原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀培訓課件

1、一、概述二、骨質疏松癥發(fā)病機制三、骨質疏松癥危險因素及風險評估四、骨質疏松癥臨床表現(xiàn)五、骨質疏松癥診斷及鑒別診斷六、骨質疏松癥防治1原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022一、概述1原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/2/2022一、概述骨質疏松癥 Osteoporosis OP是最常見的骨骼疾病, 是一種以骨量低，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 骨質疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質疏松癥包括絕經(jīng)后骨質疏松癥(型)、老年骨質疏松癥(型)和特發(fā)性骨質疏松癥(包括青少年型)。絕經(jīng)后骨質疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后510年內；老年骨質疏松癥一般指70歲以

2、后發(fā)生的骨質疏松；特發(fā)性骨質疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚未明。繼發(fā)性骨質疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因導致的骨質疏松。本指南主要針對原發(fā)性骨質疏松癥 2原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022一、概述骨質疏松癥 Osteoporosis OP是最常見流行病學骨質疏松癥是一種與增齡相關的骨骼疾病。目前我國60歲以上人口已超過2.1億(約占總人口的15.5%)，65歲以上人口近1.4億(約占總人口的10.1%)，是世界上老年人口絕對數(shù)最大的國家。隨著人口老齡化日趨嚴重，骨質疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問題。早期流行病學調查顯示：我國50歲以上人群骨質疏松癥患病

3、率女性為20.7%，男性為14.4%；60歲以上人群骨質疏松癥患病率明顯增高，女性尤為突出。據(jù)估算2006年我國骨質疏松癥患者近7 000萬，骨量減少者已超過2億人。盡管缺乏新近的流行病學數(shù)據(jù)，但估測我國骨質疏松癥和骨量減少人數(shù)已遠超過以上數(shù)字。3原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022流行病學3原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/2/2022骨質疏松性骨折(或稱脆性骨折)指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即發(fā)生的骨折, 是骨質疏松癥的嚴重后果。骨質疏松性骨折的常見部位是椎體、髖部、前臂遠端、肱骨近端和骨盆等，其中最常見的是椎體骨折。國內基于影像學的流行病學調查顯示，50歲以上女性椎體骨折患病率約

4、為15%，50歲以后椎體骨折的患病率隨增齡而漸增，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6%。女性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌。 4原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022骨質疏松性骨折(或稱脆性骨折)指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)骨質疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內，20%患者會死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，生活質量明顯下降。而且，骨質疏松癥及骨折的醫(yī)療和護理，需要投入大量的人力、物力和財力，造成沉重的家庭和社會負擔。據(jù)2015

5、年預測，我國2015、2035和2050年用于主要骨質疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)的醫(yī)療費用將分別高達720億元、1320億元和1630億元。5原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022骨質疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一骨質疏松癥是可防、可治。需加強對危險人群的早期篩查與識別，即使已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折的患者，經(jīng)過適當?shù)闹委?，可有效降低再次骨折的風險。目前我國骨質疏松癥診療率在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間還存在顯著差異，整體診治率均較低。即使患者發(fā)生了脆性骨折(椎體骨折和髖部骨折)，骨質疏松癥的診斷率僅為2/3左右，接受有效抗骨質疏松藥物治療者尚不足1/4。6原發(fā)性骨質疏松癥診療

6、指導解讀10/3/2022骨質疏松癥是可防、可治。需加強對危險人群的早期篩查與識別，即骨質疏松癥發(fā)病機制 骨重建由成骨細胞、破骨細胞和骨細胞等組成的骨骼基本多細胞單位(basic multicellular unit, BMU)實施。成年前骨骼不斷構建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并達到骨峰值；成年期骨重建平衡，維持骨量；此后隨年齡增加，骨形成與骨吸收呈負平衡，骨重建失衡造成骨丟失。 7原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022骨質疏松癥發(fā)病機制 骨重建由成骨細胞、破骨細胞和骨細胞等組成骨細胞(占骨骼細胞的90%95%)分布于哈佛管周圍的可感受骨骼的微損傷和力學刺激，并直

7、接與鄰近骨細胞，或通過內分泌、自分泌和旁分泌的方式與其他骨細胞聯(lián)系。力學刺激變化或微損傷貫通板層骨或微管系統(tǒng)，通過影響骨細胞的信號轉導，誘導破骨細胞前體的遷移和分化。8原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022骨細胞(占骨骼細胞的90%95%)分布于哈佛管周圍的可感受破骨細胞占骨骼細胞的1%2%，由單核巨噬細胞前體分化形成，主司骨吸收。破骨細胞生成的關鍵調節(jié)步驟包括成骨細胞產(chǎn)生的核因子-B受體活化體配體receptor activator of nuclear factor-B (NF-B) ligand，RANKL與破骨細胞前體細胞上的RANK結合，從而激活NF-B，促進破骨細胞分化。破

8、骨細胞的增生和生存有賴于成骨細胞源性的巨噬細胞集落刺激因子(macro-phage colony-stimulating factor, M-CSF)與破骨細胞的受體c-fms相結合。9原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022破骨細胞占骨骼細胞的1%2%，由單核巨噬細胞前體分化形成，成骨細胞由間充質干細胞分化而成，轉化生長因子-1(transforming growth factor-1, TGF-1) 的梯度變化而被募集，主司骨形成，并可隨骨基質的礦化而成為包埋于骨組織中的骨細胞或停留在骨表面的骨襯細胞。成骨細胞分泌富含蛋白質的骨基質，包括型膠原和一些非膠原的蛋白質(如骨鈣素)等；再經(jīng)

9、過數(shù)周至數(shù)月，羥基磷灰石沉積于骨基質上完成礦化。成骨細胞分泌的護骨素(osteoprotegerin，OPG)，也作為可溶性RANKL的受體，與RANK競爭性結合RANKL，從而抑制破骨細胞的生成。RANKL/OPG的比值決定了骨吸收的程度，該比值受甲狀旁腺素(PTH)、1, 25雙羥維生素D1, 25(OH)2D、前列腺素和細胞因子等的影響10原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022成骨細胞由間充質干細胞分化而成，轉化生長因子-1(tran絕經(jīng)后骨質疏松癥主要是由于絕經(jīng)后雌激素水平降低，雌激素對破骨細胞的抑制作用減弱，破骨細胞的數(shù)量增加、凋亡減少、壽命延長，導致其骨吸收功能增強。盡管成

10、骨細胞介導的骨形成亦有增加，但不足以代償過度骨吸收，骨重建活躍和失衡致使小梁骨變細或斷裂，皮質骨孔隙度增加，導致骨強度下降。雌激素減少降低骨骼對力學刺激的敏感性，使骨骼呈現(xiàn)類似于廢用性骨丟失的病理變化。11原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022絕經(jīng)后骨質疏松癥主要是由于絕經(jīng)后雌激素水平降低，雌激素對破骨老年性骨質疏松癥一方面由于增齡造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，導致進行性骨丟失；另一方面，增齡和雌激素缺乏使免疫系統(tǒng)持續(xù)低度活化，處于促炎性反應狀態(tài)。炎性反應介質腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-, TNF-)、白介素(interleukin，IL)-1、

11、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2) 均誘導M-CSF和RANKL的表達，刺激破骨細胞，并抑制成骨細胞，造成骨量減少。雌激素和雄激素在體內均具有對抗氧化應激的作用，老年人性激素結合球蛋白持續(xù)增加，使睪酮和雌二醇的生物利用度下降，體內的活性氧類(reactive oxidative species，ROS)堆積，促使間充質干細胞、成骨細胞和骨細胞凋亡，使骨形成減少。老年人常見維生素D缺乏及慢性負鈣平衡，導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。年齡相關的腎上腺源性雄激素生成減少、生長激素-胰島素樣生長因子軸功能下降、肌少癥和體力活動減少造成骨骼負荷減少，

12、也會使骨吸收增加。此外，隨增齡和生活方式相關疾病引起的氧化應激及糖基化增加，使骨基質中的膠原分子發(fā)生非酶促交聯(lián)，也會導致骨強度降低。12原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022老年性骨質疏松癥一方面由于增齡造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成13原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/202213原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/2/2022三、骨質疏松癥危險因素及風險評估（一）骨質疏松癥危險因素骨質疏松癥是一種受多重危險因素影響的復雜疾病，危險因素包括遺傳因素和環(huán)境因素等多方面。骨折是骨質疏松癥的嚴重后果，也有多種骨骼外的危險因素與骨折相關。因此，臨床上需注意識別骨質疏松癥及其并發(fā)癥骨折的危險

13、因素，篩查高危人群，盡早診斷和防治骨質疏松癥，減少骨折的發(fā)生。1. 不可控因素主要有種族(患骨質疏松癥的風險：白種人高于黃種人，而黃種人高于黑種人)、老齡化、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史。2. 可控因素不健康生活方式：包括體力活動少、吸煙、過量飲酒、過多飲用含咖啡因的飲料、營養(yǎng)失衡、蛋白質攝入過多或不足、鈣和/或維生素D缺乏、高鈉飲食、體質量過低等。影響骨代謝的疾病：包括性腺功能減退癥等多種內分泌系統(tǒng)疾病、風濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性腎臟及心肺疾病等。影響骨代謝的藥物：包括糖皮質激素、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、噻唑烷二酮類藥物

14、、質子泵抑制劑和過量甲狀腺激素等。14原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022三、骨質疏松癥危險因素及風險評估（一）骨質疏松癥危險因（二）骨質疏松癥風險評估工具15原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022（二）骨質疏松癥風險評估工具15原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀亞洲人骨質疏松自我篩查工具OSTA基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質疏松危險因素，并進行骨密度測定，從中篩選出11項與骨密度顯著相關的危險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項簡易篩查指標，即年齡和體質量。計算方法是：OSTA指數(shù)=體質量(kg)-年齡(歲)0.2，結果評定見（表

15、3）。也可以通過簡圖(圖2)根據(jù)年齡和體質量進行快速查對評估16原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022亞洲人骨質疏松自我篩查工具16原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀13. 骨質疏松性骨折的風險預測世界衛(wèi)生組織（World Health Organization ，WHO）推薦的骨折風險預測工具(fracture risk assessment tool， FRAX)，根據(jù)患者的臨床危險因素及股骨頸骨密度建立模型，用于評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質疏松性骨折(椎體、前臂、髖部或肩部)的概率。針對中國人群的FRAX可通過登陸以下網(wǎng)址獲得：http:/www.sheffield.ac.uk

16、/FRAX/tool.aspx?country=217原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/20223. 骨質疏松性骨折的風險預測17原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解臨床上已診斷骨質疏松癥(即骨密度T-值-2.5) 或已發(fā)生脆性骨折者，不必再用FRAX評估骨折風險，應及時開始治療。18原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022臨床上已診斷骨質疏松癥(即骨密度T-值-2.5) 或已發(fā)生4. 跌倒及其危險因素跌倒是骨質疏松性骨折的獨立危險因素，跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應重視對下列跌倒相關危險因素的評估及干預。環(huán)境因素：包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。

17、自身因素：包括年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營養(yǎng)不良、心臟疾病、體位性低血壓、抑郁癥、精神和認知疾患、藥物(如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物)等。19原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/20224. 跌倒及其危險因素19原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/四、骨質疏松癥臨床表現(xiàn)骨質疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，因而被稱為“寂靜的疾病”或“靜悄悄的流行病”。但隨著病情進展，骨量不斷丟失，骨微結構破壞，患者會出現(xiàn)骨痛，脊柱變形，甚至發(fā)生骨質疏松性骨折等后果。部分患者可沒有臨床癥狀，僅在發(fā)生骨質疏松性骨折等嚴重并

18、發(fā)癥后才被診斷為骨質疏松癥。（一）疼痛（二）脊柱變形（三）骨折（四）對心理狀態(tài)及生活質量的影響20原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022四、骨質疏松癥臨床表現(xiàn)骨質疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)五、骨質疏松癥診斷及鑒別診斷骨質疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學檢查及必要的生化測定。臨床上診斷原發(fā)性骨質疏松癥應包括兩方面：確定是否為骨質疏松癥和排除繼發(fā)性骨質疏松癥。21原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022五、骨質疏松癥診斷及鑒別診斷骨質疏松癥的診斷基于全面的病史（一）常用骨密度及骨測量方法骨密度是指單位體積(體積密度)或者是單位面積(面積密度)所含的骨

19、量。目前臨床和科研常用的骨密度測量方法有雙能X線吸收檢測法(DXA)、定量計算機斷層照相術(QCT)、外周QCT(pQCT)和定量超聲(QUS)等。目前公認的骨質疏松癥診斷標準是基于DXA測量的結果。22原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022（一）常用骨密度及骨測量方法22原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀（二）胸腰椎X線側位影像及其骨折判定椎體骨折常因無明顯臨床癥狀被漏診，需要在骨質疏松性骨折的危險人群中開展椎體骨折的篩查。胸腰椎X線側位影像可作為判定骨質疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。常規(guī)胸腰椎X線側位攝片的范圍應分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體?；谛匮祩任籜線影像并采用Ge

20、nant目視半定量判定方法(圖3)，椎體壓縮性骨折的程度可以分為、度或稱輕、中、重度。23原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022（二）胸腰椎X線側位影像及其骨折判定23原發(fā)性骨質疏松癥診療三）骨轉換標志物骨轉換標志物(bone turnover markers, BTMs), 是骨組織本身的代謝(分解與合成)產(chǎn)物，簡稱骨標志物。骨轉換標志物分為骨形成標志物和骨吸收標志物(表7)，前者反映成骨細胞活性及骨形成狀態(tài)，后者代表破骨細胞活性及骨吸收水平。這些標志物的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質疏松、判斷骨轉換類型、預測骨丟失速率、評估骨折風險、了解病情進展、選擇干預措施，監(jiān)測藥物療效及依從

21、性等。在以上諸多標志物中，推薦空腹血清型原膠原N-端前肽(procollagen type 1 N-peptide, P1NP)和空腹血清型膠原C-末端肽交聯(lián)(serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen, S-CTX)分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標志物。24原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022三）骨轉換標志物24原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/2/2骨質疏松癥診斷骨質疏松癥的診斷主要基于DXA骨密度測量結果和/或脆性骨折。1. 基于骨密度測定的診斷DXA測量的骨密度是目前通用的骨質疏松癥診斷指標。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以

22、上男性，建議參照WHO推薦的診斷標準，基于DXA測量結果(表8)：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個標準差及以內屬正常；降低12.5個標準差為骨量低下(或低骨量)；降低等于和超過2.5個標準差為骨質疏松；骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準，同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴重骨質疏松。骨密度通常用T-值(T-Score)表示，T-值= (實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差?；贒XA測量的中軸骨(腰椎1-4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠端1/3骨密度對骨質疏松癥的診斷標準是T-值-2.5。對于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水

23、平的判斷建議用同種族的Z值表示，Z-值=(骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標準差。將Z-值-2.0視為“低于同年齡段預期范圍”或低骨量。25原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/20221. 基于骨密度測定的診斷25原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀2. 基于脆性骨折的診斷脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質疏松癥。而在肱骨近端、骨盆或前臂遠端發(fā)生的脆性骨折，即使骨密度測定顯示低骨量(-2.5T-值-1.0)，也可診斷骨質疏松癥。骨質疏松癥的診斷標準見表9。骨質疏松癥診療流程見(圖4)

24、。26原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/20222. 基于脆性骨折的診斷26原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀1027原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/202227原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/2/2022六、骨質疏松癥防治骨質疏松癥的防治措施主要包括基礎措施、藥物干預和康復治療。28原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022六、骨質疏松癥防治骨質疏松癥的防治措施主要包括基礎措施、藥1. 調整生活方式(1) 加強營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，推薦每日蛋白質攝入量為0.81.0 g/kg體質量，并每天攝入牛奶300 ml或相當量的奶制品。(2) 充足日照：

25、建議上午11：00到下午3：00間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬1530 min(取決于日照時間、緯度、季節(jié)等因素)，每周兩次，以促進體內維生素D的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。但需注意避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。(3) 規(guī)律運動：建議進行有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療。運動可改善機體敏捷性、力量、姿勢及平衡等，減少跌倒風險。運動還有助于增加骨密度。適合于骨質疏松癥患者的運動包括負重運動及抗阻運動，推薦規(guī)律的負重及肌肉力量練習，以減少跌倒和骨折風險。肌肉力量練習包括重量訓練，其他抗阻運動及行走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。運動應循序漸進、持之以恒。骨質疏松癥患者開始新

26、的運動訓練前應咨詢臨床醫(yī)生，進行相關評估。(4) 戒煙。(5) 限酒。(6) 避免過量飲用咖啡。(7) 避免過量飲用碳酸飲料。(8) 盡量避免或少用影響骨代謝的藥物?；A措施29原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/20221. 調整生活方式基礎措施29原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀12. 骨健康基本補充劑鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(附件表S1) 建議，成人每日鈣推薦攝入量為800 mg(元素鈣)，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1 0001 200 mg。盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，

27、可給予鈣劑補充。營養(yǎng)調查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400 mg，故尚需補充元素鈣約500600 mg/d。鈣劑選擇需考慮其鈣元素含量、安全性和有效性。不同種類鈣劑中的元素鈣含量見附件表S2，其中碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸，常見不良反應為上腹不適和便秘等。枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應小，且枸櫞酸有可能減少腎結石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結石風險的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑。補充鈣劑需適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。在骨質疏松癥的防治中，鈣劑應與其他藥物聯(lián)合使用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療。

28、30原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/20222. 骨健康基本補充劑30原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/(3) 維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風險。維生素D不足可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松癥。同時補充鈣劑和維生素D可降低骨質疏松性骨折風險。維生素D不足還會影響其他抗骨質疏松藥物的療效。在我國維生素D不足狀況普遍存在，7個省份的調查報告顯示：55歲以上女性血清25OHD平均濃度為18 g/L，61.0%絕經(jīng)后女性存在維生素D缺乏。2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(附件表S3) 建議，成人推薦維

29、生素D攝入量為400 IU(10 g)/d；65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600 IU(15 g)/d；可耐受最高攝入量為2 000 IU(50 g)/d；維生素D用于骨質疏松癥防治時，劑量可為8001 200 IU/d。對于日光暴露不足和老年人等維生素D缺乏的高危人群，建議酌情檢測血清25OHD水平，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，指導維生素D的補充。有研究建議老年人血清25OHD水平應達到或高于75 nmol/L(30 g/L)，以降低跌倒和骨折風險。臨床應用維生素D制劑時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不推薦使用活性維生素D糾

30、正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。31原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022(3) 維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化抗骨質疏松癥藥物有效的抗骨質疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質量，顯著降低骨折的發(fā)生風險，本指南推薦抗骨質疏松癥藥物治療的適應證(表10)：主要包括經(jīng)骨密度檢查確診為骨質疏松癥的患者；已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；骨量減少但具有高骨折風險的患者。32原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/202232原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/2/2022抗骨質疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳

31、統(tǒng)中藥(表11)用藥原則：通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)。對低、中度骨折風險者(如年輕的絕經(jīng)后婦女，骨密度水平較低但無骨折史)首選口服藥物治療。對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風險者(如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者)可考慮使用注射制劑(如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等)。如僅椎體骨折高風險，而髖部和非椎體骨折風險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調節(jié)劑(selected estrogen receptor modulators, SERMs)。新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。迪諾塞麥(de

32、nosumab)是RANKL的抑制劑，為單克隆抗體，國外已經(jīng)廣泛使用，在國內已經(jīng)完成三期臨床試驗，盡管尚未(即將)上市，亦納入本指南。33原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/202233原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/2/20221. 雙膦酸鹽類雙膦酸鹽(bisphosphonates)是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團。是目前臨床上應用最為廣泛的抗骨質疏松癥藥物。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用劑量及用法也有所差異。目前用于防治骨質疏

33、松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉(表12)、唑來膦酸(表13)、利塞膦酸鈉(表14)、伊班膦酸鈉(表15)、依替膦酸二鈉(表16)和氯膦酸二鈉(表17)等。雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點值得關注：胃腸道不良反應 (2) 一過性“流感樣”癥狀(3) 腎臟毒性(4) 下頜骨壞死(osteonecrosis of the jaw, ONJ)(5) 非典型股骨骨折(atypical femur fracture, AFF)34原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/2022雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點值得關注：34原發(fā)2. 降鈣素類降鈣素(calcitonin)是一種鈣調節(jié)激素，能

34、抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物(表18)和鮭降鈣素(表19)。降鈣素總體安全性良好，少數(shù)患者使用后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求，確定是否做過敏試驗。降鈣素類制劑應用療程要視病情及患者的其他條件而定。2012年歐洲藥品管理局人用藥機構委員會通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，長期使用(6個月或更長時間)鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風險輕微增加相關，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤之間的確切關系；鑒于鼻噴劑型鮭

35、降鈣素具有潛在增加腫瘤風險的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時間一般不超過3個月。35原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/20222. 降鈣素類35原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/2/203. 絕經(jīng)激素治療絕經(jīng)激素治療(menopausal hormone therapy, MHT)類藥物(表20)能抑制骨轉換，減少骨丟失。臨床研究已證明MHT包括雌激素補充療法(estrogen therapy, ET)和雌、孕激素補充療法(estrogen plus progestogen therapy, EPT)，能減少骨丟失，降低骨質疏松性椎體、非椎體及髖部骨折的風險，是防治絕經(jīng)后骨質疏松癥的有效措施。36

36、原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/20223. 絕經(jīng)激素治療36原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/2/4. 選擇性雌激素受體調節(jié)劑類選擇性雌激素受體調節(jié)劑類(selective estro-gen receptor modulators, SERMs)，SERMs不是雌激素，而是與雌激素受體結合后，在不同靶組織導致受體空間構象發(fā)生不同改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應。如SERMs制劑雷洛昔芬(表21)在骨骼與雌激素受體結合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風險；而在乳腺和子宮則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明其能夠降

37、低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率。雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國外研究報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內尚未見類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。對心血管疾病高風險的絕經(jīng)后女性的研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動脈疾病和卒中風險。雷洛昔芬不適用于男性骨質疏松癥患者。37原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/202237原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/2/20225. 甲狀旁腺素類似物甲狀旁腺素類似物(parathyroid hormone analogue，PTHa)是當前促骨形成的代表性藥物，國內已上市的特立帕肽(表22)是重組人甲狀旁腺素氨基端1-34活

38、性片段(recombinant human parathyroid hormone 1-34，rhPTH1-34)。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細胞活性，促進骨形成，增加骨密度，改善骨質量，降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風險?；颊邔hPTH1-34的總體耐受性良好。特立帕肽治療時間不宜超過24個月，停藥后應序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風險。6. 鍶鹽鍶(strontium)是人體必需的微量元素之一，參與人體多種生理功能和生化效應。38原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/20225. 甲狀旁腺素類似物6. 鍶鹽38原發(fā)性骨質疏松癥診療指導7. 活性維生素D及其類

39、似物目前國內上市用于治療骨質疏松癥的活性維生素D及其類似物(vitamin D analogue)有1羥維生素D3(-骨化醇)(表24)和1, 25雙羥維生素D3(骨化三醇)(表25)兩種，國外上市的尚有艾迪骨化醇。因不需要腎臟1羥化酶羥化就有活性，故得名為活性維生素D及其類似物?；钚跃S生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退以及1羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用。治療骨質疏松癥時，應用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長期使用時，應在醫(yī)師指導下使用，不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測患者血鈣和尿鈣水平。在治療骨質疏松癥時，可與其他抗骨質疏松藥物

40、聯(lián)合應用。8. 維生素K類(四烯甲萘醌)四烯甲萘醌(menatetrenone)(表26)是維生素K2的一種同型物，是-羧化酶的輔酶，在-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要作用。-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。9. RANKL抑制劑迪諾塞麥(denosumab)(表27)是一種核因子kappa-B受體活化因子配體(RANKL)抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK的結合，減少破骨細胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質骨或松質骨的強度?，F(xiàn)已被美國FDA批準治療有較高骨折風險的絕經(jīng)后骨質疏松癥。39原發(fā)性

41、骨質疏松癥診療指導解讀10/3/20227. 活性維生素D及其類似物8. 維生素K類(四烯甲萘醌)9（三）使用抗骨質疏松藥物臨床關注問題1. 關于療程的建議抗骨質疏松藥物治療的成功標志是骨密度保持穩(wěn)定或增加，而且沒有新發(fā)骨折或骨折進展的證據(jù)。對于正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成功的目標是骨轉換指標值維持在或低于絕經(jīng)前婦女水平。患者在治療期間如發(fā)生再次骨折或顯著的骨量丟失，則需考慮換藥或評估繼發(fā)性骨質疏松的病因；如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風險高。除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質疏松藥物一旦停止應用，療效就會快速下降，雙膦酸鹽類藥物停用后，其抗骨質疏松性骨折

42、的作用可能會保持數(shù)年。另外，由于雙膦酸鹽類藥物治療超過5年的獲益證據(jù)有限，而且使用超過5年，可能會增加罕見不良反應(如下頜骨壞死或非典型股骨骨折)的風險，建議雙膦酸鹽治療35年后需考慮藥物假期。目前建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年，應對骨折風險進行評估，如為低風險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽；如骨折風險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質疏松藥物(如特立帕肽或雷洛昔芬)。特立帕肽療程不應超過兩年?？构琴|疏松藥物療程應個體化，所有治療應至少堅持1年，在最初35年治療期后，應該全面評估患者發(fā)生骨質疏松性骨折的風險，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉換生化指標水平等。如患者治療期間身高仍下降，則須進行胸腰椎X線攝片檢查。40原發(fā)性骨質疏松癥診療指導解讀10/3/202