神經(jīng)源性膀胱直腸康復(fù)課件

1、大小便人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴(yán)功能缺失后患者生活實(shí)際功能障礙心理問(wèn)題不能忽視臨床處理不當(dāng)最終導(dǎo)致腎衰竭-死亡高壓返流1大小便人類基本能力1神經(jīng)源性膀胱直腸控制障礙2神經(jīng)源性膀胱2神經(jīng)源膀胱-被臨床遺忘的角落神經(jīng)源膀胱不少見(jiàn)系統(tǒng)的膀胱處理很少見(jiàn)有排尿能力不等于沒(méi)有神經(jīng)源膀胱泌尿系統(tǒng)是最常見(jiàn)的感染來(lái)源之一腎功能障礙是死亡最常見(jiàn)的因素之一3神經(jīng)源膀胱-被臨床遺忘的角落神經(jīng)源膀胱不少見(jiàn)3神經(jīng)源性膀胱定義：神經(jīng)源性膀胱控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。診斷神經(jīng)源性膀胱包括兩個(gè)部分：首先應(yīng)明確排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起其次神經(jīng)源性膀胱屬于哪一類型神經(jīng)源性膀胱定義：

2、神經(jīng)源性膀胱控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周神經(jīng)源性膀胱解剖、生理、病理生理泌尿?qū)W診斷：尿流動(dòng)力學(xué)檢查神經(jīng)源性膀胱臨床康復(fù)處理策略5神經(jīng)源性膀胱解剖、生理、病理生理5逼尿肌-括約肌 逼尿?。▋?chǔ)水球囊） 括約肌（水龍頭） - 內(nèi)括約肌 - 外括約肌6逼尿肌-括約肌 逼尿?。▋?chǔ)水球囊）6貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動(dòng)逼尿肌收縮括約肌開(kāi)放協(xié)同能力正常的膀胱神經(jīng)生理功能7貯尿排尿正常的膀胱神經(jīng)生理功能7副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。肛門主動(dòng)收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。容量（cc）= （年齡（歲） 2+6） 30分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。內(nèi)括約肌

3、（ IAS ）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日；協(xié)調(diào)逼尿肌及括約肌收縮副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入，到達(dá)骶髓的排尿反射初級(jí)中樞；因疾病而產(chǎn)生的神經(jīng)源性膀胱不可避免不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿80100 ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。腦橋另一位點(diǎn)更靠近腹側(cè)外側(cè),稱為L(zhǎng) 區(qū)P物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動(dòng)力；這項(xiàng)檢查不僅要在出現(xiàn)癥狀時(shí)施行，并且應(yīng)被視作標(biāo)準(zhǔn)診斷方法過(guò)高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟

4、。減少殘余尿量（100ml）；帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個(gè)(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch Receptors8副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)Click Slide To End排尿期Stretch Receptors9(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)Click Sli貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈 第一次的膀胱充盈感 正常排尿感膀胱充盈 排尿循環(huán)10貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈 第一次的 正常排維護(hù)膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。逼尿肌反射亢進(jìn)示意圖：該患者1

5、7歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。脊髓損傷平面與直腸控制國(guó)際尿控學(xué)會(huì)建議禁用或慎用如果連續(xù)1周都達(dá)到3:1的比值，即謂膀胱訓(xùn)練成功。帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個(gè)評(píng)估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)Evaluation should be made not only when symptoms occur but also as a standard diagnostic approach習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。交感儲(chǔ)尿反射 排尿反射 軀體儲(chǔ)尿反射5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。目的：促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)解剖 受

6、體藥物治療可采用 baclofen。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過(guò)40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量?jī)H為90ml。逼尿肌反射亢進(jìn)示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。手法牽張技術(shù)：用手指插入肛門，把直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴(kuò)張，以緩解IAS和EAS的痙攣，同時(shí)擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日；沒(méi)有感染+沒(méi)有漏尿 = 安全？每-小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法

7、）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。泌尿控制軀體控制自主控制腹下神經(jīng)陰神經(jīng)盆神經(jīng)11維護(hù)膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；泌尿控制軀體控制自下尿路神經(jīng)支配膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配大腦腦干脊髓（傳導(dǎo)束和神經(jīng)核）周圍神經(jīng)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：交感/副交感軀體神經(jīng)12下尿路神經(jīng)支配膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配12 膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力腦干: 開(kāi)關(guān)和協(xié)調(diào)T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌13 膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力腦干: 開(kāi)( 副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌 )(外括約肌 )(交感神經(jīng)纖維)(抑制副

8、交感的效應(yīng))Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌神經(jīng)支配( 交感神經(jīng)纖維)14( 副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌 )(外括約肌 )(交感神經(jīng)纖交感神經(jīng)T11L1,2發(fā)出，分布到平滑肌分泌去甲腎上腺素，使以腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿 15交感神經(jīng)T11L1,2發(fā)出，分布到平滑肌15副交感神經(jīng)自S24節(jié)段發(fā)出支配逼尿肌分泌乙酰膽堿與逼尿肌上膽堿能受體結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿 16副交感神經(jīng)自S24節(jié)段發(fā)出支配逼尿肌16軀體神經(jīng)陰部神經(jīng)起于S2-S4區(qū)域Onuf 核支配尿道外括約肌和盆底肌，使其收縮并維持其緊張性 17軀體神經(jīng)陰部神經(jīng)

9、起于S2-S4區(qū)域Onuf 核17神經(jīng)解剖 受體受體分布受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮18神經(jīng)解剖 受體受體分布18膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動(dòng)受體，使膀胱基底部收縮B: 交感神經(jīng)激動(dòng)受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動(dòng)，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期19膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動(dòng)受體，使膀胱神經(jīng)損害后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高受體分布和密度變化受體減少， 受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低20神經(jīng)損害后受體變化平滑肌失

10、神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏神經(jīng)解剖腦橋排尿中樞協(xié)調(diào)逼尿肌及括約肌收縮易受情緒影響21神經(jīng)解剖腦橋排尿中樞21內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息膀胱總?cè)萘?00500ml減少殘余尿量（100ml）腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關(guān)，也見(jiàn)于結(jié)腸排空動(dòng)力過(guò)分強(qiáng)烈，糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)短，水分吸收時(shí)間不足。采用生理鹽水50ml/次，反復(fù)沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。飲水和排尿的間隔一般在13 h，與體位和氣溫有關(guān)。容量（cc）= （年齡（歲） 2+6） 30內(nèi)括約?。?IAS ）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。9%氯化鈉溶液或其他無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔

11、爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動(dòng)。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。膀胱安全容量和最大容量橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過(guò)自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿Stretch Receptors有排尿能力不等于沒(méi)有神經(jīng)源膀胱制度：定時(shí)定量飲水，定時(shí)排尿排尿位點(diǎn)Barrington核位于腦橋背外側(cè), 又叫M區(qū)

12、域發(fā)出下行纖維到骶髓的膀胱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元也到達(dá)與Onuf 核形成突觸抑制性中間神經(jīng)元在排尿時(shí)抑制Onuf 核的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元22內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息排尿位點(diǎn)Barrington核位控尿位點(diǎn)腦橋另一位點(diǎn)更靠近腹側(cè)外側(cè),稱為L(zhǎng) 區(qū)直接投射到Onuf 運(yùn)動(dòng)核，可能負(fù)責(zé)維持儲(chǔ)尿時(shí)盆底的張力性收縮,此即所謂的保護(hù)性反射；也介導(dǎo)排尿時(shí)盆底的隨意收縮23控尿位點(diǎn)腦橋另一位點(diǎn)更靠近腹側(cè)外側(cè),稱為L(zhǎng) 區(qū)23中樞神經(jīng)系統(tǒng)額葉皮層排尿中樞釋放抑制信號(hào)在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時(shí)可活化即額前皮層在決定排尿在何時(shí)何地發(fā)生上起重要作用24中樞神經(jīng)系統(tǒng)額葉皮層24儲(chǔ)尿反射交感儲(chǔ)尿反射軀體儲(chǔ)尿反射25儲(chǔ)尿反射交感儲(chǔ)尿反射25

13、交感儲(chǔ)尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌3 受體尿道平滑肌1 受體A傳入纖維交感傳出纖維26交感儲(chǔ)尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌3 受體尿軀體儲(chǔ)尿反射快速的軀體儲(chǔ)尿反射也稱保護(hù)或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏) 時(shí)被啟動(dòng)，它激活橫紋尿道括約肌27軀體儲(chǔ)尿反射快速的軀體儲(chǔ)尿反射也稱保護(hù)或控尿反射27軀體儲(chǔ)尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括約肌上N2 受體A傳入纖維陰部神經(jīng)正常儲(chǔ)尿時(shí),此反射通路張力性活化,突然腹壓增加時(shí)動(dòng)態(tài)活化,從而避免膀胱在受到突然意想不到壓力時(shí)尿液流出28軀體儲(chǔ)尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括排尿反射

14、當(dāng)膀胱尿量充盈到一定程度時(shí)(400500ml)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮。沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入，到達(dá)骶髓的排尿反射初級(jí)中樞；同時(shí)，沖動(dòng)也到達(dá)腦干和大腦皮層的排尿反射高級(jí)中樞，并產(chǎn)生排尿欲。做好準(zhǔn)備后，腦發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)沿下行傳導(dǎo)束到脊髓排尿中樞，排尿中樞發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)由傳出神經(jīng)纖維傳到效應(yīng)器，膀胱肌收縮，尿道括約肌放松，尿便經(jīng)尿道口排出。排尿反射 當(dāng)膀胱尿量充盈到一定程度時(shí)(400500ml)，逼尿肌-括約肌：球囊和龍頭的關(guān)系逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮失禁逼尿肌張力異常增高副交感興奮失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷失禁逼尿肌張力正常骶

15、叢損傷失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮失禁逼尿肌張力增高骶叢損傷+導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。制度：定時(shí)定量飲水，定時(shí)排尿局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。神經(jīng)源膀胱-被臨床遺忘的角落IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性

16、的袋狀結(jié)構(gòu)。這項(xiàng)檢查不僅要在出現(xiàn)癥狀時(shí)施行，并且應(yīng)被視作標(biāo)準(zhǔn)診斷方法常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。以適當(dāng)速度滴入生理鹽水對(duì)神經(jīng)原性膀胱來(lái)說(shuō)，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無(wú)多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。膀胱總?cè)萘?00500mlT11L1,2、 S24 S2-S4目標(biāo): 使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不短于34h，以便從事日?；顒?dòng)，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。這項(xiàng)檢查不僅要在出現(xiàn)癥狀時(shí)施行，并且應(yīng)被視作標(biāo)準(zhǔn)診斷方法大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力潴留逼尿肌張力正常

17、括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。潴留逼尿肌張力正常SCI早期潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制潴留逼尿肌張力降低交感興奮+潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮潴留+失禁逼尿肌張力增高交感和副交感均興奮損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過(guò)度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失

18、貯尿、 排尿 保護(hù)或控尿T11L1,2、 S24 S2-S4交感神經(jīng)、 副交感神經(jīng) 陰部神經(jīng)受體受體 膽堿能受體 N2 受體交感儲(chǔ)尿反射 排尿反射 軀體儲(chǔ)尿反射失禁 潴留 （失禁加潴留）貯尿、 排尿 泌尿?qū)W診斷神經(jīng)學(xué)診斷 尿流動(dòng)力學(xué)功能 上尿路的狀態(tài) 泌尿?qū)W診斷神經(jīng)學(xué)診斷5+2） 30=90 ml行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)建議禁用或慎用內(nèi)括約?。?IAS ）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評(píng)估逼尿肌和括約肌功能，制定針對(duì)性的治療方案，及早采取

19、膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。分泌乙酰膽堿與逼尿肌上膽堿能受體結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿損傷位于T11和S2之間T11L1,2、 S24 S2-S4內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮使用腎上腺素能藥物和受體阻滯劑。支配尿道外括約肌和盆底肌，使其收縮并維持其緊張性容量（cc）= （年齡（歲） 2+6） 30藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)排尿。如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日；膀胱容量300-500ml，配合飲水控制。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管

20、排出。相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。膀胱充盈過(guò)程中膀胱容量-壓力關(guān)系習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。采用生理鹽水50ml/次，反復(fù)沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。 要對(duì)下尿路功能進(jìn)行具體診斷，光有病史和普通臨床檢查是不夠的！ 尿流動(dòng)力學(xué)檢查：是診斷和判斷預(yù)后的基石 5+2） 30=90 ml 要對(duì)下尿路功能進(jìn)行具體診斷，光尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確膀胱容量-壓力關(guān)系確定儲(chǔ)尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙42尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確膀胱容量-壓力關(guān)系42Page 43

21、膀胱測(cè)壓的原理和裝置Page 43膀胱測(cè)壓的原理和裝置Page 44Page 44Page 45目的評(píng)估膀胱充盈期與排尿期逼尿肌與括約肌的功能膀胱感覺(jué)逼尿肌活動(dòng)性和順應(yīng)性膀胱容量?jī)?nèi)外括約肌功能 Page 45目的Page 46適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥： 神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者禁忌癥： 膀胱感染伴全身癥狀 有出血傾向 自主神經(jīng)過(guò)反射 尿道嚴(yán)重狹窄 Page 46適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：Page 47容量壓力測(cè)量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個(gè)帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個(gè)透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導(dǎo)尿管一根37生理鹽水（ 5001000ml ）帶刻度的集尿器一個(gè)Page 47容量壓力測(cè)量裝置

22、可調(diào)節(jié)式輸液架一個(gè)Page 48測(cè)壓裝置48Page 48測(cè)壓裝置48Page 49測(cè)定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測(cè)定殘余尿量3.接通所有測(cè)定裝置4.確認(rèn)裝置連接通暢5.以適當(dāng)速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測(cè)定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導(dǎo)尿管，分析記錄Page 49測(cè)定方法1.患者取仰臥位Page 50記錄指標(biāo)殘余尿量充盈過(guò)程中的感覺(jué)（最初排尿感、正常排尿感、強(qiáng)烈排尿感、急迫排尿感、疼痛）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化膀胱內(nèi)壓力波動(dòng)對(duì)應(yīng)的膀胱容量變化漏尿點(diǎn)膀胱內(nèi)壓力Page 50記錄指標(biāo)殘余尿量Page 51正常的測(cè)定值無(wú)殘余尿充盈過(guò)程中膀胱感覺(jué)正常，如灌注液

23、體量為100200ml時(shí)出現(xiàn)最初排尿感覺(jué)充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好沒(méi)有無(wú)抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00500ml排尿及中止排尿受意識(shí)控制 Page 51正常的測(cè)定值無(wú)殘余尿膀胱容積和排尿52膀胱容積和排尿52聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息治療原則：促進(jìn)膀胱排空。橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過(guò)自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個(gè)如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日；如麻黃素25-100mg

24、/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。VIP降低則抑制了下行性蠕動(dòng)而出現(xiàn)動(dòng)力障礙。減少殘余尿量（100ml）內(nèi)括約肌（ IAS ）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時(shí)可活化即額前皮層在決定排尿在何時(shí)何地發(fā)生上起重要作用神經(jīng)源膀胱-被臨床遺忘的角落相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。交感儲(chǔ)尿反射 排尿反射 軀體儲(chǔ)尿反射恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）激活非腎

25、上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動(dòng)，使括約肌舒張。定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。尿道外括約肌：尿道擴(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)均有效。排尿分期I期為充盈開(kāi)始時(shí)膀胱逼尿肌最初的反應(yīng)，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內(nèi)壓開(kāi)始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。 53聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。排尿分期53膀胱充盈過(guò)程中膀胱容量-壓力關(guān)系 54膀胱

26、充盈過(guò)程中膀胱容量-壓力關(guān)系 54逼尿肌反射亢進(jìn)示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動(dòng)力學(xué)檢查示充盈期膀胱反復(fù)出現(xiàn)明顯的無(wú)抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。 5555低順應(yīng)性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測(cè)壓顯示灌注90ml左右時(shí)膀胱壓力達(dá)到40cmH2O。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過(guò)40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量?jī)H為90ml。 56低順應(yīng)性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測(cè)壓顯示57575757安全容量是關(guān)鍵對(duì)神

27、經(jīng)原性膀胱來(lái)說(shuō)，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無(wú)多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。膀胱壓超過(guò)60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)原性膀胱來(lái)說(shuō)，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小兒童膀胱容量小于2歲：膀胱容量（cc）=（2年齡（歲）+2） 302歲或以上：容量（cc）= （年齡（歲） 2+6） 30舉例：6月齡兒童 （20.5+2） 30=90 ml4歲兒童 （4 2+6） 30=240 ml兒童膀胱容量小于2歲：簡(jiǎn)易法膀胱壓力與容量測(cè)定的意義經(jīng)濟(jì)、方便、適用、易于護(hù)理人

28、員操作評(píng)估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為神經(jīng)源性膀胱初步分型以及膀胱的處理提供依據(jù)60簡(jiǎn)易法膀胱壓力與容量測(cè)定的意義60簡(jiǎn)易容量測(cè)定的缺陷無(wú)法記錄壓力-容量變化無(wú)法合理控制充盈速度測(cè)量精度粗糙操作麻煩61簡(jiǎn)易容量測(cè)定的缺陷61交感神經(jīng)、 副交感神經(jīng) 陰部神經(jīng)分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動(dòng)力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日；在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時(shí)可活化即額前皮層在決定排尿在何時(shí)何地發(fā)生上起重要作用治療原則：促進(jìn)膀胱排空。殘余尿80100 ml時(shí)停止清潔導(dǎo)尿。恥骨直腸

29、肌刺激性舒張（直腸充盈）使用腎上腺素能藥物和受體阻滯劑。定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。見(jiàn)于各種結(jié)腸炎性疾病，小腸和結(jié)腸激惹癥，以及不適當(dāng)?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)。應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿，但這在尿急時(shí)常會(huì)難以控制。VIP降低則抑制了下行性蠕動(dòng)而出現(xiàn)動(dòng)力障礙。協(xié)調(diào)逼尿肌及括約肌收縮有效排尿與管理是必不可少的手段高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。尿道內(nèi)括約肌：膀胱鏡下尿道括約肌部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)膀胱總?cè)萘?00500ml這項(xiàng)檢查不僅要在出現(xiàn)癥狀時(shí)施行，并且應(yīng)被視作標(biāo)準(zhǔn)診斷方法每日總尿量1000 ml左右。減少殘余尿量（100ml）；國(guó)際上已經(jīng)較普

30、遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。新型膀胱功能測(cè)定訓(xùn)練儀62交感神經(jīng)、 副交感神63636464主要參數(shù)膀胱安全容量和最大容量逼尿肌起始活動(dòng)狀態(tài)逼尿肌痙攣程度括約肌狀態(tài)逼尿肌/括約肌協(xié)同能力治療干預(yù)的作用膀胱功能持續(xù)監(jiān)測(cè)和訓(xùn)練65主要參數(shù)65結(jié)論性診斷 尿流動(dòng)力學(xué)檢查完全有必要 有條件可行視頻尿流動(dòng)力學(xué)檢查 損傷后數(shù)周內(nèi)的首要檢查 病情變化或治療后需重復(fù)檢查 長(zhǎng)期隨訪要包含這項(xiàng)檢查結(jié)論性診斷 尿流動(dòng)力學(xué)檢查完全有必要強(qiáng)烈推薦Evaluation should be made not only when symptoms occur but also as a standard diagno

31、stic approach 這項(xiàng)檢查不僅要在出現(xiàn)癥狀時(shí)施行，并且應(yīng)被視作標(biāo)準(zhǔn)診斷方法強(qiáng)烈推薦Evaluation should be mad臨床康復(fù)處理策略68臨床康復(fù)處理策略68神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑69神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑69核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒(méi)有感染+沒(méi)有漏尿 = 安全？70核心要素保持膀胱低壓!70失禁膀胱：無(wú)抑制性收縮容量減少順應(yīng)性低正常(因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等引起) 流出道：膀胱頸壓下降外括約肌壓下降 71失禁膀胱：流出道：71注意：監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)部壓力；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。Stretch Receptors節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元交感神經(jīng)、 副交感神經(jīng)

32、陰部神經(jīng)尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：交感/副交感多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損傷時(shí)保持一定的排便控制能力。制度：定時(shí)定量飲水，定時(shí)排尿分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。新型膀胱功能測(cè)定訓(xùn)練儀國(guó)際尿控學(xué)會(huì)建議禁用或慎用常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨肌（肛門括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)建議禁用或慎用糞團(tuán)過(guò)于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理

33、以留置導(dǎo)尿?yàn)橹?。定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱總?cè)萘?00500ml對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大順應(yīng)性高正常(因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等引起) 流出道：高排出壓或低尿流率內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良括約肌過(guò)度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良) 72注意：監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)部壓力；潴留膀胱：流出道：72失禁+潴留由膀胱引起，無(wú)抑制性收縮合并逼尿肌活動(dòng)下降失禁+潴留由膀胱引起，無(wú)抑制性收縮合并逼尿肌活動(dòng)下降治療目標(biāo)控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空，同時(shí)盡量不使用導(dǎo)尿管和造瘺，以避

34、免異物體內(nèi)結(jié)石形成造成膀胱內(nèi)部防御機(jī)制下降，能更好地適應(yīng)社會(huì)生活并盡可能滿足職業(yè)需要。74治療目標(biāo)控制或消除感染74失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無(wú)抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。 75失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無(wú)抑制性膀胱、部分反射膀胱抑制膀胱收縮、減少感覺(jué)傳入 藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷。行為治療用于認(rèn)知障礙患者，制定排尿方案同時(shí)進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔-天排尿間隔時(shí)間增加10-15分鐘，直至合理的間隔時(shí)間

35、為止。76抑制膀胱收縮、減少感覺(jué)傳入 藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收增加膀胱出口阻力使用腎上腺素能藥物和受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。 77增加膀胱出口阻力使用腎上腺素能藥物和受體阻滯劑。如麻黃素其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)78其它抗利尿激素應(yīng)用78潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無(wú)反射、外括約

36、肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。 保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染79潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（50cmH2O。膀胱反射：促進(jìn)或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)，如牽張、叩擊恥骨上、會(huì)陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。一定要監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)部壓力手法中以坐位、站位排尿較為有利。81手法Crede法手法: 用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)，以增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-10

37、0mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激。82增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張。尿道內(nèi)括約?。喊螂诅R下尿道括約肌部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)藥物治療采用受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)均有效。藥物治療可采用 baclofen。 83減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹貯尿、 排尿 保護(hù)或控

38、尿IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。采用生理鹽水50ml/次，反復(fù)沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。膀胱壓超過(guò)60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。膀胱容量（cc）=（2年齡（歲）+2） 30沖洗過(guò)程中多次采集尿樣本進(jìn)行半定量計(jì)數(shù)，比較菌落數(shù)變化，可以確定感染來(lái)源。脊髓損傷平面與直腸控制殘余尿80100 ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動(dòng)配合。 87適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿80100 m禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及

39、尿道內(nèi)壓瘡。患者神志不清或不配合。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。88禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。88操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會(huì)陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤(rùn)滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力。89操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后

40、用清水清洗，再放入無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。 90操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。909191使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日；如能部分排尿，使用頻率12次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿80100 ml時(shí)停止清潔導(dǎo)尿。92使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日注意事項(xiàng)患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)?；颊呙咳者M(jìn)水量一般不需要超過(guò)2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)

41、調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。93注意事項(xiàng)患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇水出入量控制訓(xùn)練定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450500 ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在13 h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng)。水出入量控制訓(xùn)練定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。患者愿意配合，沒(méi)有靜脈輸液時(shí)盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道

42、梗阻沒(méi)有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。95保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。95注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管96注意：避免尿道穹隆部壓力96手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。 97手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。 97改良膀胱沖洗法采用生理鹽水50ml/次，反復(fù)沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗過(guò)程中多次采集尿樣本進(jìn)行半定量計(jì)數(shù)，比較菌落數(shù)變化，可以確定感染來(lái)源。改良膀胱沖洗法采用生理鹽水50ml/次，反復(fù)沖洗10-20次膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理

43、論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。目的：促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的習(xí)慣訓(xùn)練習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可保持患者會(huì)陰部皮膚干潔。應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿，但這在尿急時(shí)常會(huì)難以控制。習(xí)慣訓(xùn)練習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如

44、廁時(shí)間的方法。這種訓(xùn)延時(shí)排尿?qū)τ谝虬螂妆颇蚣∵^(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動(dòng)前可感覺(jué)尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3-4h的排尿間期，無(wú)尿失禁發(fā)生。延時(shí)排尿?qū)τ谝虬螂妆颇蚣∵^(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽(tīng)著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺(jué)。開(kāi)始時(shí)可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促

45、、詢問(wèn)訓(xùn)練情況。排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5m膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨肌（肛門括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。 膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ馗亻T牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見(jiàn)“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50100次/min，扣擊次

46、數(shù)100500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。 排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸1012 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。 代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過(guò)高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。 現(xiàn)在有

47、人不主張使用代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放水出入量控制訓(xùn)練定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450500 ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在13 h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng)。水出入量控制訓(xùn)練定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的植入式可程控的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)用于治療保守治療無(wú)效或不能耐受保守治療的非梗阻性尿潴留、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的癥狀，包括急迫性尿失禁、尿頻尿急植入式可程控的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)植入電極

48、植入電極膀胱處理制度：定時(shí)定量飲水，定時(shí)排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、 受體阻滯劑等導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿、恥骨上造瘺膀胱訓(xùn)練技術(shù)：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術(shù)盆底肌訓(xùn)練技術(shù)肛門牽拉技術(shù)電刺激技術(shù)：直腸、骶叢、植入、體表手術(shù)：尿道、膀胱膀胱處理制度：定時(shí)定量飲水，定時(shí)排尿處理策略和流程原則：恢復(fù)膀胱的正常容量；增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿路；減少尿失禁；恢復(fù)控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。目標(biāo): 使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不短于34h，以便從事日?；顒?dòng)，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。處理策略和流程原則

49、：早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理以留置導(dǎo)尿?yàn)橹??？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿的方式，不必定期夾閉導(dǎo)尿管。這個(gè)階段最主要的工作是預(yù)防膀胱過(guò)度儲(chǔ)尿和感染。要注意保持整個(gè)引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開(kāi)引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況恢復(fù)期的處理策略進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評(píng)估逼尿肌和括約肌功能，制定針對(duì)性的治療方案，及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時(shí)，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達(dá)

50、到3:1的比值，即謂膀胱訓(xùn)練成功。恢復(fù)期的處理策略進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評(píng)估逼尿小結(jié)因疾病而產(chǎn)生的神經(jīng)源性膀胱不可避免有效排尿與管理是必不可少的手段盲目的治療適得其反，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥壓力與容量的評(píng)估直接或間接判斷膀胱的功能狀態(tài)臨床的治療策略時(shí)確保安全有效地存儲(chǔ)、排解（間歇導(dǎo)尿，水出入量控制訓(xùn)練）115小結(jié)因疾病而產(chǎn)生的神經(jīng)源性膀胱不可避免115貯尿、 排尿 保護(hù)或控尿T11L1,2、 S24 S2-S4交感神經(jīng)、 副交感神經(jīng) 陰部神經(jīng)受體受體 膽堿能受體 N2 受體交感儲(chǔ)尿反射 排尿反射 軀體儲(chǔ)尿反射失禁 潴留 （失禁加潴留）貯尿、 排尿 直腸控制障礙117直腸控制障礙117臨

51、床問(wèn)題直腸控制障礙 神經(jīng)控制因素導(dǎo)致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥，也是老年人的常見(jiàn)問(wèn)題。 最影響自尊的康復(fù)問(wèn)題之一118臨床問(wèn)題直腸控制障礙 118直腸控制基礎(chǔ)解剖、生理、病理生理臨床康復(fù)處理策略119直腸控制基礎(chǔ)解剖、生理、病理生理119結(jié)腸局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位3.6Mets, 臥位4.0Mets120結(jié)腸局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。體位影響：坐位3.6結(jié)腸運(yùn)動(dòng)序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律

52、性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。集團(tuán)收縮（擺動(dòng)）：排便的基本動(dòng)力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為1230 小時(shí)。 121結(jié)腸運(yùn)動(dòng)序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸蠕動(dòng)機(jī)制縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團(tuán)前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時(shí)食團(tuán)后環(huán)形肌收縮。食團(tuán)前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團(tuán)后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時(shí)關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。 122蠕動(dòng)機(jī)制縱行肌協(xié)

53、調(diào)性收縮和食團(tuán)前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時(shí)結(jié)腸解剖123結(jié)腸解剖123肛門括約肌肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。內(nèi)括約?。?IAS ）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約肌（EAS）：外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒?nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體。 分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。124肛門括約肌肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。124肛門括約肌125肛門括約肌125乙狀結(jié)腸和肛門肌肉126乙狀結(jié)腸和肛門肌肉126肛門結(jié)構(gòu)127肛門結(jié)構(gòu)127盆底肌和直腸128盆底肌和直腸128多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損

54、傷時(shí)保持一定的排便控制能力。 129多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時(shí)引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。肛門主動(dòng)收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。130排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。130排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過(guò)程：擴(kuò)張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機(jī)械地阻止IAS進(jìn)一步舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸 131排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過(guò)程：131排便過(guò)程直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同

55、反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮 直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘132排便過(guò)程直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 直腸擴(kuò)張刺激排便排便的神經(jīng)控制局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息中間神經(jīng)元處理信息運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對(duì)括約肌的控制皮層中樞對(duì)提肛肌的控制133排便的神經(jīng)控制局部環(huán)路133134134排便相關(guān)的神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過(guò)自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收

56、縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動(dòng)力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。 135排便相關(guān)的神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過(guò)自主神經(jīng)控制，直腸與膀胱活動(dòng)的關(guān)聯(lián)共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會(huì)陰神經(jīng)支配。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動(dòng)。共同活動(dòng)：排尿和排便往往同時(shí)活動(dòng)。膀胱肛門反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段的電活動(dòng)，排空后則減弱。其反射可能部分來(lái)自腰脊髓，部分來(lái)自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對(duì)IAS張力沒(méi)有影響。136直腸與膀胱活動(dòng)的關(guān)聯(lián)共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會(huì)陰神經(jīng)支配直腸

57、與膀胱137直腸與膀胱137腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系腸道運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)）主要通過(guò)交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。大腦皮層的作用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功能仍然保留，但活動(dòng)協(xié)調(diào)能力顯著下降。138腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系腸道運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大的地方（局部）控制139139副交感神經(jīng)對(duì)排便的影響調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，以提高腸道收縮活動(dòng)。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動(dòng)，使括約肌舒張。 用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動(dòng)力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對(duì)結(jié)腸動(dòng)

58、力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時(shí)。 140副交感神經(jīng)對(duì)排便的影響調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，以交感神經(jīng)作用節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動(dòng)力降低，順應(yīng)性增加。交感神經(jīng)傳入沖動(dòng)作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。141交感神經(jīng)作用節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元141交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動(dòng)抑制。副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。142交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)、興奮/愉悅）：排便抑脊髓損傷平面與直腸控制143脊髓損傷平面與直腸控制143腸道梗阻的影響便秘的實(shí)質(zhì)是腸道梗阻，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。梗阻上端標(biāo)本中P物質(zhì)、VIP的組織含量明顯降低，內(nèi)毒素所致的神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其重要的原因。P物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動(dòng)力；VIP降低則抑制了下行性蠕動(dòng)而出現(xiàn)動(dòng)力障礙。機(jī)械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽的變化最終導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)失代償。144腸道梗阻的影響便秘的實(shí)質(zhì)是腸道梗阻