神經(jīng)外科重癥患者的病情觀察課件

1、前言：危重病人病情變化快而復雜，具有危險性，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，將會錯過搶救時機造成嚴重后果。對這類病人的病情必須認真細致全面地進行綜合性觀察，制訂護理計劃，注意病情的微小變化。另外在巡視病人時，還應(yīng)隨時觀察病人的神志和生命體征、皮膚粘膜、尿量及其它排泄物性質(zhì)的變化，各種導管是否通暢，并將觀察情況進行分析，報告醫(yī)生以便及時處理。前言：危重病人病情變化快而復雜，具有危險性，如不及時發(fā)現(xiàn)和處教學內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸及血壓的觀察神志的觀察 瞳孔的觀察 肌力評定標準 腦疝的觀察 神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察 神經(jīng)外科危重病人體液失衡的原因及護理教學內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸及血壓的觀察生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)

2、測體溫：也稱體核溫度是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。腋下溫度 36.7 (36.036.7)口腔溫度 37.0 (36.237.0)肛門溫度 37.5 (36.537.5)體溫：也稱體核溫度是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。腋下體溫過高：又稱發(fā)熱，是指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。 （口腔溫度）體溫過高：又稱發(fā)熱，是指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞 體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱，皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥。發(fā)熱 高熱持續(xù)期：散熱和產(chǎn)熱趨二平衡，皮膚潮紅；口唇、皮膚干燥； 呼吸深快；心率加快； 頭痛、頭暈、食欲不振、全 身不適、軟弱無力。 退熱期

3、：散熱大于產(chǎn)熱，皮膚潮濕、大量出汗。 體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱，皮膚蒼白 1、稽留熱：體溫持續(xù)在3940 ，達數(shù)天或數(shù)增月，24 小 時范圍不超過1 。見于傷寒、肺炎球菌肺炎。 2、馳張熱：體溫在39以上，24小時內(nèi)溫差達1，體溫最低 時仍高正常水平。見敗血癥、風濕熱，化膿性疾病 3、間歇熱：體溫驟升高至39 以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然 后降至正常，經(jīng)過一個間歇，以反復發(fā)作。見瘧疾。 4、不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。見流行性感 冒、癌性發(fā)熱等。熱型 1、稽留熱：體溫持續(xù)在3正常平臥顱內(nèi)壓：成人70180mmH2O級：能做克服地心引力的隨意動作。術(shù)后腦脊液漏 發(fā)生的常見原因是成人呼

4、吸窘迫綜合征（ARDS）術(shù)后顱內(nèi)血腫多發(fā)生在顱腦手術(shù)后624小時內(nèi)，以腦內(nèi)和硬腦膜外血腫較多見。術(shù)中失血過多，長時間處于低血壓狀態(tài)，腦組織缺氧造成繼發(fā)性腦水腫。格拉斯哥昏迷評分法（GCS）：共15分，8分為昏迷，且預后極差，3分以下深昏迷。術(shù)后腦膜炎發(fā)生原因可能是：顱內(nèi)引流管拔除后，未縫合引流管處皮膚切口。神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察意識由清醒逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭人螂鼥V，準確記錄出入量:在每次記錄出入量時，應(yīng)用量杯準確記錄，為醫(yī)生計算出入量提供準確依據(jù)。常見于各種器質(zhì)性心臟病。術(shù)后腦脊液漏 發(fā)生的常見原因是年齡越小，呼吸越快，同年齡女性呼吸比男性稍快；腦血管疾病的病人因血管痙攣所致血壓增高：應(yīng)以緩解術(shù)中

5、失血過多，長時間處于低血壓狀態(tài)，腦組織缺氧造成繼發(fā)性腦水腫。級：肢體可在床面做自主移動，但不能做克服地心引力的動作。嚴重時出現(xiàn)血壓升高、脈搏慢、呼吸減慢且不規(guī)則，甚至顱內(nèi)高壓危象（腦疝形成）。術(shù)后并發(fā)肺部或顱內(nèi)感染等。神經(jīng)外科常見發(fā)熱的類型： 中樞性高熱：體溫常驟然升起、高達41，基于 42，無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑變 無效。原因為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損 傷所致。 不規(guī)則熱：顱腦手術(shù)后體溫正常后又突然上升，且體溫變化 不規(guī)則，持續(xù)時間不定，應(yīng)考慮是發(fā)生顱內(nèi)或傷 口感染。正常平臥顱內(nèi)壓：成人70180mmH2O神經(jīng)外科常見發(fā)熱的體溫過低：腋下溫度低于35以下為體溫過低。原因： 1、低溫環(huán)境 2、

6、低溫麻醉：如藥物中毒。 3、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟：如新生兒。 4、疾病或創(chuàng)傷：如失血性休克、重度營養(yǎng)不 良、極度衰竭病人。體溫過低：腋下溫度低于35以下為體溫過低。原因：脈搏：在每一個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。 正常成人安靜時60100次/分，脈率可因年齡、性別、情緒有差異。節(jié)律、強弱、正常是均勻、有力的，間隔時間相等。脈搏：在每一個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓各年齡組平均脈率年齡組 平均脈率（次/分）111個月 12012歲 11646歲 100810歲 9014歲 802040歲

7、 7080歲 75各年齡組平均脈率年齡組 平均脈率脈率異常心動過速 100次/分為心動過速（速脈） ：常見于發(fā)熱、甲亢、心力衰竭、血容量不足。心動過緩 100次/分為心動過速（速脈） ：節(jié)律脈搏間歇脈 二聯(lián)脈 三聯(lián)脈 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈。如每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。如每兩個正常正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫。節(jié)律脈搏間歇脈 二聯(lián)脈強弱異常脈搏洪脈：高熱、甲亢、主動脈

8、瓣關(guān)閉不全細脈：心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄交替脈：高血壓心臟病水沖脈：甲亢重搏脈：傷寒奇脈：心包積液和縮窄性心包炎強弱異常脈搏洪脈：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全測脈搏注意以下幾點：測量時間為半分鐘，心臟病患者應(yīng)測一分鐘，如有心率不齊，應(yīng)連續(xù)測數(shù)分鐘，取平均值。在測量時出現(xiàn)短絀脈時，兩人同時測，一人測脈搏，一人測心率，并記錄。護士不可用拇指測量，以免自己拇指動脈跳動與病人脈搏混淆。測脈搏注意以下幾點：測量時間為半分鐘，心臟病患者應(yīng)測一分鐘，呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。正常安靜狀態(tài)下，成人1620次/分，新生兒44次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸均勻無聲且不費。男性及兒童以腹式呼吸為

9、主，女性以胸式呼吸為主。生理變化：受年齡、性別、運動、情緒、環(huán)境等因素影響。年齡越小，呼吸越快，同年齡女性呼吸比男性稍快；運動、情緒激動、環(huán)境溫度升高都可使呼吸增快。呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。正常安靜狀態(tài)下呼吸頻率： 呼吸增快：成人大于24次/分也稱氣促，見發(fā)熱、甲亢。 呼吸減慢：小于10次/分，顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒。呼吸頻率： 深度異常深度呼吸：又稱庫斯莫爾（Kussmaul)呼吸，見于糖尿 病酮癥酸 中毒、尿毒癥酸中毒。淺快呼吸：呼吸機麻痹、某些肺與胸膜疾病，瀕死病人。 深度異常深度呼吸：又稱庫斯莫爾（Kussmaul)呼吸，見于術(shù)后腦膜炎發(fā)生原因可能是：2040歲 70洪

10、脈：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全當病人出現(xiàn)躁動、癲癇發(fā)作時，應(yīng)在病情平穩(wěn)30分鐘后測量，避免誤差。伴有顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、躁動、血壓增高和脈搏減慢等，肛門溫度 37.體溫過高：又稱發(fā)熱，是指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。血壓計袖帶寬窄、長度要適中，成人的袖帶寬12cm，長24cm，兒童的袖帶寬6cm，長12cm。患側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，大小尚正常。術(shù)后腦膜炎發(fā)生原因可能是：加強呼吸道的護理:神經(jīng)外科危重患者多數(shù)需行氣管切開。顱腦手術(shù)暴露時間長，增加污染機會，或術(shù)中額竇、乳突開放，處理不當。準確記錄出入量:在每次記錄

11、出入量時，應(yīng)用量杯準確記錄，為醫(yī)生計算出入量提供準確依據(jù)。病酮癥酸 中毒、尿毒癥酸中毒。術(shù)后腦水腫嚴重者上述保守治療無效時往往需要行去骨瓣減壓或顳肌下減壓術(shù)。心動過速 100次/分為心動過速（速脈） ：常見于發(fā)熱、甲亢、心力衰竭、血容量不足。當病人出現(xiàn)躁動、癲癇發(fā)作時，應(yīng)在病情平穩(wěn)30分鐘后測量，避免誤差。血壓計袖帶寬窄、長度要適中，成人的袖帶寬12cm，長24cm，兒童的袖帶寬6cm，長12cm。正常平臥顱內(nèi)壓：成人70180mmH2O4、疾病或創(chuàng)傷：如失血性休克、重度營養(yǎng)不腦水腫的高峰期一般較術(shù)后顱內(nèi)血腫遲，在監(jiān)護方面看重持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，監(jiān)測時間至少應(yīng)57天。節(jié)律異常潮式呼吸：是一種呼吸由

12、淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn) 為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停后，又開始重復以上的 周期性變化，其形態(tài)就如潮水起伏。又稱陳-施呼吸。 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓 增高及巴比妥中毒。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又 開始呼吸，如此反復交替，即呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)。又 稱比奧呼吸又叫點頭狀呼吸，見于臨終患者。術(shù)后腦膜炎發(fā)生原因可能是：節(jié)律異常潮式呼吸：是一種呼吸由淺慢聲音異常蟬鳴樣呼吸：聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，見喉頭水腫、喉頭異物。鼾聲呼吸： 由于氣管及支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄在呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。見昏迷病人

13、。聲音異常蟬鳴樣呼吸：聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難產(chǎn)生一種形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增加：肺炎、胸膜炎、肋骨骨折。胸式呼吸增加，腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大。形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增加：肺炎、胸膜炎、肋骨骨折。呼吸困難：病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，吸氣時間延長，明顯三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隔）。見于氣管阻塞、喉頭水腫。呼氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間延長，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy：吸氣及呼氣均感費力，常見于重癥肺炎、大量胸

14、腔積液。呼吸困難：病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)神經(jīng)外科病人呼吸功能異常導致主要病變累及下丘腦、腦干呼吸中樞，見于重型顱腦損傷、腫瘤病變、出血性腦血管疾病、術(shù)后麻醉未清醒的病人、繼發(fā)肺部感染的病人等。當腦疝發(fā)展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。神經(jīng)外科病人呼吸功能異常導致主要病變累及下丘腦、腦干呼吸中樞血壓：是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。成人安靜時正常血壓：90140/6090mmHg脈壓差3040mmHg平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓或1/3收縮壓+2/3舒張壓（1kPa=7.5mmHg）異常血壓： 140/90mmHg為高血壓 100次/分為心動

15、過速（速脈） ：常見于發(fā)熱、甲亢、心力衰竭、血容量不足。心動過緩 100次/分為心動過速（速脈） ：測血壓時的注意點：臥位時應(yīng)與腋中線平齊，做到四固定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。病人坐位測血壓肱動脈應(yīng)與每四肋軟骨平齊。同一血壓計腘動脈測得血壓比肱動脈2030mmHg。當病人出現(xiàn)躁動、癲癇發(fā)作時，應(yīng)在病情平穩(wěn)30分鐘后測量，避免誤差。若太窄測得血壓值偏高，若太寬則測得的血壓值偏低。血壓計袖帶寬窄、長度要適中，成人的袖帶寬12cm，長24cm，兒童的袖帶寬6cm，長12cm。測血壓時的注意點：特殊類型的意識障礙意識模糊譫妄狀態(tài)去皮質(zhì)綜合征無動性緘默癥閉鎖綜合征持續(xù)植物狀特殊類型的意識障礙意

16、識模糊肌力評定標準0級：肌肉完全不收縮。 級：肌肉收縮但無肢體運動。級：肢體可在床面做自主移動，但不能做克服地心引力的動作。級：能做克服地心引力的隨意動作。級：能做抵抗外加阻力的運動，但比正常肌力弱。級：正常肌力。肌力評定標準0級：肌肉完全不收縮。 根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及疝出的腦組織不同小腦幕切跡疝：顳葉溝回疝小腦幕切跡上疝大腦鐮疝枕骨大孔疝根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及疝出的腦組織不同小腦幕切跡疝：顳葉溝回疝腦水腫的高峰期一般較術(shù)后顱內(nèi)血腫遲，在監(jiān)護方面看重持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，監(jiān)測時間至少應(yīng)57天。術(shù)后腦水腫的治療應(yīng)加強脫水、利尿、激素治療，加用鈣拮抗劑，注意術(shù)后液體入量及輸液速度。術(shù)后腦水腫嚴重者上述保守治療無效時往往需要行去骨瓣減壓或顳肌下減壓術(shù)。腦水腫的高峰期一般較術(shù)后顱內(nèi)血腫遲，在監(jiān)護方面看重持續(xù)監(jiān)測顱術(shù)后癲癇開顱術(shù)后癲癇發(fā)作可有以下兩種情況：早期癲癇發(fā)作，術(shù)后23天出現(xiàn)者，主要由于局部腦組織缺氧，