癌癥疼痛的規(guī)范化治療培訓課件

1、癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌癥疼痛的規(guī)范化治療什么是疼痛？疼痛是一種主觀感覺是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷2002年11月2癌癥疼痛的規(guī)范化治療什么是疼痛？疼痛是一種主觀感覺2002年11月2癌癥疼痛的規(guī)動物保護組織食品行業(yè)，規(guī)范處理 呼吁立法，保護動物2002年11月3癌癥疼痛的規(guī)范化治療動物保護組織食品行業(yè)，規(guī)范處理 人類對自身疼痛的足夠重視歷屆世界鎮(zhèn)痛日主題2004年：免除疼痛，是患者的基本權(quán)利2005年：免除疼痛患者的基本權(quán)利醫(yī)生的神圣職責2006年：關(guān)注老年疼痛2007年：關(guān)注女性疼痛2008年：對抗癌痛2002年11月4癌癥疼痛的規(guī)范化治療人類對自身疼痛

2、的足夠重視歷屆世界鎮(zhèn)痛日主題2002年11月4一、癌癥疼痛（Cancer Pain）2002年11月5癌癥疼痛的規(guī)范化治療一、癌癥疼痛（Cancer Pain）2002年11月5癌癥癌痛為什么受重視？癌痛（Cancer Pain）的定義：由于癌癥本身及癌癥診療過程中所引起的疼痛癌癥疼痛的發(fā)生率為60%左右40%輕度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏懼的癥狀癌癥在診斷時，50%的有疼痛癥狀在治療過程中，30%的有疼痛癥狀在癌癥終末期，90%的經(jīng)歷過疼痛2002年11月6癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛為什么受重視？癌痛（Cancer Pain）的定義：20癌痛的原因（WHO）腫瘤發(fā)展直接

3、侵犯引起（70%80%）與腫瘤相關(guān)但非直接引起（10%）由腫瘤的診斷和治療引起（10%20%）與腫瘤或治療無關(guān)的疼痛（10%）2002年11月7癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛的原因（WHO）腫瘤發(fā)展直接侵犯引起（70%80%）2癌痛的原因腫瘤直接侵犯骨侵犯粘膜潰瘍或受侵神經(jīng)組織受壓或受侵血管系統(tǒng)阻塞或受侵空腔臟器梗阻實體器官管道系統(tǒng)梗阻主要處理：抗腫瘤、引流、止痛2002年11月8癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛的原因腫瘤直接侵犯骨侵犯2002年11月8癌癥疼痛的規(guī)癌痛的原因腫瘤相關(guān)綜合征副癌綜合征由于活動障礙引起的疼痛褥瘡便秘直腸或膀胱痙攣其它：如幻肢痛主要處理：抗腫瘤、對癥處理、止痛2002年11月9癌

4、癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛的原因腫瘤相關(guān)綜合征副癌綜合征2002年11月9癌癥疼癌痛的原因診斷和治療診斷及分期方法：骨穿、腰穿、活檢等手術(shù)后的疼痛放療粘膜炎、腸炎、神經(jīng)毒性、無感染性壞死化療粘膜炎、神經(jīng)毒性、靜脈炎主要處理：止痛、對癥處理2002年11月10癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛的原因診斷和治療診斷及分期方法：骨穿、腰穿、活檢等20癌痛的原因與腫瘤及治療無關(guān)心肌梗死缺血性疾病關(guān)節(jié)炎、風濕、痛風其他主要處理：止痛、對癥處理2002年11月11癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛的原因與腫瘤及治療無關(guān)心肌梗死2002年11月11癌癥癌痛的特征癌痛是一種機制獨特而復雜的慢性疼痛患者常常表現(xiàn)為痛覺過敏或痛覺超敏在外

5、界刺激下可能引發(fā)“爆發(fā)痛”2002年11月12癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛的特征癌痛是一種機制獨特而復雜的慢性疼痛2002年11月二、癌痛治療的規(guī)范化2002年11月13癌癥疼痛的規(guī)范化治療二、癌痛治療的規(guī)范化2002年11月13癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌疼治療規(guī)范化的依據(jù)（Good Pain Management，GPM）按照權(quán)威機構(gòu)推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療WHO美國NCCN成人癌痛臨床實踐指南歐洲ESMO癌痛治療臨床實踐指南2002年11月14癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌疼治療規(guī)范化的依據(jù)（Good Pain Manageme規(guī)范化癌痛治療的目的走出癌痛治療的誤區(qū)早期、持續(xù)、有效、最

6、優(yōu)化地控制疼痛將治療副作用、不良反應(yīng)以及費用降到最低對疼痛及治療帶來的生理、心理負擔降到最低最大限度地提高生活能力和生活質(zhì)量2002年11月15癌癥疼痛的規(guī)范化治療規(guī)范化癌痛治療的目的走出癌痛治療的誤區(qū)2002年11月15癌癌痛治療的團隊疼痛治療專家或麻醉醫(yī)師腫瘤?？浦委熱t(yī)師心理治療專家護理人員社區(qū)醫(yī)生患者及其家屬社會支持系統(tǒng)2002年11月16癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛治療的團隊疼痛治療專家或麻醉醫(yī)師2002年11月16癌癥癌痛治療的基本要點治療前正確分析痛因和評估癌痛強度止痛藥以“三階梯”為核心，強調(diào)個體化注重痛因或潛在痛因治療放療、手術(shù)、化療和內(nèi)分泌治療等及時預防和治療副反應(yīng)止痛藥和抗癌治

7、療的副反應(yīng)2002年11月17癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛治療的基本要點治療前正確分析痛因和評估癌痛強度2002年（一）癌痛的評估科學評估是癌痛治療規(guī)范化的關(guān)鍵2002年11月18癌癥疼痛的規(guī)范化治療（一）癌痛的評估科學評估是癌痛治療規(guī)范化的關(guān)鍵2002年11癌痛評估的原則與步驟仔細傾聽、充分相信患者的主訴患者說痛就是痛，說有多痛就是多痛采集患者的腫瘤病史腫瘤的部位、診斷、分期、治療及轉(zhuǎn)歸預期壽命，患者的希望和目標全面詳細地采集疼痛病史疼痛的部位、范圍、性質(zhì)、程度和影響因素疼痛治療史：方法、藥物、效果及副作用2002年11月19癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛評估的原則與步驟仔細傾聽、充分相信患者的主訴2

8、002年1癌痛評估的原則與步驟（續(xù)）患者的精神狀態(tài)及社會心理因素發(fā)現(xiàn)精神心理狀態(tài)需要特殊支持者體格檢查和必要的輔助檢查體格檢查：內(nèi)科、神經(jīng)科以及疼痛部位及周圍解剖輔助檢查：如影像學（X線、CT/MTI、骨ECT）分析痛因和疼痛類型區(qū)分腫瘤相關(guān)性與治療相關(guān)性分析痛因及病理生理評估患者疼痛的程度教會患者及其家屬使用疼痛程度的評估方法2002年11月20癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛評估的原則與步驟（續(xù)）患者的精神狀態(tài)及社會心理因素200癌痛評估報告部位與類型：傷害感受性，神經(jīng)病理性范圍及程度：局限性或放射性，評估方法及程度時限：急性、慢性，持續(xù)性、間歇性性質(zhì)：如刀割樣、灼痛等起因：隨時間變化情況，疼痛加

9、劇和緩解的因素其他相關(guān)因素：伴隨神經(jīng)、血管異常對生活的影響：生理、心理、精神、社交以往用藥情況：時間表、效果、副作用目前用藥情況：時間表、效果、副作用2002年11月21癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛評估報告部位與類型：傷害感受性，神經(jīng)病理性2002年11癌痛病理生理學分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛神經(jīng)病理性外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛2002年11月22癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛病理

10、生理學分類傷害感受性2002年11月22癌癥疼痛的規(guī)癌痛程度常用評估方法數(shù)字分級法Numerical rating scale, NRS主訴分級法Verbal rating scale, VRS目測模擬法Visual analogue scale, VAS臉譜法Wong-Baker臉譜2002年11月23癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛程度常用評估方法數(shù)字分級法2002年11月23癌癥疼痛數(shù)字分級法（NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛0為無痛，10為最劇烈疼痛讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。程度分級標準：0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛2002年11月24

11、癌癥疼痛的規(guī)范化治療數(shù)字分級法（NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛200主訴分級法（VRS）0級：無痛級(輕度)雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾級(中度)疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾級(重度)疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位2002年11月25癌癥疼痛的規(guī)范化治療主訴分級法（VRS）0級：無痛2002年11月25癌癥疼痛的目測模擬法（VAS）劃一條橫線(一般長為10cm)一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線可將橫線與數(shù)字分級法0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相

12、對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度2002年11月26癌癥疼痛的規(guī)范化治療目測模擬法（VAS）劃一條橫線(一般長為10cm)2002年臉譜法（Wong-Baker臉）在一張紙上畫6個卡通臉譜，由左到右是很愉快的笑臉(0)、微微笑的臉(1)、有些不舒服(2)更多些不舒服(3)、想哭(4)、流眼淚大哭(5)選出最能代表疼痛感覺的臉譜以05分別記錄所選的臉譜代表疼痛指數(shù)2002年11月27癌癥疼痛的規(guī)范化治療臉譜法（Wong-Baker臉）在一張紙上畫6個卡通臉譜，由癌痛評估的時機和頻率在治療前應(yīng)作評估在劑量滴定的過程中，短時間內(nèi)反復評估（60m）在治療過程中應(yīng)定期收集病人的疼痛報告出現(xiàn)以下情況應(yīng)增加疼痛評估次

13、數(shù)：出現(xiàn)新的疼痛原有疼痛發(fā)生性質(zhì)和/或強度的變化實施一項主要的措施時2002年11月28癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛評估的時機和頻率在治療前應(yīng)作評估2002年11月28癌癥疼痛程度的評估記錄2002年11月29癌癥疼痛的規(guī)范化治療疼痛程度的評估記錄2002年11月29癌癥疼痛的規(guī)范化治療（二）癌痛治療計劃制定原則團隊成員共同參與（重視家屬的作用）明確痛因、疼痛類型和程度突出預期效果，說明可能的意外重視既往治療史（藥物、效果和副反應(yīng)）及時評估治療效果，調(diào)整止痛計劃2002年11月30癌癥疼痛的規(guī)范化治療（二）癌痛治療計劃制定原則團隊成員共同參與（重視家屬的作用）癌痛的治療方法止痛藥物的使用癌痛的主要

14、治療方法（三階梯原則）針對腫瘤病因的治療放療、化療、外科、內(nèi)分泌治療等抗感染治療與感染或潛在感染有關(guān)時，及時抗感染治療其它治療方法針灸、理療、電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)和心理療法2002年11月31癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛的治療方法止痛藥物的使用2002年11月31癌癥疼痛的規(guī)癌痛治療方法的選擇根據(jù)痛因腫瘤直接引起或與腫瘤相關(guān)疼痛（抗腫瘤止痛藥）治療引起或與腫瘤無關(guān)的疼痛（止痛藥輔助治療）根據(jù)疼痛分類感受傷害性疼痛：非阿片類止痛藥阿片類止痛藥神經(jīng)病理性疼痛：三環(huán)抗抑郁劑或抗驚厥藥阿片類藥物通常無效，但可試用2002年11月32癌癥疼痛的規(guī)范化治療癌痛治療方法的選擇根據(jù)痛因2002年11月32癌癥疼痛

15、的規(guī)范（三）三階梯止痛方案及其爭論2002年11月33癌癥疼痛的規(guī)范化治療（三）三階梯止痛方案及其爭論2002年11月33癌癥疼痛的規(guī)WHO階梯止痛方案如果疼痛繼續(xù)加劇 這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高 此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物如果疼痛繼續(xù)加劇2002年11月34癌癥疼痛的規(guī)范化治療WHO階梯止痛方案如果疼痛繼續(xù)加劇 這是指止痛藥物的選止痛藥物分類非阿片類：一階梯止痛藥阿司匹林非甾體類抗炎藥（NSAIDs）對乙酰氨基酚，如撲熱息痛弱阿片類：二階梯止痛藥可待因丙氧芬或曲馬多強阿片類：三階梯止痛藥嗎啡芬太尼氫嗎啡酮奧施康定2002年

16、11月35癌癥疼痛的規(guī)范化治療止痛藥物分類非阿片類：一階梯止痛藥奧施康定2002年11月輔助止痛藥三環(huán)抗抑郁劑阿米替林、氯丙米嗪或丙米嗪抗驚厥藥物加巴噴丁、卡馬西平類固醇激素雙磷酸鹽類肌肉松馳藥東莨菪堿、苯二氮卓類2002年11月36癌癥疼痛的規(guī)范化治療輔助止痛藥三環(huán)抗抑郁劑2002年11月36癌癥疼痛的規(guī)范化治WHO三階梯止痛用藥原則藥物選擇：按階梯治療給藥途徑：口服給藥給藥時間：按時給藥個體差異：個體化給藥密切觀察：注意具體細節(jié)2002年11月37癌癥疼痛的規(guī)范化治療WHO三階梯止痛用藥原則藥物選擇：按階梯治療2002年11月爭議一：按階梯治療藥物選擇是否應(yīng)該弱化二階梯，盡早使用強阿片類？

17、癌痛治療是否適合使用度冷??？2002年11月38癌癥疼痛的規(guī)范化治療爭議一：按階梯治療藥物選擇是否應(yīng)該弱化二階梯，盡早使用強阿趨勢:弱化二階梯WHO三階梯適用于逐漸進展的疼痛，如果對開始即為中重度疼痛者，按三階梯逐漸換藥，是否會延誤治療？NSAIDs類藥物、弱阿片藥物鎮(zhèn)痛效果不佳，作用時間短，不良反應(yīng)也不少見NSAIDs和弱阿片類聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛效果沒有差別，而不良反應(yīng)大大增加臨床研究顯示，多數(shù)患者從早期使用強阿片類藥物中獲益2002年11月39癌癥疼痛的規(guī)范化治療趨勢:弱化二階梯WHO三階梯適用于逐漸進展的疼痛，如果對開始中樞敏化組織損傷：通過外周機制使傷害感受器閾值降低，產(chǎn)生周圍性致敏,又稱外

18、周敏化通過中樞感受區(qū)擴大，或使脊髓背角神經(jīng)元興奮性升高，或者對C纖維接受刺激，引起背角神經(jīng)元反應(yīng)性增強而致中樞性敏化在發(fā)生痛覺敏感化之前，給予積極鎮(zhèn)痛措施,持續(xù)抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應(yīng),使其傷害性降至閾值以下，抑制中樞敏感化2002年11月40癌癥疼痛的規(guī)范化治療中樞敏化組織損傷：2002年11月40癌癥疼痛的規(guī)范化治療threshold stimulation(*5W 10 mec)2 threshold stimulation(*5W 20 mec)疼痛敏感性改變中樞敏化：傷害性感受放大對刺激反應(yīng)性成倍增大2002年11月41癌癥疼痛的規(guī)范化治療threshold stimulati

19、on(*5W 10 中樞敏化對痛閾的影響降低30%部分中樞敏化的疼痛應(yīng)答疼痛強度10 8 6 4 2 0刺激強度對普通疼痛的應(yīng)答已中樞敏化的疼痛應(yīng)答痛覺高敏X痛覺異常2002年11月42癌癥疼痛的規(guī)范化治療中樞敏化對痛閾的影響降低30%部分中樞敏化的疼痛強度10刺激43阿片受體阿片類藥物突觸前抑制觸突后抑制阿片類的作用：抑制中樞敏化減少傳遞到脊髓的興奮信號抑制過于敏感的神經(jīng)細胞能阻礙疼痛記憶的形成打破惡性循環(huán)，積極鎮(zhèn)痛2002年11月43癌癥疼痛的規(guī)范化治療43阿片受體阿片類藥物突觸前抑制觸突后抑制阿片類的作用：抑制Perry G.Fine, Nov, 2002改良的三階梯鎮(zhèn)痛方案2002年1

20、1月44癌癥疼痛的規(guī)范化治療Perry G.Fine, Nov, 2002改良的三階梯鎮(zhèn)NCCN指南：中度以上疼痛即可使用強阿片藥物2002年11月45癌癥疼痛的規(guī)范化治療NCCN指南：中度以上疼痛即可使用強阿片藥物2002度冷丁不宜用于癌痛治療止痛作用欠佳，鎮(zhèn)痛作用嗎啡1/8-1/10；維持時間短，僅2.5-3.5h腎功能不良者藥物清除減緩，代謝產(chǎn)物半衰期約為度冷丁的4倍，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性成癮性較高口服效價低2002年11月46癌癥疼痛的規(guī)范化治療度冷丁不宜用于癌痛治療止痛作用欠佳，鎮(zhèn)痛作用嗎啡1/8-1爭論二：給藥途徑常用的給藥途徑：無創(chuàng)：口服給藥、經(jīng)粘膜給藥、經(jīng)皮吸收有創(chuàng)：注

21、射給藥給藥途徑的選擇：原則：效果好、創(chuàng)傷低、最簡便、最安全共識：提倡無創(chuàng)給藥，首選口服給藥！不能口服者可選擇經(jīng)粘膜、經(jīng)皮或注射給藥2002年11月47癌癥疼痛的規(guī)范化治療爭論二：給藥途徑常用的給藥途徑：2002年11月47癌癥疼痛口服給藥是推薦的首選給藥方式，占80%的病人使用口服給藥的優(yōu)點很多，如簡單方便，易被接受等但以下幾方面值得討論：藥物吸收受胃腸蠕動、消化道PH值等影響首過效應(yīng)：口服生物利用度嗎啡約25-30%，羥考酮約60%，曲馬多約90-100%。直腸給藥首過效應(yīng)少于口服，透皮貼劑無胃腸刺激：惡心嘔吐便秘發(fā)生率較高，芬太尼透皮貼劑低于口服2002年11月48癌癥疼痛的規(guī)范化治療口服

22、給藥是推薦的首選給藥方式，占80%的病人使用2002年1直腸(陰道)給藥直腸給藥的特點首過效應(yīng)小于口服，血藥濃度高于口服維持時間長，減少暴發(fā)痛惡心嘔吐副作用小糞便和位置影響吸收一些患者無法接受直腸給藥的方法盡量排便后用藥給藥深度：成人1指給藥法：輕柔，潤滑劑2002年11月49癌癥疼痛的規(guī)范化治療直腸(陰道)給藥直腸給藥的特點2002年11月49癌癥疼痛的經(jīng)皮給藥芬太尼透皮貼劑經(jīng)皮膚給藥的特點無首過效應(yīng)（First Pass Effect）控制時間長，72h釋放副作用低于口服嗎啡（如便秘）劑量不易調(diào)整，吸收不完全（殘留量40-45%）脂肪厚度、體溫、外界溫濕度等影響吸收芬太尼透皮貼劑適合不能口

23、服、嚴重便秘和肝腎功能不全者2002年11月50癌癥疼痛的規(guī)范化治療經(jīng)皮給藥芬太尼透皮貼劑經(jīng)皮膚給藥的特點2002年11月50爭論三：按時給藥與按需給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時1次（貼劑每72小時1貼），無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。2002年11月51癌癥疼痛的規(guī)范化治療爭論三：按時給藥與按需給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，持續(xù)緩解慢性痛的關(guān)鍵：維持血藥濃度2002年11月52癌癥疼痛的規(guī)范化治療持續(xù)緩解慢性痛的關(guān)鍵：維持血藥濃度2002年11月52癌癥疼美施康定與度冷丁血藥濃度美施康定 MS Contins 30mg q12h有效血

24、藥濃度欣快感血藥濃度美施康定 杜冷丁針2002年11月53癌癥疼痛的規(guī)范化治療美施康定與度冷丁血藥濃度美施康定 MS Contins 奧施康定雙相釋放，有效止痛2002年11月54癌癥疼痛的規(guī)范化治療奧施康定雙相釋放，有效止痛2002年11月54癌癥疼痛的規(guī)AcroContin控釋技術(shù) 血藥濃度特點及優(yōu)勢即釋部分：使血藥濃度迅速提高；控釋部分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定(含ACROCONTIN技術(shù))血藥濃度2002年11月55癌癥疼痛的規(guī)范化治療AcroContin控釋技術(shù) 血藥濃度特點及優(yōu)勢即釋奧施康定片血藥濃度平穩(wěn)且無“峰谷”現(xiàn)象 即釋部分：初次使用使血藥濃度迅速提

25、高；重復使用血藥濃度平穩(wěn)持續(xù)12小時 緩釋部分：維持12小時的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，避免“峰谷”現(xiàn)象 2002年11月56癌癥疼痛的規(guī)范化治療奧施康定片血藥濃度平穩(wěn)且無“峰谷”現(xiàn)象 即釋部分：初爭論四：個體化給藥 嗎啡無天滴定關(guān)鍵達標為上各路神仙個體化給藥是癌癥規(guī)范化治療的關(guān)健2002年11月57癌癥疼痛的規(guī)范化治療爭論四：個體化給藥 嗎啡無天個體化給藥是癌癥規(guī)范化治療的關(guān)健嗎啡無天花板效應(yīng)(Ceiling Effect)嗎啡鎮(zhèn)痛效果劑量嗎啡鎮(zhèn)痛效果與劑量呈正相關(guān)使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量天花板效應(yīng)2002年11月58癌癥疼痛的規(guī)范化治療嗎啡無天花板效應(yīng)(Ceiling Eff

26、ect)嗎啡鎮(zhèn)劑量嗎個體化鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵劑量滴定劑量滴定：為了實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛而進行的個體化有效劑量的逐步確定控制疼痛的標準（4-3標準）數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到0 24小時疼痛危象次數(shù) 3 24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3劑量滴定時間最好在2-3天內(nèi)滴定方法：確定初始劑量，遵循TIME原則2002年11月59癌癥疼痛的規(guī)范化治療個體化鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵劑量滴定劑量滴定：為了實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛而進行的應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史初始劑量的確定(奧施康定）2002年11月60癌癥疼痛的規(guī)范化治療應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史初始劑量的確定(奧美施康定初始劑量確定疼痛強度評估既往用藥（強阿片

27、類藥物）初始劑量的確定中度疼痛未服用過10mg服用過30mg重度疼痛未服用過30mg服用過30-60mg2002年11月61癌癥疼痛的規(guī)范化治療美施康定初始劑量確定疼痛強度評估既往用藥初始劑量的確定中度疼 從小劑量開始，24-36小時劑量滴定一次 如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋羥考酮，則劑量為奧施康定12小時 劑量的1/4-1/3突發(fā)性疼痛超過2次時,需要增加奧施康定的每次劑量TitrateIncreaseManageElevate若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用奧施康定 按照25-50%幅度逐漸減量到停用。奧施康定劑量滴定的TIME原則2

28、002年11月62癌癥疼痛的規(guī)范化治療 從小劑量開始，24-36小時劑量滴定一次 如有必要，每次劑即釋嗎啡滴定方案第一天：固定量嗎啡即釋片5-10mg q4h 解救量嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋嗎啡2002年11月63癌癥疼痛的規(guī)范化治療即釋嗎啡滴定方案第一天：固定量嗎啡即釋片5-10mg q4癌癥疼痛的規(guī)范化治療培訓課件控釋嗎啡滴定方案2002年11月65癌癥疼痛的規(guī)范化治療控釋嗎啡滴定方案2002年11月65癌癥疼痛的規(guī)范化治療個體化治療的爭

29、論一種觀點：提高單藥劑量提高每次給藥劑量，不改變時間間隔每次給藥劑量不變，可縮短時間間隔（q8h)另一觀點：不應(yīng)強調(diào)單藥大劑量及時進行痛因治療（如放療、化療）應(yīng)有針對性的聯(lián)合治療阿片效果不佳，應(yīng)考慮是否為神經(jīng)病理性疼痛2002年11月66癌癥疼痛的規(guī)范化治療個體化治療的爭論一種觀點：提高單藥劑量2002年11月66癌神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物抗驚厥藥卡馬西平300600mg/日，適用于神經(jīng)電灼樣劇痛、神經(jīng)撕裂痛、燒灼痛，化療藥物滲出皮膚痛抗抑郁藥百憂解2040mg/日，或多慮平150300mg/日，或阿米替林100200mg/日（老年人應(yīng)慎用）均與阿片類藥物有協(xié)同作用，可改善情緒，克服抑郁皮質(zhì)類固醇激素地塞米松2-4mg/日,緩解水腫壓迫.適用于腦轉(zhuǎn)移、脊髓神經(jīng)壓迫，改善食欲和情緒2002年11月67癌癥疼痛的規(guī)范化治療神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物抗驚厥藥2002年11月67癌癥疼痛爭議五：注意具體細節(jié)哪些細節(jié)？對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而副作用最小。問題：什么是最佳療效？怎樣才能使副作用最??？肝腎功能不全者如何選擇藥物？2002年11月68癌癥疼痛的規(guī)范化治療爭議五：注意具體細節(jié)哪些細節(jié)？對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，控制癌痛的目標提高生活質(zhì)量睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼