急腹癥的診治思維(講課)課件

1、 acute abdomen急腹癥的診斷和處理廊坊市中醫(yī)醫(yī)院外科孫清河廊1. acute abdomen急腹癥2022/10/4 急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。 除了外科疾病外，內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科以至于全身性疾病都可引起急性腹痛。特點(diǎn):發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重2.2022/10/2 急腹癥是一類以急性腹痛為突2022/10/4canyon3.2022/10/2canyon3.2022/10/4canyon4.2022/10/2canyon4.2022/10/4腹痛常見原因5.2022/10/2腹痛常見原因5.6.6. 腹痛的概念腹痛：是指腹部神經(jīng)受

2、到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。7. 腹痛的概念腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理 急性腹痛的機(jī)制和分類內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張 ，包膜牽張 疼痛部位不明顯 軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根部、腹膜壁層疼痛定位清楚 牽扯痛嚴(yán)重機(jī)械性刺激、炎癥、血行障礙非病變部位的疼痛急性腹痛8.10/4/2022 急性腹痛的機(jī)制和分類內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力9.9. 急性腹痛的機(jī)制和分類牽涉痛 Referred pain即放射痛：腹腔內(nèi)臟感受器的傷害性刺激除在原部位感知，遠(yuǎn)離刺激區(qū)域也出現(xiàn)痛覺；近位牽扯痛：胃十二指腸潰瘍（T7-9）；遠(yuǎn)位牽扯痛：膽道疾病

3、、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石。內(nèi)臟感覺移行到體壁感覺，診斷線索。10. 急性腹痛的機(jī)制和分類牽涉痛 Ref 內(nèi)臟感覺神經(jīng)與某一脊神經(jīng)支配區(qū)域的傳入纖維進(jìn)入同一或相鄰的脊髓節(jié)段，而在該段脊神經(jīng)的皮區(qū)引起疼痛。疼痛發(fā)生有軀體神經(jīng)參與例如：膽囊的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維進(jìn)入脊髓T5-T9節(jié)段，而進(jìn)入相同節(jié)段的體神經(jīng)支配右肩與肩胛區(qū)。牽扯痛發(fā)病機(jī)制：11. 內(nèi)臟感覺神經(jīng)與某一脊神經(jīng)支配區(qū)域的傳入纖維進(jìn)入同一或大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)牽扯痛的機(jī)理 腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)12.大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)牽扯痛的機(jī)理 腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)12.13.13.轉(zhuǎn)移痛shifting pain 急腹癥過(guò)程中，疼痛發(fā)生機(jī)制可以相應(yīng)變化，開始表現(xiàn)為內(nèi)臟痛，

4、病情發(fā)展后轉(zhuǎn)變成軀體痛。例如：闌尾炎，開始為內(nèi)臟痛，表現(xiàn)臍周或上腹痛。后炎癥加重刺激局部壁層腹膜（軀體神經(jīng)），改為明確的右下腹痛。14.轉(zhuǎn)移痛shifting pain 急腹癥過(guò)程中，疼痛發(fā)生 急腹癥常見的病理與病因炎癥破裂、穿孔阻塞和扭轉(zhuǎn)腹腔臟器病變 潰瘍血管病變非腹部臟器疾病15.10/4/2022 急腹癥常見的病理與病因炎癥破裂、穿孔阻塞和扭 不同腹痛的特點(diǎn)16. 不同腹痛的特點(diǎn)16. 急 腹 癥 的 診 斷17. 急 腹 癥 的 診 斷17.按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥18.按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥病史 體檢 輔助檢查急腹癥

5、定 性定 位定 因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛19.病史 體檢 輔助檢查急腹癥定 性定 位定 因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi) 診 斷 原 則思路必須廣闊，切忌主觀片面；必須掌握全面臨床材料（病史、查體和輔助檢查），細(xì)致分析。如未經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)密觀察，對(duì)不典型病例不宜過(guò)早作出結(jié)論。對(duì)經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問題上。20. 診 斷 原 則思路必須廣闊，切忌主觀片面；20.1、詳細(xì)了解病史，尤對(duì)診斷和鑒別診斷有關(guān)的病史，避免主觀性。2、準(zhǔn)確的查體，急腹癥隨病情發(fā)展，體征逐漸明顯，應(yīng)反復(fù)檢查、密切觀察。3、先考慮常見疾病，亦應(yīng)注意其

6、他少見病。4、綜合資料，全面分析。 診 斷 過(guò) 程21.1、詳細(xì)了解病史，尤對(duì)診斷和鑒別診斷有關(guān)的病史，避免主觀性。 診 斷 過(guò) 程 病史（既往史、手術(shù)史、月經(jīng)史、藥物使用史、有害物接觸史）、癥狀、體征、輔助檢查等+鑒別診斷，全面考慮做出 初步診斷誤診原因：知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)（主觀）、疾病自身的復(fù)雜性、解剖變異、不典型表現(xiàn)、個(gè)體差異等。22. 診 斷 過(guò) 程22. 詢問病史伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時(shí)間部位性別年齡既往史腹痛23. 詢問病史伴隨癥狀與誘發(fā)因素性質(zhì)/程度病 史 采 集年齡與性別 嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝多見；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見；青壯年以急性闌尾炎、胃、十二

7、指腸潰瘍穿孔；老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，要排除急性心肌梗塞。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。24.病 史 采 集年齡與性別 24.病 史 采 集誘因: 油膩飲食-膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食-胰腺炎劇烈活動(dòng)-腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)-腸梗阻既往手術(shù)史、潰瘍史、黃疸史類似腹痛史及過(guò)去的治療方法，對(duì)本次急腹癥的診斷有重要意義。25.病 史 采 集誘因: 25.1、腹痛的定位：Location/radiation 是病史收集的第一步，包括發(fā)病時(shí)最先疼痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移部位、腹痛的擴(kuò)散，以及牽涉痛的部位。 腹部分區(qū)：9區(qū)26.1、腹痛的定

8、位：Location/radiation26.27.27. （1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。 （2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機(jī)械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。 （3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇：既有炎癥又有梗阻。 2、腹痛的性質(zhì)：Character / Pattern28. （1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等 三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻、下墜等癥狀，可見血尿一側(cè)腰背部、向同側(cè)腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有胃腸型和蠕動(dòng)波臍周圍腸絞痛 其它特點(diǎn) 疼痛部位類 別2

9、9. 三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻、下墜等癥狀，可見血 （1）梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕 （3）一般性炎癥更次之。 3、腹痛的程度：Intensity30. （1）梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰 腹痛的放射部位對(duì)某些疾病的診斷有特定參考價(jià)值。急性膽囊炎、膽石癥放射右肩背部；急性胰腺炎左腰背部；尿路結(jié)石下腹部及會(huì)陰部放射。 4、腹痛的放射：radiation31. 腹痛的放射部位對(duì)某些疾病的診斷有特定參考價(jià)值。 4、 5、腹痛的伴隨癥狀（1）嘔吐：腹痛明顯時(shí)可反射性引起惡心嘔吐，不

10、需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無(wú)排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。 32. 5、腹痛的伴隨癥狀（1）嘔吐：腹痛明顯時(shí)可反射性引起惡心嘔（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)。 5、腹痛的伴隨癥狀：33.（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出

11、血性壞死性腸炎、缺血 全身檢查 注意病人神智、姿勢(shì)、表情。腹膜炎病人采取保護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動(dòng)；膽道蛔蟲、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病人面色蒼白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。 此外，還要檢查體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有無(wú)休克、脫水、黃疸。急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)34. 全身檢查急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)34.體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：體位：仰臥，屈髖屈膝40-60,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)充分暴露：上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線，腹股溝區(qū)檢查順序：“視、聽、叩、觸”+“肛、殖、量、穿”急 腹 癥

12、的 臨 床 表 現(xiàn)35.體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：體位：仰急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)體征：視診Inspection：腹型-對(duì)稱、膨隆、上腹脹滿、局部隆起、舟狀腹、蛙狀腹、胃型、腸型和蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱或消失，手術(shù)疤痕，疝。聽診Auscultation：振水音；腸鳴音，聽診要足夠時(shí)間，血管雜音。叩診Percussion ：全腹鼓音、肝濁音界、移動(dòng)性濁音、叩擊痛。36.急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)體征：36.急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn) 觸診Palpation ：順序(先查不痛的部位，最后查疼痛部位）、壓痛程度、部位。 肌緊張：肌抵抗板狀腹；老年患者假陰性； 反跳痛

13、：最重部位病變所在； 臟器觸診： 包塊：急性膽囊炎、胰腺炎、闌尾周圍膿腫、腸套疊、腫瘤、動(dòng)脈瘤等。肛門指診和雙合診：原則-下腹痛患者；盆位闌尾、低位直腸癌、腸套疊、糞塊梗阻、婦科疾病。37.急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn) 觸診Palpation 38.38.輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 對(duì)中老年人心電圖檢查是必須的 適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。輔 助 檢 查39.輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多 輔 助 檢 查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查腹腔穿刺腔鏡檢查40. 輔 助 檢 查實(shí)驗(yàn)室檢查40. 輔

14、助 檢 查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：必查-感染程度、貧血或脫水、凝血功能、血型。尿、便常規(guī)：尿-比重、紅細(xì)胞、尿膽素和尿膽原；大便-腸炎、出血。其他血、尿檢查：疑難危重者-電解質(zhì)、肝腎功、血?dú)狻⒌矸勖傅取?1. 輔 助 檢 查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查41.輔 助 檢 查（二）影像學(xué)檢查超聲波檢查：膽道首選。普通X線檢查：平片和造影。 平片：上消穿孔、腸梗阻（含閉襻）、闌尾炎、泌尿系結(jié)石。 造影：腸套疊-杯狀、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)-鳥嘴。避免使用鋇劑CT掃描：使用，實(shí)性臟器占位、腹腔膿腫、腸系膜血管疾患、夾層動(dòng)脈瘤、急性胰腺炎動(dòng)態(tài)觀察。選擇性血管造影：CTA 懷疑血管疾患時(shí)。放射性核素檢查：伴出血，明確出血部位。

15、42.輔 助 檢 查（二）影像學(xué)檢查42.2022/10/4闌尾炎CT43.2022/10/2闌尾炎CT43.44.44.2022/10/4內(nèi)鏡檢查（梗死）45.2022/10/2內(nèi)鏡檢查（梗死）45. ERCP逆行性胰膽管造影和總膽管支架46.46.47.47.48.48.49.49.輔 助 檢 查（三）腹腔穿刺移動(dòng)性濁音陽(yáng)性或證實(shí)有腹腔積液時(shí)；部位：腸粘連、腸脹氣、局部炎癥、包塊、囊腫、血管瘤等時(shí)穿刺液性質(zhì)及診斷性腹穿 不凝血-肝脾破裂 淡血性-出血壞死性胰腺炎（無(wú)臭），腸絞窄壞死（糞臭） 無(wú)味性渾濁液-闌尾炎穿孔 糞臭性渾濁液-腸穿孔 膽汁樣液體-胃、十二指腸潰瘍穿孔，膽囊炎穿孔50.輔

16、 助 檢 查（三）腹腔穿刺50.輔 助 檢 查（四）腔鏡檢查消化道內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、ERCP。腹腔鏡檢查：用于疑難急腹癥的診斷與治療。51.輔 助 檢 查（四）腔鏡檢查51.急腹癥的病情變化快、治療效果與診斷及時(shí)和準(zhǔn)確與否密切相關(guān)。早期診斷和及時(shí)治療可獲良好效果，延遲診斷則治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率也高。對(duì)急腹癥診斷要求明確： 診 斷52.急腹癥的病情變化快、治療效果與診斷及時(shí)和準(zhǔn)確與否密切相關(guān)。早有無(wú)急性腹膜炎。有無(wú)手術(shù)指征。能否除外內(nèi)科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒等。應(yīng)排除婦科疾患?？煞駮簳r(shí)非手術(shù)治療，待病情發(fā)展時(shí)再及時(shí)手術(shù)。綜合上述病史及體

17、格檢查進(jìn)行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。診 斷53.有無(wú)急性腹膜炎。診 斷53. 診 斷（二）鑒別診斷是腹腔外疾病么？是內(nèi)科急腹癥么？是婦科急腹癥么？是什么疾病造成外科急腹癥？54. 診 斷（二）鑒別診斷54. 診 斷是內(nèi)科急腹癥么？?jī)?nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無(wú)腹膜刺激征，喜按。如：急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、原發(fā)性腹膜炎、腸蛔蟲病、急性非特異性盲腸炎、血卟啉病、腹型紫癜等。55. 診 斷55. 判斷有無(wú)外科急腹癥1. 非外科腹痛特點(diǎn)(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出

18、現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無(wú)定處，腹痛部位不明。(3)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者常“喜按”，一般沒有反跳痛，更無(wú)腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。56. 判斷有無(wú)外科急腹癥1. 非外科腹痛特點(diǎn)56. 1、非外科性腹痛特點(diǎn)（4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會(huì)陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。57. 1、非外科性腹痛 2、外科腹痛特點(diǎn)急腹癥的特點(diǎn)(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，

19、是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥。58. 2、外科腹痛特點(diǎn)急腹癥的特點(diǎn)(1)腹痛起病較急，腹痛 內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復(fù)雜的病變中的一個(gè)表現(xiàn)，因此，診斷可能比外科急腹癥更為復(fù)雜和困難。59. 內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其病理生理和病理腹外臟器及全身性疾病心臟和胸部疾病 中毒及代謝性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹外臟器及全身性疾病 變態(tài)反應(yīng)性疾病60.10/4/2022腹外臟器及全身性疾病心臟和

20、胸部疾病 中毒及代謝性神經(jīng)精 1）急性心肌梗塞或急性心肌炎 少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻等。 鑒別點(diǎn)：急性心肌梗塞多見于老年病人， 特點(diǎn)是病情危重，而腹部體征和病情不相符合。心電圖及有關(guān)心肌梗塞的檢查可鑒別。 61. 1）急性心肌梗塞或急性心肌炎 61. 2）大葉性肺炎和干性胸膜炎可刺激橫膈的周圍部分，通過(guò)下六肋間神經(jīng)而牽涉上腹部疼痛，甚至在出現(xiàn)胸部癥狀之前即先有腹痛。鑒別點(diǎn)：發(fā)病初期即有體溫升高，不伴隨消化道癥狀， 呼吸加快，胸部放射學(xué)檢查。62. 2）大葉性肺炎

21、和干性胸膜炎可刺激橫膈的周圍部分 3)慢性鉛中毒 重癥可出現(xiàn)腹絞痛，發(fā)生率比癱瘓多10倍。發(fā)作常在便秘?cái)?shù)天突然出現(xiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時(shí)發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時(shí)癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過(guò)貧血的程度，腹平軟，無(wú)固定壓痛點(diǎn)。有長(zhǎng)期與鉛接觸史，每百萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞中有點(diǎn)彩紅細(xì)胞超過(guò)300個(gè)，有診斷價(jià)值。63. 3)慢性鉛中毒 重癥可出現(xiàn)腹絞痛，發(fā)生率比癱瘓多 4)糖尿病酮癥酸中毒 可引起腹痛，多見于青少年病者，特點(diǎn)為陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等，發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時(shí)失鈉、失氯

22、、失水嚴(yán)重所致水電解質(zhì)紊亂和肌肉痙攣。有關(guān)糖尿病檢查有助診斷。 64. 4)糖尿病酮癥酸中毒 可引起腹痛，多見于青少年病者 5)腹型過(guò)敏性紫瘢 多為兒童與青少年。腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、急性限局性腸炎等。鑒別點(diǎn)：腹痛部位不固定；每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致；多數(shù)病例伴有相當(dāng)明顯的腹瀉，可以有血便；多數(shù)患者血中嗜酸粒細(xì)胞增多，提示為過(guò)敏性疾病，如出現(xiàn)紫癜與關(guān)節(jié)腫痛，鑒別更為容易。65. 5)腹型過(guò)敏性紫瘢 多為兒童與青少年。65. 6)腹型癲癇 腹痛呈周期性反復(fù)發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)，發(fā)作與終止均突然

23、，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉；發(fā)作過(guò)程中或中止后,?？梢姵霈F(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動(dòng)或抽動(dòng)；發(fā)作期腦電圖檢查可見癲癇波形;抗癲癇治療有效. 66. 6)腹型癲癇 腹痛呈周期性 7)其他全身疾病 肋間神經(jīng)痛、尿毒素、低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、急性溶血癥、神經(jīng)官能性腹痛、腸系膜淋巴結(jié)炎及胃十二指腸潰瘍急性發(fā)作等各有其臨床特點(diǎn)，在診斷與鑒別急腹癥時(shí)須考慮到。67. 7)其他全身疾病 肋間神經(jīng)痛、尿毒 8、婦科急腹癥1、卵巢濾泡破裂或黃體破裂卵巢濾泡破裂多見于未婚女性，發(fā)生于月經(jīng)后12-14天。黃體破裂多見于已婚女性，發(fā)生于月經(jīng)后18-20天之間，尤其多見于妊娠早期。特點(diǎn)是腹痛開始于

24、一側(cè)下腹部，開始劇烈，但有逐漸減輕的趨勢(shì)，下墜感較重。68. 8、婦科急腹癥1、卵巢濾泡破裂或黃體破裂68. 8、婦科急腹癥2、宮外孕（輸卵管妊娠破裂）閉經(jīng)史，多數(shù)病人有近期陰道不規(guī)則出血史，妊娠化驗(yàn)檢查。3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)病急，一側(cè)下腹部突然發(fā)生劇烈持續(xù)腹痛，可伴有惡心嘔吐，有時(shí)下腹部可觸及腫塊，雙合診檢查。69. 8、婦科急腹癥2、宮外孕（輸卵 診 斷是什么疾病造成外科急腹癥？常見病30余種最常見：80%，依次-急性闌尾炎急性腸梗阻急性膽囊炎潰瘍病急性穿孔急性胰腺炎急性膽管炎。罕見：腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤70. 診 斷70.區(qū)別對(duì)待：不但根據(jù)各疾病的程度,還需按男女老幼、體質(zhì)、地區(qū)、社會(huì)情況

25、等考慮。是否需手術(shù)：大多數(shù)病人需手術(shù)治療,但對(duì)有一些疾病,因程度輕可以非手術(shù)治療。然必須嚴(yán)密觀察,必要時(shí)立即手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)：要速?zèng)Q,要在出現(xiàn)并發(fā)癥之前,這要有一時(shí)間觀念,但要作好短期而必要的術(shù)前準(zhǔn)備。亦要避免過(guò)多剖腹探查。手術(shù)方法：根據(jù)全身情況及條件,爭(zhēng)取一次手術(shù)解決;力求手術(shù)簡(jiǎn)單解決主要矛盾治 療 原 則71.區(qū)別對(duì)待：不但根據(jù)各疾病的程度,還需按男女老幼、體質(zhì)、地區(qū)、急 腹 癥 的 處 理 嚴(yán)密觀察病情 并非所有的急腹癥都需要急診手術(shù)或緊急手術(shù)。有兩種情況，可以暫時(shí)觀察：診斷不明確，一時(shí)難以和內(nèi)科疾病引起的腹痛鑒別。（陰性探查）72.急 腹 癥 的 處 理 嚴(yán)密觀察病情 7 嚴(yán)密觀察病情病

26、情變化不大，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間非手術(shù)治療，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，如膽道蛔蟲病、急性單純性胰腺炎、空腹時(shí)發(fā)生的十二指腸穿孔、不完全性腸梗阻等，這幾種急腹癥有時(shí)經(jīng)過(guò)禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理，原有的病情能夠緩解甚至完全治愈。 73. 嚴(yán)密觀察病情病情變化不大，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間非手術(shù)治療，病情穩(wěn) 治 療 原 則急診手術(shù)適應(yīng)癥急性化膿性闌尾炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、化膿或壞疽性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴彌漫腹膜炎、絞窄性腸梗阻、腹腔臟器破裂出血等診斷不明的，非手術(shù)治療難以遏制病情發(fā)展嚴(yán)密觀察適應(yīng)癥：空腹穿孔伴局限腹膜炎、單純腸梗阻等74. 治 療 原 則急診手術(shù)適應(yīng)癥74. 急腹癥病人急診手術(shù)的指征體檢發(fā)現(xiàn)：

27、肌緊張或肌強(qiáng)直，尤其范圍彌散者； 局部壓痛嚴(yán)重； 腹脹加重；直腸出血伴休克或酸中毒 高熱或低血壓病人伴腹痛或直腸腫物；75. 急腹癥病人急診手術(shù)的指征體檢發(fā)現(xiàn)：75. 急腹癥病人急診手術(shù)的指征 腹部體征不肯定但合并： 1、敗血癥（高熱白細(xì)胞升高神志改變） 2、出血（不能解釋的休克或酸中毒） 3、可疑缺血（酸中毒發(fā)熱心率加快） 4、保守治療后加重76. 急腹癥病人急診手術(shù)的指征 腹部體征不肯定但 急腹癥病人急診手術(shù)的指征放射科發(fā)現(xiàn)： 氣腹；進(jìn)行性腹脹；造影液外滲； 掃描中見到占位性病變，伴發(fā)熱； 血管造影示腸系膜血管堵塞；內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)： 穿孔性或失控性出血病變腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)： 血膽汁膿腸內(nèi)容物或尿77

28、. 急腹癥病人急診手術(shù)的指征放射科發(fā)現(xiàn)：77.臨床常見的急腹癥的特點(diǎn)78.臨床常見的急腹癥的特點(diǎn)78. 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱 右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或腹膜刺激征 血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加闌尾炎79. 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱闌尾炎79.闌尾末端指向和異位80.闌尾末端指向和異位80.81.81.82.82.美克爾憩室 是由于卵黃管退化不全所致，在胚胎早期, 原腸與卵黃囊相通 以后， 此通道逐漸變窄稱為卵黃管或臍腸管 出生時(shí)，此管僅殘留少量纖維索條組織, 很快退化完全消失在發(fā)育異常時(shí) 卵黃管殘留部分的退化程度不同而存在各種形式的異常: (1) 美克爾憩室 卵黃管的

29、腸端未閉 （最多見） (2) 卵黃管囊腫 卵黃管的臍端和腸端均已閉合 中間部分保持原有內(nèi)腔 其黏膜的分泌聚集而形成囊腫 (3) 卵黃管瘺(臍腸瘺） 整條卵黃管未閉合 臍部瘺口可排出腸內(nèi)容物 83.美克爾憩室 是由于卵黃管退化不全所致，在胚胎早期臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常： (a)臍腸瘺連接回腸和前腹壁臍的臍腸系膜管完全性通暢 (c) 臍囊腫臍腸管兩端閉合、中間保持開通并呈囊狀擴(kuò)張(b) 臍竇臍腸管的腹壁側(cè)未閉合84.臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常： (a)(d) 臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索 臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常： (e, f） Meckel憩室臍腸管的回腸端開通而臍端閉合

30、。如果臍腸管臍端閉合而不吸收則憩室以纖維索條與臍相連85.(d) 臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索臍腸管不完全性萎縮Meckel憩室的病理學(xué)特征 （b）44歲女性貧血患者，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。術(shù)中標(biāo)本顯示回腸系膜對(duì)側(cè)緣一1cm大小麥?zhǔn)享遥╝）19歲男性表現(xiàn)為胃腸道出血的麥?zhǔn)享倚g(shù)中標(biāo)本：(漿膜面)在回腸的系膜對(duì)側(cè)緣一4.0 x 2.5cm 憩室86.Meckel憩室的病理學(xué)特征 （b）44歲女性貧血患者，大便手術(shù)局部腸段切除直視下可見在距回盲瓣約60cm處回腸下段系膜對(duì)側(cè)緣有一長(zhǎng)約4cm盲袋狀異常腸管向腸外突起,其盲端膨大. 剖面顯示盲袋腸壁增厚,粘膜皺襞類似于胃體部, 其中可見一潰瘍出血處

31、.病例187.手術(shù)局部腸段切除直視下可見在距回盲瓣約60cm處回腸下段系膜美克爾憩室88.美克爾憩室88.中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，Murphy征陽(yáng)性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸急性膽囊炎、膽石癥89.中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹90.90.膽囊結(jié)石91.膽囊結(jié)石91.92.92.急性胰腺炎 暴飲暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 惡心嘔吐 腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、 肌緊張 血、尿淀粉酶明顯升高 B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺 周圍有滲出93.急性胰腺炎 暴飲暴食史 上腹偏左疼痛，放94.94.胃、十二指腸穿孔 潰瘍病史 突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至 全腹，可伴有消化道癥狀 明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音 界縮小或消失 X線檢查膈下有游離氣體分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期95.胃、十二指腸穿孔 潰瘍病史95.巨大潰瘍性胃癌穿孔96.巨大潰瘍性胃癌穿孔96.97.97.腸系膜動(dòng)脈栓塞中老年多見，有動(dòng)