藥物治療學(xué)：腦血管疾病及其治療

1、我國(guó)人群死亡原因統(tǒng)計(jì)Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.2013-10-172北京大學(xué)藥學(xué)院 聶主要內(nèi)容腦血管疾病概述腦的供血特點(diǎn)（了解）腦血管疾病危險(xiǎn)因素及一級(jí)預(yù)防（掌握）腦梗死及其治療（熟悉）臨床基礎(chǔ)治療措施藥物治療2013-10-173北京大學(xué)藥學(xué)院 聶腦血管疾病腦血管?。–VD）（cerebrovascular diseases, CVD）是各種病因

2、使腦血管發(fā)生病變引起的腦部疾病的總稱腦卒中（stroke）是指急性起病，迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管病性臨床事件2013-10-174北京大學(xué)藥學(xué)院 聶One in six每6秒鐘就有1人死于卒中每6分鐘就有1人因卒中而永久致殘每6個(gè)人中有1人可能在一生中罹患卒中2013-10-17北京大學(xué)藥學(xué)院 聶5腦血管疾病發(fā)病率高、死亡率高國(guó)內(nèi)完成的7 城市和21 省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：城市年發(fā)病率、死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為：219/10 萬(wàn)、116/10 萬(wàn)和719/10 萬(wàn)農(nóng)村：185/10 萬(wàn)、142/10 萬(wàn)和394/10 萬(wàn)全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200 萬(wàn)人每年死于

3、腦血管病約150萬(wàn)人與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)腦血管病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病中國(guó)腦血管病防治指南（2007版）2013-10-176北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 中國(guó)在全球腦卒中負(fù)擔(dān)中的作用 中國(guó)、印度和其它西太 區(qū)島國(guó) Established market economiesSub-Saharan AfricaFormerly socialist economiesLatin American and Caribbean countiesMiddle EasternMurray CJL, Lopez AD, Global comparative assessments in the heal

4、th sector. WHO 19942013-10-17北京大學(xué)藥學(xué)院 聶745歲卒中病例58253例36家醫(yī)院調(diào)查總數(shù)統(tǒng)計(jì)9.77%90.23%全部卒中病例64,558北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍調(diào)查36家醫(yī)院,歷時(shí)5年,于2002年6月完成。2013-10-17北京大學(xué)藥學(xué)院 聶8腦血管疾病致殘率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中：約有3/4不同程度地喪失勞動(dòng)能力其中重度致殘者約占40%經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重全國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100 億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200 億元人民2013-10-179北京大學(xué)藥學(xué)院 聶腦的血液供應(yīng)2013-10-17北京大學(xué)藥學(xué)院 聶

5、102013-10-1711北京大學(xué)藥學(xué)院 聶左頸總動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈頸外動(dòng)脈腦的血液供應(yīng)兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接 大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相通基底動(dòng)脈環(huán)頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈半球前3/5椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球后2/5、腦干和小腦 2013-10-1712北京大學(xué)藥學(xué)院 聶椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈前交通支后交通支2013-10-1713北京大學(xué)藥學(xué)院 聶腦的血液供應(yīng)特點(diǎn)血液循環(huán)豐富，無(wú)能量?jī)?chǔ)備兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)豐富：Willis環(huán)（基

6、底動(dòng)脈環(huán)）血供豐富：占心輸出的1/5自動(dòng)調(diào)節(jié)分布不均不同部位對(duì)缺血、缺氧損害的敏感性不同2013-10-1714北京大學(xué)藥學(xué)院 聶腦血管疾病分類短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死缺血性出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦栓塞腦血栓形成2013-10-1715北京大學(xué)藥學(xué)院 聶腦血管疾病病因血管因素動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性小動(dòng)脈硬化其他血管損害：藥物過(guò)敏、中毒，外傷等血流動(dòng)力學(xué)因素：高血壓：細(xì)小動(dòng)脈硬化；損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化低血壓：血壓突然劇烈下降，造成腦缺血或腦梗死血液成分因素血液?。喊籽?、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多或缺乏血液流變異常：脂質(zhì)異常、糖尿病2013-10-1716北京大學(xué)藥學(xué)院 聶危

7、險(xiǎn)因素可以干預(yù)的高血壓 吸煙心臟病 血脂異常糖尿病肥胖無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄過(guò)量飲酒紅細(xì)胞比積升高（即紅細(xì)胞增多）口服避孕藥（特別是吸煙的女性）高同型半胱氨酸血癥吸毒和長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉藥久坐的生活習(xí)慣精神緊張 不可干預(yù)的年齡性別種族家族遺傳性2013-10-1717北京大學(xué)藥學(xué)院 聶卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（FSP）適用于一級(jí)預(yù)防評(píng)估患者10年后卒中累積風(fēng)險(xiǎn)埃森（ESSEN）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESRS)用于二級(jí)預(yù)防以識(shí)別卒中復(fù)發(fā)的高?；颊逤HADS2評(píng)估房顫患者心源性卒中風(fēng)險(xiǎn)2013-10-17北京大學(xué)藥學(xué)院 聶18卒中風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分- Framingham評(píng)估2013-10-1719北

8、京大學(xué)藥學(xué)院 聶卒中風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分- Framingham評(píng)估2013-10-1720北京大學(xué)藥學(xué)院 聶卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防高發(fā)病率高死亡率高致殘率2013-10-1721北京大學(xué)藥學(xué)院 聶高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度，30歲以上者每年至少測(cè)量血壓1次早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果不佳加用藥物治療中度高血壓：飲食+生活方式+持續(xù)藥物治療降壓目標(biāo)：普通140/90mmHg合并糖尿病/腎?。?30/80mmHg老年人收縮壓150mmHg,視情況而定2013-10-1722北京大學(xué)藥學(xué)院 聶心臟病各種類型的心臟病都與腦

9、卒中密切相關(guān)，調(diào)整其他血管危險(xiǎn)因素后，單獨(dú)心房顫動(dòng)可以使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加34倍40歲以上成年人定期體檢，早發(fā)現(xiàn)房顫積極治療房顫，預(yù)防卒中的發(fā)生2013-10-1723北京大學(xué)藥學(xué)院 聶糖尿病糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉， 23 個(gè)月血糖控制仍不滿意者,應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。目標(biāo)：血糖控制空腹7，非空腹200mmHg 舒張壓120mmHg溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg 或舒張壓105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療2013-10-1749北京大學(xué)藥

10、學(xué)院 聶腦梗死患者的血壓控制靜脈給藥-阻滯劑或硝普鈉最好使用微量輸液泵降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血2013-10-1750北京大學(xué)藥學(xué)院 聶改善腦循環(huán)治療腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。溶栓治療降纖治療抗凝藥物抗血小板聚集藥物血液稀釋療法2013-10-1751北京大學(xué)藥學(xué)院 聶溶栓治療-適應(yīng)癥年齡1875 歲；發(fā)病在3h4.5h以內(nèi)（尿激酶也可6h以內(nèi)）；腦功能損害的體征比較嚴(yán)重（NIHSS 4分）；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；血壓低

11、于180/110mmHg患者或家屬簽署知情同意書(shū)。2013-10-1752北京大學(xué)藥學(xué)院 聶溶栓治療-禁忌癥TIA或癥狀輕微的卒中有出血傾向者嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者已口服抗凝藥，且INR1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療 兩次降壓治療后血壓扔高于185/110mmHg14日內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷，7日內(nèi)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性出血史2013-10-1753北京大學(xué)藥學(xué)院 聶溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間 1215秒INR 0.81.5部分活化凝血活酶時(shí)間 2632秒血小板計(jì)數(shù) 100300 109/L2013-10-1754北京大學(xué)藥學(xué)院 聶溶栓治療藥物組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）尿激

12、酶鏈激酶2013-10-1755北京大學(xué)藥學(xué)院 聶組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）制劑天然：組織中提取人工：基因重組技術(shù)重組人組織型纖溶酶原激活劑2013-10-1756北京大學(xué)藥學(xué)院 聶組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）選擇性纖溶酶原激活物r tPA對(duì)血栓表面的纖維蛋白具有較高的親和力和專一的定向作用，其分子有一個(gè)纖維蛋白結(jié)合點(diǎn)，當(dāng)與纖維蛋白結(jié)合時(shí)其觸媒活性可增加10001800倍，使纖溶酶原迅速轉(zhuǎn)化為纖溶酶來(lái)溶解血栓。rtPA不易與循環(huán)中的纖溶酶原結(jié)合，當(dāng)血栓表面的纖溶酶釋放入血循環(huán)后，可被血中的抗纖溶酶迅速滅活，一般不會(huì)引起全身性纖溶狀態(tài)，所以出血副作用比較少。2013-10-17北京

13、大學(xué)藥學(xué)院 聶57組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生4.5小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：癥狀發(fā)生后盡快給予 ，0.60.9mg/Kg。先將10%靜推，剩余1小時(shí)內(nèi)靜滴。安全性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)癥狀體征，血壓，心率等；24小時(shí)內(nèi)不用抗凝和抗血小板聚集藥，24小時(shí)后 CT無(wú)出血，可加用2013-10-1758北京大學(xué)藥學(xué)院 聶尿激酶制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取 適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生6小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：100萬(wàn)IU 150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min。2013-10-1759北京大學(xué)藥學(xué)院 聶溶栓治療藥物選擇發(fā)病3h內(nèi)：首選rtPA，無(wú)條件采用

14、rtPA 時(shí)，可用尿激酶替代發(fā)病36h ：可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。2013-10-1760北京大學(xué)藥學(xué)院 聶降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。 2013-10-1761北京大學(xué)藥學(xué)院 聶降纖治療時(shí)機(jī)腦梗死早期（特別是12 小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。2013-10-1762

15、北京大學(xué)藥學(xué)院 聶降纖治療藥物巴曲酶：東菱克栓酶降纖酶：蝮蛇克栓酶蚓激酶2013-10-1763北京大學(xué)藥學(xué)院 聶東菱克栓酶2013-10-1764北京大學(xué)藥學(xué)院 聶東菱克栓酶由蛇毒中分離、精制，主要成分為酪氨酸蛋白酶作用：分解纖維蛋白原、抑制血栓形成監(jiān)護(hù)：給藥前測(cè)血纖維蛋白原濃度，達(dá)400mg/dL以上時(shí)使用用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理鹽水靜滴1小時(shí)2013-10-1765北京大學(xué)藥學(xué)院 聶抗凝治療抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭(zhēng)議使用溶栓治

16、療的患者，一般不推薦在24 小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑2013-10-1766北京大學(xué)藥學(xué)院 聶抗凝治療的適應(yīng)癥進(jìn)展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化可考慮抗凝治療；排除腦出血；不適用于大面積缺血性腦梗死。2013-10-1767北京大學(xué)藥學(xué)院 聶抗凝治療藥物普通肝素低分子肝素類肝素常用藥物：低分子肝素和華法令監(jiān)測(cè)：凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間等2013-10-1768北京大學(xué)藥學(xué)院 聶抗血小板治療多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48 小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24 小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4 周后改為預(yù)防劑量。

17、2013-10-1769北京大學(xué)藥學(xué)院 聶血液稀釋療法稀釋液：血漿，白蛋白，低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉作用：可使血粘度降低，腦血流增多，并促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)禁忌癥：心衰、心梗；嚴(yán)重高血壓；腎衰；正進(jìn)行抗凝治療對(duì)一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后2013-10-1770北京大學(xué)藥學(xué)院 聶神經(jīng)保護(hù)劑缺乏有說(shuō)服力的大樣本臨床觀察資料證明神經(jīng)保護(hù)劑的確切療效鈣離子通道阻滯劑興奮性氨基酸受體拮抗劑神經(jīng)介質(zhì)及其受體改善腦代謝的藥物抗自由基藥物2013-10-1771北京大學(xué)藥學(xué)院 聶降顱壓治療大面積腦梗死發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期腦水腫是急重癥腦缺血不可避免的后果

18、；腦水腫又可加重腦缺血治療藥物：滲透性脫水治療：甘露醇、甘油果糖利尿治療：合并心臟病；腦水腫癥狀嚴(yán)重速尿、利尿酸2013-10-1772北京大學(xué)藥學(xué)院 聶甘露醇滲透性脫水劑，靜注后，由于血漿滲透壓增高，使組織內(nèi)水分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液，降低顱內(nèi)壓；抗自由基作用。 作用快，20分鐘起效，維持68小時(shí)。用法：20 250ml，4560分鐘滴完，每68小時(shí)一次。應(yīng)用時(shí)機(jī)：一般在腦梗死發(fā)生后2-3天，腦水腫高峰期開(kāi)始使用；重癥應(yīng)及早使用。2013-10-1773北京大學(xué)藥學(xué)院 聶甘油果糖滲透性脫水劑，果糖可促進(jìn)腦代謝的改善用法：靜滴，每次250500ml，每日12次，連續(xù)用藥12周。應(yīng)用時(shí)機(jī)：

19、一般在病情平穩(wěn)后使用2013-10-1774北京大學(xué)藥學(xué)院 聶腦梗死的治療措施-恢復(fù)期康復(fù)治療：宜早期，系統(tǒng)、規(guī)范、個(gè)體化；藥物治療：抗血小板聚集劑預(yù)防復(fù)發(fā)控制高危因素腦保護(hù)劑總結(jié)：根據(jù)不同時(shí)期確定治療方針卒中時(shí)期 定 義 治療方針超早期指發(fā)病6小時(shí)之內(nèi),此時(shí)半暗帶還存在，為治療的最關(guān)鍵時(shí)期溶栓、抗凝、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、腦保護(hù)劑等早期指發(fā)病后6-72小時(shí)，此時(shí)半暗帶已消失此期溶栓治療已無(wú)意義；抗血小板聚集可用；腦保護(hù)劑應(yīng)在此時(shí)使用；康復(fù)。急性期后期指發(fā)病后72小時(shí)到1周，仍然處于急性期，但病期相對(duì)延長(zhǎng)此期主要控制感染和其他并發(fā)癥治療以抗血小板聚集劑為主腦保護(hù)劑應(yīng)在此期用康復(fù)恢復(fù)期指發(fā)病1周以后，此期病情穩(wěn)定，肢體功能逐步恢復(fù)治療以抗血小板聚集劑為主，腦保護(hù)劑也重要。應(yīng)積極配合康復(fù)治療。2013-10-1776北京大學(xué)藥學(xué)院 聶腦血管疾病的并發(fā)癥顱內(nèi)高壓綜合征血壓改變肺炎及肺水腫 血糖改變 吞咽困難 上消化道出血 尿失禁與尿路感染 腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)心臟損害 急性腎功能衰竭 水電解質(zhì)紊亂 深