)誘導(dǎo)劑 降低療效如利福平，適用加緊藥品代謝，降低療效中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥

22、安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 噻唑烷二酮類恩格列凈 藥品相互作用少見(jiàn)在體內(nèi)經(jīng)UGT2B7、UGT1A3、UGT1A8、UGT1A9代謝為無(wú)活性葡糖苷酸，不抑制、誘導(dǎo)CYP450酶，不抑制UGT1A1卡格列凈 + 地高辛 能夠適用僅有7%經(jīng)CYP3A4代謝，不誘導(dǎo)、抑制CYP450酶卡格列凈 + 利福平 低血糖 慎重適用利福平經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)UGT而加緊卡格列凈代謝達(dá)格列凈 主要經(jīng)UGT1A9代謝為無(wú)活性達(dá)格列凈3-O-葡糖苷酸，僅有極少許經(jīng)CYP450酶代謝SGLT-2抑制劑第28頁(yè)老年人常聯(lián)合各種藥品治療，聯(lián)合心血管慣用藥品中度ADI事件發(fā)生率較高，需重視Rosas-Carrasco O,

23、 et al. Rev Invest Clin ,63(6):564-573在505例老年住院患者中發(fā)覺(jué)，62.77最少出現(xiàn)一個(gè)ADI；15.29中度ADI是因?yàn)槁?lián)合使用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑所致中度ADI發(fā)生率（%）第29頁(yè)CCB體內(nèi)主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 藥品名稱聯(lián)合藥品臨床后果相互作用機(jī)制臨床提議非洛地平伊曲康唑低血壓抑制肝腸對(duì)非洛地平代謝防止適用紅霉素CYP3A4抑制劑葡萄柚汁卡馬西平降低療效CYP450誘導(dǎo)劑硝苯地平利福平CYP3A4誘導(dǎo)劑葡萄柚汁低血壓CYP3A4抑

24、制劑、P-gp抑制劑氨氯地平辛伐他汀調(diào)整劑量CYP3A4抑制劑20mg/天+ CYP3A4強(qiáng)抑制劑 顯著減慢CCB藥品代謝 嚴(yán)重低血壓+ CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑 顯著加緊CCB藥品代謝 血壓升高 CCB：鈣離子拮抗劑第30頁(yè)ACEI和ARB體內(nèi)極少經(jīng)過(guò)CYP450酶代謝，藥動(dòng)學(xué)相互作用較少見(jiàn)保鉀利尿藥腦啡肽酶抑制劑（沙庫(kù)巴曲）阿利吉侖（糖尿病患者）非甾體類抗炎藥（NSAID）高鉀血癥血管神經(jīng)性水腫低血壓、高血鉀、腎功效惡化腎損傷雙重阻斷RASS系統(tǒng)（防止適用）造成水鈉潴留，減弱降壓效果（防止適用）+ ACEI/ARB+ ACEI/ARB+ ACEI+ ACEI中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代

25、謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. ARB：血管擔(dān)心素受體拮抗劑第31頁(yè)-受體阻滯劑體內(nèi)代謝視脂溶性/水溶性而定水溶性-受體阻滯劑尤其是當(dāng)前強(qiáng)調(diào)“雙心治療”而適用抗抑郁癥藥品時(shí)需注意注：聯(lián)合其它負(fù)性肌力或負(fù)性頻率藥品（如維拉帕米），可增強(qiáng)-受體阻滯劑房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)脂溶性-受體阻滯劑水脂雙溶性-受體阻滯劑（比索洛爾）無(wú)需CYP450酶代謝，普通不存在代謝性相互作用體內(nèi)經(jīng)CYP3A4代謝，與CYP3A4強(qiáng)抑制劑可能存在相互作用主要經(jīng)CYP2D6代謝美托洛爾+氟西汀 升高血藥濃度 慎重適用、減低用量美托洛爾+普羅帕酮 防止適用美托洛爾+維拉帕米 心動(dòng)過(guò)緩、低血壓

26、 防止適用中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第32頁(yè)HMG-CoA還原酶抑制劑在體內(nèi)主要經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝，均是OATP1B1底物+ CYP3A4強(qiáng)抑制劑 減慢代謝 橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)+ OATP1B1抑制劑 橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn) 防止適用+ 中等強(qiáng)度CYP3A4抑制劑時(shí)，辛伐他汀劑量+ 胺碘酮或氨氯地平 日劑量 20 mg+ 維拉帕米、地爾硫卓 日劑量 10 mg中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第33頁(yè)苯氧酸類&膽酸螯合劑&膽固醇吸收抑制劑體內(nèi)多經(jīng)相代

27、謝酶代謝非諾貝特吉非羅齊膽酸螯合劑（樹(shù)脂類）體內(nèi)經(jīng)UGT代謝后，代謝產(chǎn)物不可逆地抑制CYP2C8與其它經(jīng)CYP2C8代謝藥品（如羅格列酮、瑞格列奈等）產(chǎn)生相互作用+ 西立伐他汀 橫紋肌溶解 禁止適用含有非選擇性吸附作用，影響一些酸性藥品腸道吸收，影響療效相比考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊，考來(lái)維侖與其它藥品相互作用較少對(duì)UGT和CYP2C8沒(méi)有抑制作用，藥品相互作用極少見(jiàn)膽固醇吸收抑制劑依折麥布：沒(méi)有誘導(dǎo)肝臟CYP450酶作用，不影響氨苯砜、右美沙芬、地高辛、口服避孕藥等藥動(dòng)學(xué)中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第34頁(yè)硝酸酯類藥品代

28、謝不包括CYP450酶，較少發(fā)生藥動(dòng)學(xué)相互作用胺碘酮 + 利福平 降低療效 慎重適用利福平經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)CYP450同工酶加緊胺碘酮代謝消除，造成其低于治療濃度單硝酸異山梨酯 + 西地那非 低血壓 防止適用兩種藥品擴(kuò)張血管機(jī)制相同，存在藥效學(xué)協(xié)同作用，適用能顯著降低血壓，造成低血壓風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第35頁(yè)華法林在體內(nèi)主要經(jīng)CYP450酶代謝，阿司匹林不經(jīng)CYP450酶代謝中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 華法林阿司匹林+ 甲氨蝶呤

29、增加毒性 慎重適用+ 布洛芬等非甾體抗炎藥 降低阿司匹林心血管保護(hù)作用、增加消化道潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn) 防止長(zhǎng)久適用S-華法林和R-華法林光學(xué)異構(gòu)體混合物，前者主要經(jīng)過(guò)CYP2C9代謝，后者主要經(jīng)過(guò)CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19代謝+ CYP2C9抑制劑 出血風(fēng)險(xiǎn) 慎重適用+ 少數(shù)中成藥或食物/果汁 增強(qiáng)或減弱其抗凝作用不宜與抗骨質(zhì)疏松藥品、維生素K2（四烯甲萘醌）適用第36頁(yè)氯吡格雷、利伐沙班、替格瑞洛主要經(jīng)相代謝酶代謝，達(dá)比加群酯則為P-gp底物中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 氯吡格雷經(jīng)過(guò)CYP3A4和CYP2

30、C19代謝活化后，成為能抑制血小板聚集活性物質(zhì)+ 奧美拉唑或艾司奧美拉唑 降低療效 防止適用（假如必須適用質(zhì)子泵抑制劑，可選擇蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑）+ 瑞格列奈 增強(qiáng)降糖作用 慎重適用經(jīng)過(guò)CYP3A4、CYP2J2和非CYP依賴機(jī)制進(jìn)行代謝+ CYP3A4和P-gp強(qiáng)抑制劑 出血風(fēng)險(xiǎn) 不提議適用利伐沙班達(dá)比加群酯主要經(jīng)CYP3A4代謝+ CYP3A4強(qiáng)抑制劑 增強(qiáng)抗血小板活性+ 利福平 減弱抗血小板活性替格瑞洛P-gp底物+ P-gp抑制劑 提升AUC 禁止適用+ 他克莫司 不推薦適用+ 其它口服或注射用抗血小板及抗凝藥 出血風(fēng)險(xiǎn)+ NSAID 長(zhǎng)久適用增加出血風(fēng)險(xiǎn)第37頁(yè)其它常見(jiàn)藥品

31、第38頁(yè)治療骨質(zhì)疏松/骨關(guān)節(jié)炎/痛風(fēng)藥碳酸鈣+ 氟喹諾酮類藥品 影響療效 慎重適用碳酸鈣中鈣離子會(huì)和氟喹諾酮類藥品發(fā)生絡(luò)合，造成藥品吸收障礙+ 左氧氟沙星 降低療效 慎重適用（囊性纖維化患者）秋水仙堿（ P-gp底物）+ P-gp強(qiáng)抑制劑 增加不良反應(yīng) 慎重適用別嘌醇（黃嘌呤氧化酶抑制劑，降低尿酸形成）+ 硫唑嘌呤、疏嘌呤 減慢代謝，增強(qiáng)不良反應(yīng)（尤其骨髓抑制） 慎重適用+ 他莫昔芬 嚴(yán)重肝毒性中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第39頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品&碳青霉烯類藥品大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品碳青霉烯類藥品對(duì)CYP3A4和P-

32、gp含有較強(qiáng)抑制作用（除阿奇霉素外）與CYP3A4底物藥品（如辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑等）存在臨床相互作用與P-gp底物藥品（如秋水仙堿等）存在臨床意義相互作用絕大多數(shù)-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類藥品水溶性強(qiáng)，體內(nèi)無(wú)需肝臟CYP450酶代謝，普通不存在臨床意義藥品相互作用+ 丙戊酸 丙戊酸抗癲癇作用喪失 禁止適用一些含有甲巰四氮唑（MTT）結(jié)構(gòu)頭孢菌素（如?？虅冢?乙醇（或含有乙醇藥品，如藿香正氣水） 發(fā)生“雙硫侖樣反應(yīng)” 防止適用中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 第40頁(yè)利奈唑胺&氟喹諾酮類&三唑類抗真菌藥品中國(guó)老年保

33、健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 1利奈唑胺（非選擇性單胺氧化酶抑制劑）+ 單胺類藥品、5- 羥色胺能藥品 5-羥色胺綜合征，嚴(yán)重可危及生命2氟喹諾酮類環(huán)丙沙星/依諾沙星（CYP1A2抑制劑）+ 茶堿、咖啡因 減慢茶堿、咖啡因代謝，可能造成茶堿中毒+ 高價(jià)金屬陽(yáng)離子（Ca2+、Fe2+、Al3+） 影響吸收，血藥濃度降低 抗感染治療失敗3三唑類抗真菌藥品其抗真菌機(jī)制為抑制真菌細(xì)胞CYP450酶，所以對(duì)CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19都有不一樣程度抑制作用與很多藥品均存在潛在相互作用，臨床應(yīng)該高度重視第41頁(yè)甲狀腺疾病治療

34、藥中左甲狀腺素鈉藥品相互作用較為常見(jiàn)中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶與其它藥品相互作用少見(jiàn)左甲狀腺素鈉：口服吸收輕易受到藥品、食物影響，需要空腹服用適用大豆蛋白（豆?jié){）、咖啡因、碳酸鈣、硫酸亞鐵、氫氧化鋁/氫氧化鎂等均會(huì)影響左甲狀腺素鈉吸收，長(zhǎng)久適用可致甲狀腺功效減退第42頁(yè)葡萄柚汁臨床意義藥品相互作用也很多，需重視中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì), 等. 老年人多重用藥安全管理教授共識(shí). 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志. 含有呋喃香豆素成份，顯著抑制腸道CYP3A4和P-gp，降低藥品在腸道代謝，降低已經(jīng)吸收藥品外排，提升口服藥品AUC，可能造成臨床意義藥品相互作用葡萄柚汁+胺碘酮布地奈德丁螺環(huán)酮環(huán)孢素阿利吉侖影響療效抑制CYP3A4，AUC 抑制CYP3A4和P-