住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)

1、住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)目 錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的依據(jù)1住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的實(shí)踐32衛(wèi)生部抗菌藥物相關(guān)文件3抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則處方管理辦法 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通 知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào)） 2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 第84號(hào)-2012-8-1 2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 2014年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案3衛(wèi)生部（學(xué)會(huì)）相關(guān)文件4 治療指南、診療常規(guī)和及文獻(xiàn)資料（文獻(xiàn)資料介紹方法應(yīng) 該備案） 藥品說(shuō)明書(shū)和

2、臨床用藥須知 如遇文獻(xiàn)資料與藥品說(shuō)明書(shū)不符，一般以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn) 如治療指南與藥品說(shuō)明書(shū)不符，以新的治療指南為準(zhǔn) 衛(wèi)生部頒發(fā)的相關(guān)文件（指南、細(xì)則、臨床路徑等），以最后頒發(fā)為準(zhǔn)4目 錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的依據(jù)1住院醫(yī)囑點(diǎn)（抗菌藥物）評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的實(shí)踐35Company Logo抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的不同點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法難易程度易（單純）難（綜合）點(diǎn)評(píng)人員藥房藥師臨床藥師點(diǎn)評(píng)資料缺失缺全點(diǎn)評(píng)資料時(shí)限性回顧性即時(shí)性67南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法細(xì)則（呼吸科） 使用抗菌藥物時(shí)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求：在決定

3、給患者使用抗菌藥物時(shí)，病歷中針對(duì)抗菌藥物的使用應(yīng)該包括下述8項(xiàng)描述內(nèi)容：1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查 等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫(xiě)明感染診斷3、病原體：對(duì)病原體的判定（經(jīng)驗(yàn)性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗(yàn)性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試 驗(yàn)結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）75、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時(shí)后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時(shí)，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過(guò)48小時(shí)的，應(yīng)有分析說(shuō)明。6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時(shí)，要有小結(jié)；抗

4、菌藥物更換品種時(shí)，要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時(shí)，要有分析描述，要有充分的理由。8、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時(shí)，要有病例討論記錄或會(huì)診記錄，要有充分的理由。 8住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）即用藥時(shí)機(jī)合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合理率I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)患者原則上

5、不預(yù)防使用抗菌藥物 （新增）預(yù)防感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物 I類(lèi)切口手術(shù)控制指標(biāo)9重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入診療病例對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為績(jī)效考核重要依據(jù)10112011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)階段工作指標(biāo)對(duì)照表（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）工作指標(biāo)1-34-67-910-12住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（40DDD）100.7446.8452.5651.57藥品收入總金額占醫(yī)療收入總金額比例（45%）42.73%34.80%34.13 %38.12抗菌藥物

6、使用金額占藥品總收入的比例（20%）21.56%12.82%12.67 %14.27住院患者抗菌藥物使用率（60%）66.96%59.87%57.25 %58.89微生物檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，送檢率（30%）34.78%46.43%48.17 %52.23就診使用抗菌藥物處方的百分率(%)（20%）23.20%19.02%17.14 %15.17清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率（30%）73.69%53.30%52.19 %54.22介入治療預(yù)防用抗菌藥物使用率（30%）99.11%42.44%41.89 %43.27清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率43.55%90.85%95.75 %96.78清

7、潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率19.23%85.50%97.24 %98.1411目 錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的依據(jù)1住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的技能312Company Logo1藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的注意事項(xiàng)2治療用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)3預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)13Company Logo住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)應(yīng)有臨床治療思維指在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者本身、特別是患者治療結(jié)果的一種思維過(guò)程臨床思維指在提供藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，藥師注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理、藥動(dòng)、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價(jià)等內(nèi)容的一種思維過(guò)程藥學(xué)思維14Company Logo一、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不應(yīng)有習(xí)慣性

8、思維藥師的治療思維是先入為主，主要是指不從患者客觀實(shí)際出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框和成見(jiàn)出發(fā)，對(duì)客觀事實(shí)視而不見(jiàn)，聽(tīng)而不聞，甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見(jiàn)，對(duì)客觀事實(shí)進(jìn)行隨心所欲的取舍評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥習(xí)慣性思維15Company Logo二、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不應(yīng)停留在病象表面醫(yī)生用藥的錯(cuò)誤點(diǎn)評(píng)：知識(shí)儲(chǔ)備不足，思路過(guò)窄結(jié)果走出思維方法的誤區(qū)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的儲(chǔ)備對(duì)策臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、輔助診斷材料的收集16Company Logo1藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的注意事項(xiàng)2治療用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)3預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)17Company Logo實(shí)驗(yàn)室檢查體征影像學(xué)判斷細(xì)菌感染的依據(jù)18Company Logo咳嗽咯血體征咳黃膿

9、痰發(fā)熱胸悶氣逼干濕性啰音19Company LogoWBCNEU%CRPPCTESR實(shí)驗(yàn)室檢查202122Company Logo白細(xì)胞生理變化兒童期劇烈運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)妊娠期劇痛23中性粒細(xì)胞增多急性感染急性中毒急性大出血嚴(yán)重的組織損傷白血病及惡性腫瘤24中性粒細(xì)胞減少傳染病血液病理化損傷2526Company LogoESR結(jié)核病活動(dòng)期結(jié)核病靜止期ESR風(fēng)濕病活動(dòng)期風(fēng)濕病靜止期ESR良性腫瘤惡性腫瘤ESR心梗心絞痛ESR胃癌胃潰瘍ESR參考值及臨床意義2728Company Logo40mg/L基本確定有細(xì)菌性感染的存在148mg/L敗血癥存在CRP參考值及臨床意義2930Company Lo

10、go0.05ng/ml正常人，無(wú)SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥 ）2ng/ml重度SIRS，最大可能 SEPSIS10-100ng/ml嚴(yán)重全身性感染、重度膿毒癥, 膿毒性休克、MODS（多器官功能障礙綜合征）等PCT參考值及臨床意義3132Company Logo經(jīng)驗(yàn)性選藥藥物選擇目標(biāo)性選藥33Company Logo1藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的注意事項(xiàng)2治療用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)3預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)34衛(wèi)生部38號(hào)文解讀35抗菌藥物預(yù)防用藥的合理使用內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用1 外科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用23636綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.風(fēng)濕熱一種/兩種特定病原菌感染2.流腦3.鼠疫4.傷寒

11、1.流腦一定時(shí)間段內(nèi)流行發(fā)生的感染2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染重度腹水內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥3737外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥3838外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征(一)I類(lèi)手術(shù)（清潔切口）手術(shù)野為人體無(wú)菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū); 未進(jìn)入呼吸道, 消化 道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥大多數(shù)無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥39391.手術(shù)范圍大2.出血多3.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)4.手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營(yíng)養(yǎng)不良者I類(lèi)手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件4040II類(lèi)手術(shù)（清潔-污染

12、切口）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開(kāi)放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征(二)41全部需要預(yù)防使用抗菌藥物41III類(lèi)手術(shù)（污染切口）新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出 手術(shù)中尿路體液大量溢出 外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征(三)42全部需要預(yù)防使用抗菌藥物42不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì) 清潔切口-1% 清潔-污染切口-7% 污染切口-20% 嚴(yán)重污染-感染切口-40%切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)外科圍手術(shù)期感染的預(yù)防與治療 43全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)G

13、UIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）44全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）45手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原則 切口類(lèi)別手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)病菌病人有無(wú)易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物安全廉價(jià)4646（一）手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇 1.青霉素類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類(lèi)抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦

14、3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由 : 對(duì)葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌） 廣泛使用產(chǎn)生耐藥性價(jià)格昂貴3.氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類(lèi)藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類(lèi)一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn) 行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素7.碳青烯類(lèi)不適用于手術(shù)預(yù)防用藥474748不要忽視性價(jià)比-一代頭孢菌素 藥物 價(jià)格(元) 備注頭孢唑啉 1-7/0.5g 代表品種五水頭孢唑啉 33/0.5g 60/1g 無(wú)語(yǔ)頭孢噻吩 48/0.5g 腎毒性大,棄用多年又復(fù)用頭孢硫咪

15、43.9/0.5g 優(yōu)點(diǎn)不明顯頭孢替唑 31.2/0.5g 優(yōu)點(diǎn)不明顯4949不要忽視性價(jià)比-二代頭孢菌素 藥物 價(jià)格(元) 日費(fèi)用(元) 半衰期 凝血功能障礙頭孢呋辛 國(guó)產(chǎn) 3/0.75g 12 1.3h 無(wú) 進(jìn)口 32.5/0.75g 130 1.3h 無(wú)頭孢孟多 119/0.5g 476 0.7-1h 有 76/0.5g 608 0.7-1h 有頭孢替安 30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h 有5050常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺

16、手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù) 第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素5151手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭

17、孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松5252SSI發(fā)生過(guò)程：細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖（不易清除） G-菌菌毛 G+菌胞壁上的磷壁酸細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥（二）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時(shí)機(jī) 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵：應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.52h開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織 中藥物已達(dá)到有效濃度應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥5353術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）手術(shù)時(shí)間超過(guò)

18、3小時(shí)，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑（二）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時(shí)機(jī) 剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天5454Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢替坦1g iv, 單次1g iv, 2次1g iv, 單次3hr6.1%*1.3%1.3%Am Surg,1997,63:5955565758 應(yīng)參照原藥品說(shuō)明書(shū)

19、(根據(jù)藥物PK/PD特征) 預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可（三）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥劑量 5959應(yīng)參照原藥品說(shuō)明書(shū)(根據(jù)藥物PK/PD特征) 時(shí)間依賴型 頭孢類(lèi) 青霉素類(lèi) 濃度依賴型 氨基糖苷類(lèi) 喹諾酮類(lèi)（四）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥頻次 6060（五）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥途徑 以靜脈給藥為主（眼科除外） 肌注、口服給藥-個(gè)體吸收差異性 -影響藥物吸收的因素多 -順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理 6161（六）手術(shù)預(yù)防用藥-溶媒選擇 溶媒選擇 溶媒劑量 0.9%氯化鈉注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化鈉注射液 溶媒劑量100ml 溶媒劑量=100ml 溶媒劑量=500ml6262（七）手術(shù)預(yù)防用藥-術(shù)前術(shù)后一致

20、 急診手術(shù) 缺藥63換藥依據(jù)63（八）手術(shù)預(yù)防用藥-聯(lián)合用藥 頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南6464（八）手術(shù)預(yù)防用藥-預(yù)防用藥時(shí)間 類(lèi)切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥類(lèi)切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)類(lèi)切口需要用藥， 但24h48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥37天參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制訂 6565248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%66 Song等綜合近10年來(lái)147篇有關(guān)抗生素預(yù)防切口感染的研究發(fā)現(xiàn): 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用能有效降