乙肝肝硬化護(hù)理查房課件

1、乙肝肝硬化護(hù)理查房乙肝肝硬化護(hù)理查房乙肝肝硬化護(hù)理查房 肝硬化的概念肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強(qiáng)可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)、腹水、癌變等并發(fā)癥。2乙肝肝硬化護(hù)理查房乙肝肝硬化護(hù)理查房乙肝肝硬化護(hù)理查房 肝硬化的

2、概念肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強(qiáng)可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)、腹水、癌變等并發(fā)癥。2 肝硬化的概念肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病病因：1.病毒性肝炎目前在中國，病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起門靜脈性

3、肝硬化的主要因素。2.酒精中毒長期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。3.營養(yǎng)障礙4.工業(yè)毒物或藥物5.循環(huán)障礙6.代謝障礙7.膽汁淤積8.血吸蟲病9.原因不明3病因：3病情介紹：患者周復(fù)忠，男，69歲。患乙肝十余年既未正規(guī)檢測(cè)及治療，于10天前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)持續(xù)腹脹持續(xù)3天未緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，入院第二天發(fā)熱38.3且出現(xiàn)持續(xù)呃逆，為求進(jìn)一步診治來我院就診。病人自發(fā)病以來精神狀態(tài)一般，食欲較差，睡眠質(zhì)量一般，便秘，小便正常，腹部隆起，體重?zé)o明顯變化.診斷為肝硬化失代償期，胃癌術(shù)后4病情介紹：4體溫：36.8，脈搏65 ，血壓133/84。神清，精神一般，全身皮膚粘膜無黃染，無掌肝，蜘

4、蛛痣，心肺陰性，腹部隆起，肝肋下未未觸及，無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢指凹性浮腫，NS（）ALT115IU/L AST124/L TBIL19.5mol/L 專科檢查5體溫：36.8，脈搏65 ，血壓133/84。神清，精神一護(hù)理診斷1有窒息的危險(xiǎn) 與持續(xù)呃逆有關(guān)2潛在并發(fā)癥：肝性腦病，急性腹膜炎3發(fā)熱 與腹水導(dǎo)致的細(xì)菌感染有關(guān)4營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與肝功能減退消化和吸收功能減退有關(guān)5活動(dòng)無奈力 與肝功能減退，大量腹水有關(guān)6護(hù)理診斷1有窒息的危險(xiǎn) 與持續(xù)呃逆有關(guān)6護(hù)理診斷6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)不良，水腫長期臥床有關(guān)7焦慮 與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，長期住院擔(dān)心預(yù)后有關(guān)7護(hù)理診斷6有皮

5、膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)不良，水腫長期臥護(hù)理措施8護(hù)理措施81 遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安，氯丙嗪對(duì)癥治療2 加強(qiáng)看護(hù)，指導(dǎo)飲食與活動(dòng)，勿食堅(jiān)硬食物，減慢進(jìn)食速度，進(jìn)食時(shí)少說話，深呼吸。4 呃逆如系肺部感染或胃出血，應(yīng)及時(shí)吸除呼吸通分泌物或胃內(nèi)容物，以減少對(duì)膈肌的刺激。P1：有窒息的危險(xiǎn) 與持續(xù)呃逆有關(guān)91 遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安，氯丙嗪對(duì)癥治療P1：有窒息的危險(xiǎn) 1 有專人陪護(hù)，密切觀察病人病情 2 消除誘因：保持大便通暢；避免使用含氮藥物、催眠藥、麻醉藥及對(duì)肝臟有毒的藥物；注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3 合理飲食：每日總熱量保持在6.38.4kJ，以碳水化合物為主。 4 觀察病情：定時(shí)測(cè)生命體征，記錄

6、液體出入量，觀察腹痛、腹部體征，以判斷是否有急性腹膜炎的發(fā)展趨勢(shì)。 P2：潛在并發(fā)癥：肝性腦病，急性腹膜炎101 有專人陪護(hù)，密切觀察病人病情 P2：潛在并發(fā)癥：肝性腦1 體位：血壓平穩(wěn)者應(yīng)取半臥位2 一旦發(fā)生急性腹膜炎立即禁飲食，胃腸道穿孔或腸麻痹的患者應(yīng)行胃腸減壓。3 做好物理降溫、口腔和皮膚護(hù)理。4 腹腔引流護(hù)理：妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量。P2：潛在并發(fā)癥：肝性腦病，急性腹膜炎111 體位：血壓平穩(wěn)者應(yīng)取半臥位P2：潛在并發(fā)癥：肝性腦病1 采用物理降溫，囑多飲水，協(xié)助溫水擦浴，必要時(shí)給予冰袋。2 遵醫(yī)囑給予退燒藥物布洛芬3 臥床休息減少產(chǎn)熱，提供合適的休息

7、環(huán)境4 給予高熱量高維生素清淡易消化飲食5 保持口腔清潔，加強(qiáng)皮膚護(hù)理6 加強(qiáng)安全護(hù)理，高熱病人容易煩躁不安，應(yīng)防止墜床舌咬傷等。P3：發(fā)熱 與腹水導(dǎo)致的細(xì)菌感染有關(guān)121 采用物理降溫，囑多飲水，協(xié)助溫水擦浴，必要時(shí)給予冰袋 體溫變化圖13 1 飲食護(hù)理:給予高熱量高蛋白（血氨偏高者限制蛋白質(zhì)攝入）高維生素低脂易消化飲食2 限制鈉水?dāng)z入3 避免攝入粗糙干硬油膩辛辣食物P4：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與肝功能減退消化和吸收功能減退有關(guān)141 飲食護(hù)理:給予高熱量高蛋白（血氨偏高者限制蛋白質(zhì)攝入1 囑多臥床休息，有利于增加肝腎血流量，改善肝細(xì)胞營養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過率。2 協(xié)助病人完成日常基本生活。

8、3 將生活用品以及床頭鈴放著患者觸手可及的地方，拉起床兩邊床欄，防止跌倒。P5：活動(dòng)無奈力 與肝功能減退，大量腹水有關(guān)151 囑多臥床休息，有利于增加肝腎血流量，改善肝細(xì)胞營養(yǎng)，提16161 臥位每2h翻身一次，有紅斑時(shí)翻身時(shí)間應(yīng)明顯縮短。2 注意保持床面平整、干燥，保護(hù)骨突部位，要采用適當(dāng)?shù)呐P位姿勢(shì)，并加軟墊。3 補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)、維生素及微量元素，治療貧血等4 注意皮膚清潔衛(wèi)生，保持皮膚干燥，避免皮膚過度暴露。5 每天早晚各檢查1次，以確定有無膚色改變，以便早期處理P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)不良，水腫長期臥床有關(guān)171 臥位每2h翻身一次，有紅斑時(shí)翻身時(shí)間應(yīng)明顯縮短。P1 制定計(jì)劃

9、： 為焦慮癥患者制定可行的活動(dòng)計(jì)劃。2 對(duì)病人的關(guān)心保持在正常范圍內(nèi)，也就是說不要過度關(guān)心：家屬要保持良好的判斷力，根據(jù)病人的實(shí)際情況和以往的習(xí)慣給病人以適度的關(guān)心和照顧。3 加強(qiáng)與病人的溝通，可以適當(dāng)跟病人及家屬解釋病情的相關(guān)知識(shí)，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)。P7：焦慮 與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，長期住院擔(dān)心預(yù)后有關(guān)181 制定計(jì)劃： 為焦慮癥患者制定可行的活動(dòng)計(jì)劃。P7：焦慮健康指導(dǎo)19健康指導(dǎo)19 健康指導(dǎo)1用藥指導(dǎo) 許多藥物都要經(jīng)過肝臟代謝，所以患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下安全正確用藥，不可 聽 信廣告迷信使用所謂“特效藥”，濫用藥物只會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。另外患者不能自行停藥或更改劑量以免加重病情，對(duì)于一些抗病

10、毒藥物，一定要做到按時(shí)按量，以免產(chǎn)生耐藥性。20 健康指導(dǎo)1用藥指導(dǎo)2 健康指導(dǎo)2飲食指導(dǎo) 肝硬化患者應(yīng)進(jìn)食高熱量、高纖維素、適量蛋白、清淡易消化的半流質(zhì)或軟食，少量多餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不宜食用生、硬、粗糙、多刺、辛辣、油膩、煎炸的食物。禁煙禁酒，煙酒可影響肝細(xì)胞代謝，加重肝臟負(fù)擔(dān)。消化道出血時(shí)應(yīng)禁食；血氨升高時(shí)則進(jìn)食低蛋白飲食；出現(xiàn)腹水應(yīng)給予低鹽或無鹽飲食，并適當(dāng)控制飲水量，對(duì)長期使用利尿劑的患者，要注意其水、電解質(zhì)的均衡，可吃一些含鉀高的食物，如香蕉、蘑菇等，防止低血鉀的發(fā)生。21 健康指導(dǎo)2飲食指導(dǎo)2 健康指導(dǎo)3生活指導(dǎo)臥床休息可增加肝臟血液循環(huán)，有利于肝細(xì)胞修復(fù)。保持房間安靜，空

11、氣清新，可創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。長期臥床的患者每2小時(shí)要變換體位一次，防止受壓部位形成褥瘡。病情穩(wěn)定者可適量活動(dòng)，如散步、氣功、太極拳等，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)?；颊邞?yīng)養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，避免熬夜。入睡困難者，在睡前可用溫水泡腳，避免情緒興奮，控制室溫，保持室內(nèi)安靜整潔有利于睡眠。肝硬化患者免疫功能低下，平時(shí)應(yīng)避免感染的發(fā)生。根據(jù)天氣情況適當(dāng)增減衣物，避免受涼；少去人員雜亂的地方，預(yù)防交叉感染。保持皮膚清潔，若皮膚瘙癢不可搔抓。22 健康指導(dǎo)3生活指導(dǎo)2知識(shí)鏈接 乙肝肝硬化腹水的產(chǎn)生23知識(shí)鏈接23肝硬化是引起腹水的主要的病因，肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水，標(biāo)志著硬化已進(jìn)入失代償期(中晚期)。肝腹水是肝硬化

12、最突出的臨床表現(xiàn)；失代償期患者75以上有腹水。腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)。24肝硬化是引起腹水的主要的病因，肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水，標(biāo)志著（1）:門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。（2）:低白蛋白血癥：白蛋低于31g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。（3）:淋又巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。（4）:繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。（5）:抗

13、利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。（6）:有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。25（1）:門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管以上多種因素，在腹水形成和持續(xù)階段所起的作用有所側(cè)重，其中肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個(gè)過程。腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)高亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時(shí)膈顯著抬高，出現(xiàn)呼吸和臍疝。對(duì)大量腹水患者，應(yīng)取半臥位，以使膈肌下降，增加肺活量，減少肺淤血，必要時(shí)給予氧氣吸入，以減輕呼吸困難及心率加快等癥狀。如為輕度腹水，可取平臥位，絕對(duì)臥床休息，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔所致。26以上多種因素，在腹水形成和持續(xù)階段所起的作用有所側(cè)重，其中肝臨床表現(xiàn)1.黃疸。一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。2.腹壁靜脈曲張。此種多見于肝硬化并門靜脈高壓以及門靜脈、下腔靜脈或肝靜脈阻塞時(shí)。肝硬化門脈高壓時(shí)可伴有臍周靜脈曲張，且下腹壁曲張靜脈血流方向自上而下。3.惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)。有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不