癌痛的評估和護理培訓(xùn)課件

1、癌痛的評估和護理癌痛的評估和護理癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，每年新發(fā)700萬。中國現(xiàn)有癌癥患者260萬，每年新發(fā)患者180萬。癌癥患者3060伴有疼痛 其中 40輕度疼痛 30中度疼痛 30重度疼痛，難以忍受 癌痛從多方面影響患者的生存質(zhì)量 癌痛得不到充分治療是個普遍現(xiàn)象 控制癌痛是個不容忽視的全球性公共健康問題 癌痛的評估和護理2癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，每年新發(fā)700 什么是疼痛 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷。 疼痛是一種主觀感覺。 是軀體和心理共同的體驗。是一種多維的體驗。摘自：International As

2、sociation for the study of pain癌痛的評估和護理3 什么是疼痛 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感疼痛的機理 疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。機械損傷溫度變化化學(xué)因素A-d纖維釋放降低痛閥物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚 內(nèi)臟肌肉 骨、關(guān)節(jié)C纖維脊髓丘腦大腦有害刺激局部組織損傷疼痛感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛癌痛的評估和護理4疼痛的機理 疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛癌痛的原因直接由癌癥引起：骨痛 腫瘤侵犯 神經(jīng)受壓； 內(nèi)臟管道引起的梗阻；腫瘤潰瘍感染 80由癌癥治療引起：手術(shù) 放

3、療 化療 10由診斷引起： 活檢 骨穿精神緊張、焦慮引起的疼痛與癌癥無關(guān)的疼痛：痛風(fēng) 關(guān)節(jié)炎癌痛的評估和護理5癌痛的原因直接由癌癥引起：骨痛 腫瘤侵犯 神經(jīng)受壓 癌痛的分類 （時間）急性疼痛 多起源新近的軀體損傷，是損傷的直接作用 ， 起病明確，病期限定、可預(yù)測。 慢性疼痛 慢性病理過程引起的，逐漸發(fā)生，并逐漸加重 突發(fā)性疼痛 在某些特定情況下突然發(fā)生而且間斷發(fā)作癌痛的評估和護理6 癌痛的分類 （時間）急性疼痛 多起源新 癌痛的分類 （生理機制）軀體痛 部位明確 表現(xiàn)為刺痛 酸痛 骨轉(zhuǎn)移 術(shù)后痛內(nèi)臟痛 部位不明確， 表現(xiàn)為 擠壓痛、脹痛 胸腹部臟器受浸潤、壓迫、或牽引引起神經(jīng)痛 陣發(fā)性 伴有感

4、覺和運動功能的喪失 表現(xiàn)為燒灼痛、鉗夾樣 由癌種浸潤或治療引起神經(jīng)末梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所至 癌痛的評估和護理7 癌痛的分類 （生理機制）軀體痛 部位明確 癌痛對生活質(zhì)量的影響生理方面：功能減退，力量和耐力降低，惡心，食欲差，睡眠差心理方面：消遣受限，焦慮恐懼加重，不能集中精神社會方面：社會活動減少，性功能和情感減低，依賴性增加精神方面：改變想法，重新評價宗教癌痛的評估和護理8 癌痛對生活質(zhì)量的影響生理方面：功能減退，力量和耐疼痛評估的步驟相信病人的主訴詳細詢問病史疼痛病史精神狀態(tài)評估體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)）及輔助檢查癌痛的評估和護理9疼痛評估的步驟相信病人的主訴癌痛的評估和護理9 疼痛的評估

5、評估疼痛程度的分級法0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌痛的評估和護理10 疼痛的評估評估疼痛程度的分級法癌痛的評估和護理10評估疼痛程度的分級法數(shù)字分級法 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛， 0為無痛，10為最劇烈疼痛， 讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛無痛 最劇烈疼痛癌痛的評估和護理11評估疼痛程度的分級法數(shù)字分級法0為不痛，1-4為

6、輕度痛，5-評估疼痛程度的分級法一個長10cm無刻度的標尺，一端表示無痛，另一端表示極度疼痛。讓病人在標尺上畫叉，以表示其疼痛程度。無痛極度疼痛癌痛的評估和護理12評估疼痛程度的分級法一個長10cm無刻度的標尺，無痛極度疼痛 疼痛部位的評估給患者提供正、反面的線條圖，請患者在疼痛部位劃陰影，并在最痛部位劃癌痛的評估和護理13 疼痛部位的評估給患者提供正、反面的線條圖，癌痛的評估和護規(guī)范化疼痛處理持續(xù)有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；將疼痛及治療帶來的心理負擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。癌痛的評估和護理14規(guī)范化疼痛處理持續(xù)有效地消除疼痛；癌痛的評估和護理14WHO設(shè)計的三階梯止痛在癌痛

7、控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，15硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26靜脈和皮下用藥520口服、經(jīng)皮和直腸用藥7580癌痛的評估和護理15WHO設(shè)計的三階梯止痛在癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)硬世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)癌痛的評估和護理16世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則按階梯治療癌痛的評估和護理16三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（一）非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度按階梯給藥癌痛的評估和護理17三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（一）非阿片類藥物輔助藥物弱阿片三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本

8、原則（二）口服給藥方便能應(yīng)付各種多發(fā)性疼痛效果滿意副作用小，并將耐受性及依賴性減最低 癌痛的評估和護理18三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（二）口服給藥癌痛的評估和護理18三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（三） 按時給藥按規(guī)定時間給藥， 嗎啡即釋制劑 q46h給藥一次嗎啡控釋或緩釋制劑 q12h給藥一次 痛了就吃，不痛不吃癌痛的評估和護理19三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（三） 按時給藥癌痛的評估和護理19鎮(zhèn)痛藥的給藥原則鎮(zhèn)痛疼痛 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.

9、 New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時間時間癌痛的評估和護理20鎮(zhèn)痛藥的給藥原則 PRN給藥方案 三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（四） 個體化給藥個體的敏感度差異大，阿片類藥物沒有標準量，合適的劑量滿意止痛的劑量 可根據(jù)患者的具體情況調(diào)整用藥包括：疼痛程度、既往用藥史、藥物藥理學(xué)特點癌痛的評估和護理21三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（四） 個體化給藥癌痛的評估和護理2三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（五） 注意具體細節(jié) 注意觀察藥物的副反應(yīng)，用藥前，告知藥物的正確的使用方法、可能出現(xiàn)的副作用獲得最佳療效

10、而發(fā)生的副作用最小癌痛的評估和護理22三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（五） 注意具體細節(jié)癌痛的評估和護 止痛藥物及其分類非阿片類弱阿片類強阿片類輔助藥癌痛的評估和護理23 止痛藥物及其分類非阿片類癌痛的評估和護理23非阿片類止痛藥物(1)治療輕度疼痛的首選藥物，特別是骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。與阿片類藥物合用治療中重度疼痛，可減少阿片類藥物的劑量。代表：阿司匹林、對乙酰氨基酚（撲熱息痛） 蚓哚美辛、散利痛癌痛的評估和護理24非阿片類止痛藥物(1)癌痛的評估和護理24非阿片類止痛藥物(2) 注意： 詢問有無阿斯匹林藥物過敏史 只有將原有藥物劑量增加到最大耐受量無效時，才改另一非阿片類止痛藥物主要不良反應(yīng)消化道

11、反應(yīng)：潰瘍、出血和穿孔腎毒性：血小板功能障礙癌痛的評估和護理25非阿片類止痛藥物(2) 注意： 癌痛的評估和護理25 非阿片類止痛藥物(3)吲哚美辛消炎痛藥理作用: 鎮(zhèn)痛: 50mg=600mg的阿斯匹林 抗炎解熱: 骨關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤熱不良反應(yīng):癌痛的評估和護理26 非阿片類止痛藥物(3)吲哚美辛消炎痛癌痛弱阿片類藥物適用中度疼痛，應(yīng)限量使用代表藥：可待因 強痛定 曲馬多不良反應(yīng)：阿片類藥物的常見不良 反應(yīng)癌痛的評估和護理27弱阿片類藥物適用中度疼痛，應(yīng)限量使用癌痛的評估和護理27弱阿片類藥物曲馬多適用于中、重度癌癥疼痛，兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)因其無明顯的依賴性而不列入麻醉藥品管理藥理作

12、用:鎮(zhèn)痛： 口服后20-30分鐘起效,作用4-8小時不良反應(yīng):惡心嘔吐、口干、頭暈、鎮(zhèn)靜嗜睡癌痛的評估和護理28弱阿片類藥物曲馬多癌痛的評估和護理28弱阿片類藥物可待因適用于中度癌痛鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似,鎮(zhèn)痛效果=嗎啡的1/4-1/6中樞鎮(zhèn)咳作用,用于較劇烈的咳嗽口服吸收快鎮(zhèn)痛時間46小時癌痛的評估和護理29弱阿片類藥物可待因癌痛的評估和護理29強阿片類藥物作用機制：高選擇性樣受體激動劑鎮(zhèn)痛作用無極限臨床應(yīng)用：中、重度疼痛不良反應(yīng)：阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率與不同藥物和不同給藥途徑有關(guān)癌痛的評估和護理30強阿片類藥物作用機制：癌痛的評估和護理30副反應(yīng)的處理便秘：終身不耐受發(fā)生機制直接興奮

13、胃腸平滑肌的阿片受體作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理增加每日飲水和纖維素的攝入適當(dāng)增加活動預(yù)防性給予輕瀉藥應(yīng)用乳果糖、山梨醇、氯化鎂等強效瀉藥癌痛的評估和護理31副反應(yīng)的處理便秘：終身不耐受癌痛的評估和護理31副反應(yīng)的處理惡心、嘔吐：短期耐受發(fā)生機制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理：止吐藥物：胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮治療便秘癌痛的評估和護理32副反應(yīng)的處理惡心、嘔吐：短期耐受癌痛的評估和護理32副反應(yīng)的處理呼吸抑制：短期耐受發(fā)生機制：阿片藥物抑制呼吸中樞對二氧化碳的反應(yīng)性阿片藥物過量、疼痛突然緩解處理嚴重呼吸抑制的解救：納絡(luò)酮0.1-0.2

14、mg靜注，如無效，加倍劑量直至2.0mg，6h需重復(fù)一次吸氧、人工呼吸癌痛的評估和護理33副反應(yīng)的處理呼吸抑制：短期耐受癌痛的評估和護理33副反應(yīng)的處理鎮(zhèn)靜作用：短期耐受發(fā)生機制：刺激中樞系統(tǒng)的多巴胺受體處理：排除腦轉(zhuǎn)移重度嗜睡提示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕應(yīng)用咖啡因、右旋苯丙胺等癌痛的評估和護理34副反應(yīng)的處理鎮(zhèn)靜作用：短期耐受癌痛的評估和護理34副反應(yīng)的處理尿潴留：短期耐受發(fā)生機制影響抗利尿激素的釋放尿道平滑肌痙攣處理流水誘導(dǎo)膀胱區(qū)按摩導(dǎo)尿癌痛的評估和護理35副反應(yīng)的處理尿潴留：短期耐受癌痛的評估和護理35 強阿片類藥物硫酸嗎啡控釋片美斯康定適用于重度癌痛有效率90%93%鎮(zhèn)痛有效時間長、使用

15、方便、劑量易于調(diào)整癌痛的評估和護理36 強阿片類藥物硫酸嗎啡控釋片美斯康定癌痛的評估和護理多瑞吉的活性成分芬太尼屬人工合成的哌啶類藥是阿片受體中受體的強激動劑（高選擇性和高親和力）中到重度疼痛的強效鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)中麻醉已經(jīng)50年癌痛的評估和護理37多瑞吉的活性成分芬太尼屬人工合成的哌啶類藥癌痛的評估和護理鎮(zhèn)痛效果等同于嗎啡癌痛的評估和護理38鎮(zhèn)痛效果等同于嗎啡癌痛的評估和護理38癌痛的評估和護理培訓(xùn)課件多瑞吉的副反應(yīng)常見副反應(yīng)為惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留、嗜睡、便秘等，均較口服嗎啡為低，僅為其1/3局部反應(yīng)包括紅斑和瘙癢，最高僅3癌痛的評估和護理40多瑞吉的副反應(yīng)常見副反應(yīng)為惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴

16、留、嗜睡、便確認和保證更換貼劑的時間通常每3天更換貼劑如鎮(zhèn)痛不足3天首先檢查使用方法是否正確其次確認劑量是否足夠少部分病人需要每48h更換貼劑，建議不短于48h癌痛的評估和護理41確認和保證更換貼劑的時間通常每3天更換貼劑癌痛的評估和護理4多瑞吉的粘貼方法對皮膚的要求：清潔，干燥，無毛，無損使用清水，不要用肥皂，酒精等有機溶劑事先擦洗對部位的要求：平坦，不起皺，推薦部位前胸和后背粘貼時的要求：平整，不起皺，無氣泡，與皮膚親密接觸，按壓30秒，邊角無翹起貼好后的要求：少摩擦，不要靠近熱源，不要挪動貼片切忌將貼片剪開,勿在同一部位連續(xù)使用癌痛的評估和護理42多瑞吉的粘貼方法對皮膚的要求：癌痛的評估

17、和護理42癌痛的評估和護理43癌痛的評估和護理43輔助藥物目的：用于治療特殊類型的疼痛其他與疼痛相關(guān)的癥狀增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用 癌痛的評估和護理44輔助藥物目的：癌痛的評估和護理44輔助藥解痙藥 苯妥英鈉精神治療藥 氯丙嗪 安定皮質(zhì)激素 強的松 地塞米松癌痛的評估和護理45輔助藥解痙藥 苯妥英鈉癌痛的評估和護理45輔助藥物三環(huán)類抗抑郁藥：治療以燒灼樣疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。用于鎮(zhèn)痛所需的劑量遠低于抗抑郁所需劑量，初次用藥需劑量滴定。如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次劑量?？贵@厥藥：用于放射性疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。也應(yīng)以小劑量開始，每3-5天增加一次劑量。如卡馬西平皮質(zhì)類固醇

18、：用于腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫癥癌痛的評估和護理46輔助藥物三環(huán)類抗抑郁藥：癌痛的評估和護理46阿片類藥物的停藥應(yīng)用阿片類藥物2周以上，部分病人會產(chǎn)生身體依賴性，突然停藥或注射拮抗劑會誘發(fā)戒斷綜合癥，長期大劑量應(yīng)用者更易發(fā)生。戒斷綜合癥表現(xiàn)為：激動、震顫、大汗、流淚、失眠、害怕、顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、疼痛加劇。逐漸減少藥物可防止戒斷綜合癥的出現(xiàn)：先減量至前一天的50%，連用2天；以后每2天減25%至每日總量為30mg（嗎啡相當(dāng)劑量）；連用2天后停藥。癌痛的評估和護理47阿片類藥物的停藥應(yīng)用阿片類藥物2周以上，部分病人會產(chǎn)生身體依藥物依賴性WHO對藥物依賴性的定義為： 由藥物與機體作用造成的一種精

19、神狀態(tài)， 有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性或定期用藥的行為和其他反應(yīng)。藥物依賴性包括 精神依賴性和身體依賴性， “成癮性”即精神依賴性。癌痛的評估和護理48藥物依賴性WHO對藥物依賴性的定義為：癌痛的評估和護理48藥物依賴性WHO關(guān)于藥物依賴性的診斷標準為,具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者可診斷為藥物依賴：1、對某種藥物的強烈向往或難以抑制的精神需求。2、難以控制對該類藥物的使用行為，包括需求沖動發(fā)作、終止以及所需的劑量。 3、當(dāng)終止使用或減量使用該類藥物時，病人會出現(xiàn)典型的停藥綜合癥，于是再次使用相同或類似的藥物以期緩解或避免出現(xiàn)停藥綜合癥4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達到最初使用小劑量時獲得的效果。癌痛的評估和護理49藥物依賴性WHO關(guān)于藥物依賴性的診斷標準為,具有以下6種現(xiàn)象 藥物依賴性5、由于迷戀于該類藥物，病人越來越對社會上的娛樂性活動不感興趣，而把更多的時間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長時間從藥物使用中恢復(fù)過來。6、盡管已經(jīng)