老多器官功能衰竭

1、老多器官功能衰竭第1頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二老多器官功能衰竭第2頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二老年多器官功能衰竭1. 概念2. 病因3. 發(fā)病機制4. 臨床特征5. 診斷6. 治療7. 預(yù)后第3頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOF/MODS的概念 多系統(tǒng)器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)或多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 主要是指機體遭受一種或多種嚴重應(yīng)激因素24小時后，同時或序貫發(fā)生2個或2個以

2、上重要器官系統(tǒng)急性功能障礙的臨床綜合征。第4頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOF/MODS歷史沿革1973年 Tilney “序貫性系統(tǒng)器官衰竭”；1976年 Border “多系統(tǒng)器官衰竭” 1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和美國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）聯(lián)合在芝加哥召開討論會，提出將多系統(tǒng)器官衰竭改名為MODS。1995年中國危重病急救醫(yī)學(xué)會上，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)會也決定將該綜合征命名為MODS。第5頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOF/MODS的特點 發(fā)病前機體原來的器官系統(tǒng)基本健康原

3、發(fā)疾病發(fā)生與MODS發(fā)生常間隔一段時間（24小時）受損器官可遠離原發(fā)病的部位早期發(fā)生的器官功能不全屬可逆性晚期發(fā)生的器官衰竭有高死亡率 第6頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MODS時衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（）03130250-60372-100485-1005100第7頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOF/MODS的概念延伸MODS在概念上強調(diào)：1）原發(fā)致病因素是急性的2）表現(xiàn)為多發(fā)的、進行的、動態(tài)的器官功能不全3）器官功能障礙是可逆的，可在其發(fā)展的任何階段進行干預(yù)治療，功能可望恢復(fù)4）一些病因?qū)W上互不關(guān)聯(lián)的疾病，同時

4、發(fā)生臟器功能衰竭，雖也涉及多個臟器，但不屬于MODS的范疇。第8頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二老年患者的特點 老年期人體的解剖學(xué)和生理學(xué)改變：（1）解剖學(xué)的改變：除心臟和前列腺外，其他器官都萎縮。（2）生理學(xué)的改變：許多生理功能都呈線性下降趨勢。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：第9頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二 不同年齡老人主要功能減退情況 60歲 100歲基礎(chǔ)代謝 -8 % -20 %心輸出量（安靜時） -20 % -45 %腎血流量 -30 % -65 %肺功

5、能 -30 % -70 %肝血流量 -30 % -60 %體液總量 -10 % -25 % 第10頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二老年多器官功能衰竭（MOFE）的概念 老年多器官功能衰竭 (multiple organ failure in the elderly ,MOFE）主要指以老年人多器官功能減退為基礎(chǔ)，以老年多器官慢性疾患為先導(dǎo)，在某種誘因應(yīng)激下，由單一器官功能不足而誘發(fā)多個器官功能衰竭。第11頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE與MOF的主要區(qū)別第12頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的病因老年

6、人各器官儲備功能下降，應(yīng)激能力減弱；老年人的器官儲備比年輕人下降約1/3-2/3，因而易發(fā)生MOFE。老年人常合并多種慢性疾病，有的多達10余種，其中以心臟疾患最常見，在長期慢性疾患侵襲下，器官功能逐漸下降易于衰竭。肺部感染為最常見的誘因，由于老年人呼吸系統(tǒng)功能低下,換氣、咳嗽反射能力隨增齡而明顯下降。不少老年人患有慢支，肺氣腫，慢性肺心病，肺功能逐漸下降，加之老年人免疫功能低下，一旦出現(xiàn)肺部感染，往往難以控制而導(dǎo)致呼吸衰竭。心血管疾病急性發(fā)作是MOFE的重要誘因之一。 第13頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的發(fā)病機制各種感染侵襲，機體的防御機制減低，以及某些

7、醫(yī)源性的因素等參與了MOFE的發(fā)生和發(fā)展。侵襲宿主的防御機制相關(guān)的治療，三者相互影響，相互制約，決定MOFE的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。第14頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的發(fā)病機制學(xué)說一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說二、代謝障礙學(xué)說三、低灌注綜合癥學(xué)說四、器官組織缺血再灌注損傷學(xué)說五、防御機制不全及血源性毒素損傷學(xué)說六、蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)缺乏學(xué)說第15頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說組織器官因缺血、缺氧或感染等侵害時，引起細胞及毛細血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮腫脹，進而阻斷毛細血管的血流。同時，大量組織因子釋放，激活了

8、凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)，血管活性物質(zhì)增多，使組織器官微循環(huán)障礙，出現(xiàn)血細胞粘附聚集，微循環(huán)栓塞和DIC等，致使組織缺血、缺氧加重，最終導(dǎo)致MOFE。第16頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二二、代謝障礙學(xué)說該學(xué)說認為，MOFE是一種亞細胞生化代謝障礙為主的進行性代謝衰竭。能量缺乏抑制了跨線粒體膜鈉、鈣泵的轉(zhuǎn)運，使底物進入線粒體生成ATP的能力喪失導(dǎo)致細胞死亡，也使依賴cAMP作為第二信使的許多激素不能發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)作用。第17頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二三、低灌注綜合癥學(xué)說低灌注綜合征是指組織短時間急性缺血、缺氧后，尚未重新建立循環(huán)灌流時而發(fā)生的損

9、傷。MOFE時組織損傷與氧自由基的大量產(chǎn)生有關(guān)，導(dǎo)致膜代謝障礙，引起微血管通透性增加，造成循環(huán)血量不足，心輸出量減低，各器官灌注量下降。第18頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二四、器官組織缺血再灌注損傷學(xué)說組織缺血后再灌注時其缺血區(qū)并未得到充分的灌注，再灌注損傷實際上是缺血的延續(xù)和疊加。缺血再灌注時產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過氧化物，破壞生物膜和核酸結(jié)構(gòu)，使組織細胞變性壞死，導(dǎo)致器官功能衰竭。細胞膜通透性增高，細胞外Ca2+大量內(nèi)流，與鈣調(diào)蛋白形成復(fù)合物，激活磷脂酶，大量耗竭ATP，嚴重影響組織器官功能。第19頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二五、防御機制不

10、全及血源性毒素損傷學(xué)說老年人機體防御機制降低，單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能下降。感染和休克時產(chǎn)生的毒素，使補體系統(tǒng)激活，一些神經(jīng)體液因子增多，組胺釋放，平滑肌收縮，血管通透性增高，細胞膜破壞，引起細胞死亡以及臟器的損傷和衰竭。第20頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二六、蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)缺乏學(xué)說老年人營養(yǎng)缺乏出現(xiàn)血漿白蛋白合成障礙。感染、創(chuàng)傷、休克時，糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等分泌增多，機體分解代謝加強，自身蛋白質(zhì)大量分解，機體處于負氮平衡狀態(tài)。熱量供給不足加重蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，腸粘膜屏障功能障礙，引起細胞和內(nèi)毒素移位，促進MOFE的發(fā)生。第21頁，共79頁，2022年，5月20日，

11、21點11分，星期二MOFE的臨床特點如果老年人患有嚴重的心、腦、肺等疾病，即使一般的誘因也可發(fā)生MOFE。MOFE起病常較隱襲，病程遷延漫長，可反復(fù)發(fā)作。MOFE的衰竭器官順序也與所患基礎(chǔ)疾病有明顯關(guān)系，其多發(fā)順序為心、肺、腦、腎、和胃腸等，而首發(fā)衰竭的器官順序是肺、心、腦、腎、肝、胃腸等。第22頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的臨床特點1循環(huán)不穩(wěn)定 MOFE發(fā)生時由于多種炎性介質(zhì)對心血管系統(tǒng)均有作用，故循環(huán)系統(tǒng)是最易受累的系統(tǒng)。幾乎所有病例至少在病程的早、中期會出現(xiàn)“高排低阻”的高動力型的循環(huán)狀態(tài)。心排出量可達10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休

12、克而需要用升壓藥來維持血壓。這類MOFE患者實際上普遍存在心功能損害。第23頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的臨床特點2高代謝 全身感染和MOFE通常伴有嚴重營養(yǎng)不良，其代謝模式有三個突出特點： （1）持續(xù)性的高代謝，代謝率可達到正常的1.5倍以上。 （2）耗能途徑異常，在饑餓狀態(tài)下，機體主要通過分解脂肪獲得能量。但在全身性感染，機體則通過分解蛋白質(zhì)獲得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能早期增加，后期下降。 （3）對外源性營養(yǎng)物質(zhì)反應(yīng)差，補充外源營養(yǎng)并不能有效地阻止自身消耗，提示高代謝對自身具有“強制性”又稱“自噬代謝”。 高代謝可以造成嚴重后果。首先，高代

13、謝所造成的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良將嚴重損害器官的酶系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能；其次，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡可使后者形成假神經(jīng)介質(zhì)進一步導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。第24頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的臨床特點3組織細胞缺氧 目前多數(shù)學(xué)者認為，高代謝和循環(huán)功能紊亂往往造成氧供和氧需不匹配，因此使機體組織細胞處于缺氧狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)是“氧供依賴”和“乳酸性酸中毒”。第25頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二1002例MOFE器官衰竭的分布衰竭器官名稱多發(fā)器官衰竭例次%首發(fā)器官衰竭例次%心肺腦腎胃腸肝血管胰腺891792610469368243592888.

14、979.060.846.836.724.35.92.834835611399516910634.735.511.39.95.16.90.90.6第26頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的臨床分型型（單相或速發(fā)型）：在感染（肺部為主）或心、腦、腎等慢性疾病急性發(fā)作等誘因作用下首先發(fā)生單一器官衰竭（主要為呼衰或心衰），繼之在短期內(nèi)發(fā)生兩個或兩個以上器官衰竭。占49.4%。型（雙相或遲發(fā)型）：在型基礎(chǔ)上，病情可在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，經(jīng)短暫相對穩(wěn)定期后，又發(fā)生兩個或兩個以上器官衰竭。占32.4%。型（多相或反復(fù)型）：多數(shù)在雙相型基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)生MOFE。型MOFE是特有的臨床類型

15、，此型患者一般未累及腎臟和血液系統(tǒng)，因而可反復(fù)發(fā)生MOFE。占18.2 %。第27頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡60歲； 患有兩種以上器官慢性疾病和（或）兩種以上器官功能不全； 兼有下列二個以上器官衰竭者。第28頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 呼吸衰竭 呼吸困難/發(fā)紺/嚴重低氧血癥、PaO26.6kPa(50mmHg)，需機械通氣輔助呼吸者。2. 心臟衰竭 臨床上有左或右心衰竭，因缺氧/酸中毒突然出現(xiàn)低血壓，心臟指數(shù)低于1.5 L / (minm2)或中心靜脈壓（CVP）1.96kPa，休克或

16、低血壓需用升壓藥維持48小時以上或不能用藥物控制的持續(xù)性心律失常。3. 腎衰 無論尿量多少，血清BUN17.9mmol/L,肌酐265umol/L者。第29頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)4. 肝臟功能衰竭 血清膽紅素51.3mmol/L，肝功能異常，其酶值達正常2倍以上，膽酶分離、嗜睡、昏迷等。5. 胃腸功能衰竭 有應(yīng)激性潰瘍出血的表現(xiàn)，上消化道出血24h內(nèi)出血 600ml者?；蚪?jīng)內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)證實有胃腸道粘膜出血、糜爛或潰瘍。 6. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭 排除腦血管病因，出現(xiàn)感覺抑制、意識朦朧、嗜睡、昏迷等癥狀者。第30頁，共79頁，2022年，

17、5月20日，21點11分，星期二各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 7. 血液凝血功能衰竭 出現(xiàn)DIC，血小板50109/L，凝血酶原時間15 sec，纖維蛋白原1.5g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）200mg/dl者。 8. 胰腺功能衰竭 淀粉酶增高為正常2倍以上，持續(xù)48h者。 9. 代謝功能衰竭 分解代謝加速或血乳酸升高者。10. 免疫功能衰竭 感染難以控制，或出乎意料地發(fā)生感染。實驗室檢查有體液、細胞及非特異性免疫功能低下的證據(jù)者。第31頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的實驗室診斷血漿補體C5a測定 MOFE發(fā)生時，血漿C5a有不同程度的升高。血漿C5a不僅可以作

18、為MOFE的診斷指標(biāo)，而且對判斷病情和預(yù)后也有幫助。細胞因子的測定 細胞因子是一組具有激素樣功能的低分子量的肽類或糖蛋白，能傳遞免疫信息，激活、調(diào)節(jié)細胞的生長、分化和增殖，參與免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，由多種免疫細胞和非免疫細胞產(chǎn)生，單核吞噬細胞產(chǎn)生的細胞因子稱為單核因子，如IL-1(白細胞介素-1)、TNF-(腫瘤壞死因子-)等。另外有剌激未成熟血細胞使之分化增殖的稱集落剌激因子(CSF)，如巨噬細胞- CSF、粒細胞-巨噬細胞-CSF等。細胞因子水平的變化對檢測MOFE的病情發(fā)展和預(yù)后有一定的的意義。 血液中分子量物質(zhì)測定 血液中分子量物質(zhì)（MMS)含量可作為MOFE的一種輔助診斷指標(biāo)。4. 其

19、他 如乙酰酸和羥丁酸、血漿纖維結(jié)合素等均與患者病情有一定的關(guān)系。第32頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的治療原則1. 防止器官功能衰竭進入失代償期。2. 支持衰竭器官功能，阻斷被激活的病理途徑，逆轉(zhuǎn)被激活的體液介質(zhì)對各器官的不良影響。3. 注意在治療某個衰竭器官時避免對另外器官的損害，如應(yīng)用激素時要注意消化道應(yīng)激性潰瘍和出血穿孔等。大量應(yīng)用廣譜抗菌素時，要注意腸道菌群失調(diào)和真菌感染等。4. 及早進行營養(yǎng)代謝支持，保護胃腸道，為恢復(fù)器官功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。第33頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的治療原則 MOFE表現(xiàn)形式復(fù)雜多變、

20、病情危重、病程進展快、死亡率高，是醫(yī)學(xué)診斷與治療領(lǐng)域的一個難題。迄今為止對MOFE尚無明確特異性治療手段，但通過臨床密切監(jiān)護和各種生命指標(biāo)的監(jiān)測，可及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的器官功能異常，早期干預(yù)，采取有效措施，則可減緩或阻斷病程的發(fā)生和發(fā)展，提高搶救治療的成功率。第34頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的監(jiān)測 a呼吸功能監(jiān)測 b循環(huán)功能監(jiān)測 c. 腎功能監(jiān)測 d. 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測 e. 肝功能監(jiān)測 f. 凝血功能監(jiān)測第35頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二監(jiān)護儀第36頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的治療 1. 控

21、制感染 嚴重感染是發(fā)生MOFE 最常見的原因。常見的致病菌有大腸桿菌、肺炎球菌、陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌、痢疾桿菌等。控制感染應(yīng)早期、足量、聯(lián)合、靜脈應(yīng)用抗生素，可參考病原學(xué)結(jié)果和藥敏試驗以及肝、腎功能的情況，合理選用最有效的抗生素。第37頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的抗感染治療 （1）合理應(yīng)用抗生素 應(yīng)用抗生素是防治感染的重要手段，但要避免濫用。 （2）盡量減少侵入性診療操作 各種有創(chuàng)診療操作均增加了危重病人的感染機會。 （3）加強病房管理 危重病人所處的特殊環(huán)境，是感染容易發(fā)生的重要因素。 （4）選擇性消化道去污染。 （5）外科處理 早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵

22、的措施。第38頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的治療 2. 呼衰的治療 保持呼吸道通暢是防治呼衰的關(guān)鍵，根據(jù)病情需要可采用氣管插管或氣管切開。呼衰時應(yīng)及早不失時機地進行機械通氣，解決氧供問題，以防呼吸衰竭發(fā)展為MOFE。第39頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二呼衰三凹征第40頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二呼吸機第41頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的呼衰治療 肺是最敏感的器官，MOFE病人常常因為肺表面活性物質(zhì)遭受破壞，導(dǎo)致動脈血氧分壓下降，炎性細胞浸潤、肺纖維化形成，治療非

23、常棘手，故要早期防治，常采用： 1. 保持氣道通暢 保持氣道通暢是治療急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)措施。常采用的方法有：用祛痰劑稀釋痰液和解除支氣管痙攣，推薦超聲波霧化吸入法和在霧化劑中加解痙藥。當(dāng)上述措施無效時，則需建立人工氣道。臨床常用的人工氣道有： a）氣管插管； b）氣管切開術(shù)。第42頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的呼衰治療 2. 氧氣治療 氧氣治療的目的在于提高血氧分壓、血氧飽和度和血氧含量，可以采用鼻導(dǎo)管給氧、面罩吸氧、呼吸機支持通氣（無創(chuàng)、有創(chuàng)）等。第43頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的治療 3. 心衰的治療 心衰在M

24、OFE中占首位，且發(fā)生較早，初期應(yīng)重點防治。尤其注意血壓的穩(wěn)定和尿量的變化；低灌注狀態(tài)時，原則上不用升壓藥，必要時可用小劑量多巴胺以提高動脈壓，以保持器官灌注水平，改善血流動力學(xué)異常，糾正組織缺氧的狀態(tài)。第44頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的心衰癥狀 1. 病因或(和)誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)： 呼吸困難：勞力性呼吸困難-夜間陣發(fā)性呼吸困難-端坐呼吸 咳嗽、咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血所致)-粉紅色泡沫痰(肺毛細血管壓很高或肺水腫時血漿滲入肺泡所致)。第45頁，共79頁，2022年，5月20日，21

25、點11分，星期二2. 心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：疲乏無力、頭昏失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動過速、血壓或脈壓降低。 3. 臟器慢性持續(xù)淤血水腫癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、夜尿增多或少尿。 MOFE的心衰癥狀第46頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二 1. 原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，P2亢進，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。 MOFE的心衰體征第47頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的心衰體征 2.頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸征+ (心

26、源性肝硬化后此征不明顯)，低垂部位水腫-胸腹水(胸水：單側(cè)時以右為主，雙側(cè)多見，腹水多在晚期出現(xiàn))，胸左緣-肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。第48頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的心衰檢查項目 心電圖、 X光胸片、CT 二維及多普勒超聲、UCG、心功能 核素顯影及心肌ECT、PET-CT 腦鈉素、血常規(guī)、血生化第49頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二心衰的治療包括病因治療、誘因治療、病生治療措施，主要體現(xiàn)在： 急性加重期的搶救： 糾正惡化的血流動力學(xué)障礙，改善癥狀。 長期維持治療： 抑制心室重構(gòu)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活

27、性。MOFE的心衰治療第50頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二 1. 減輕中央循環(huán)充血和水腫，改善全身血流灌注 2. 降低心肌氧耗，增加冠脈血流灌注 3. 維持合適的心率 4. 恢復(fù)壓力感受器功能，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)激素的激活 5. 恢復(fù)心臟大小，形狀，促進心臟和血管的修復(fù) 6. 提高活動能力、改善生活質(zhì)量。MOFE的心衰治療目的第51頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的心衰治療嚴密監(jiān)測心功能及其前、后負荷和有效血容量確定輸液量、輸液速度晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學(xué)分配血管活性藥合理搭配 第52頁，共79頁，2022年，5月20日，2

28、1點11分，星期二MOFE的心衰治療在擴容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普鈉對血壓很低患者加用阿拉明應(yīng)用硝酸甘油等擴冠藥 第53頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的心衰治療血管擴張劑使用有利于減輕心臟前、后負荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細胞脫落，疏通微循環(huán)洋地黃類藥物如西地蘭、毒毛K等增強心肌射血功能中藥人參、黃氏等具有強心補氣功效第54頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二 (1) 缺血性 慢性收縮性心力衰竭( 冠心病、高血壓性心臟病 )常因缺血性心臟病致心臟泵功能減弱，又因神經(jīng)內(nèi)分泌激素的持續(xù)作用

29、，使周圍血管處于收縮狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加。治療應(yīng)將擴張血管，減輕心臟前后負荷放在首位，靜脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉效果顯著為首選。同時應(yīng)用洋地黃制劑，襻利尿劑 (呋塞米、托拉塞米) 治療，聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。MOFE的缺血性心衰治療第55頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二(2) 肺心病 多存在CO2潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上常同時合并肺性腦病、難治性低鈉低氯血癥，是死亡及心力衰竭難以控制的原因。因此，糾正心衰應(yīng)首先控制感染，暢通呼吸道，及時糾正電解質(zhì)失調(diào)，緩解肺動脈高壓。急性期可靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACEI制劑，呼吸機氧療均可起到較好降低肺動脈高壓的作用。由

30、于缺氧易增加洋地黃類藥物的敏感性，洋地黃制劑應(yīng)減量。利尿劑應(yīng)在監(jiān)測電解質(zhì)的情況下小量間斷使用。MOFE的肺心病心衰治療第56頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的治療 4. 腎衰的治療 腎衰是影響MOFE預(yù)后的最重要因素，應(yīng)注意以下幾個方面：密切監(jiān)測尿量及尿素氮，肌酐的變化。補液要依據(jù)量出為入。使用利尿劑的同時應(yīng)注意監(jiān)測血鉀。可應(yīng)用改善腎功能的藥物。一旦發(fā)現(xiàn)早期嚴重的腎功能不全應(yīng)及早采用血液透析、血漿置換。 第57頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二 血液透析裝置水處理系統(tǒng)，透析液，透析機，透析器。 水處理系統(tǒng)透析器透析機血液流動方向透析液流

31、動方向肝素泵第58頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二血透示意圖第59頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二 血液透析機第60頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二床旁血液透析第61頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的治療 5. 營養(yǎng)支持治療 MOFE代謝特點是高糖、超高代謝和免疫損傷性高分解代謝，因此，營養(yǎng)供給十分重要。足夠的營養(yǎng)供給有利于支持器官的功能和結(jié)構(gòu)。營養(yǎng)供給的途徑可選用靜脈營養(yǎng)和胃腸營養(yǎng)兩種途徑。選用谷氨酰胺來支持腸粘膜的屏障功能。第62頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分

32、，星期二MOFE的營養(yǎng)治療由于體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進，而內(nèi)源性胰島素阻抗和分泌相對減少，又因肝功受損治療中大劑量激素應(yīng)用和補糖過多導(dǎo)致難治性高血糖癥和機體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過大，組織蛋白分解，出現(xiàn)負氮平衡，同時蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下全身炎性反應(yīng)高代謝狀態(tài)熱能消耗極度增加第63頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的營養(yǎng)治療補充蛋白質(zhì)及能量的過度消耗增加機體免疫和抗感染能力保護器官功能和創(chuàng)傷組織修復(fù)的需要 第64頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的營養(yǎng)治療熱卡分配 非蛋白熱卡

33、30Kcal / kgd葡萄糖與脂肪比為23：1氨基酸，尤其支鏈氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必須相應(yīng)補充胰島素，故救治中需增加胰島素和氨基酸量。第65頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的營養(yǎng)治療深靜脈營養(yǎng)非常重要，尚不能完全代替胃腸營養(yǎng)。各類維生素和微量元素補充。急性創(chuàng)傷早期胃腸道麻痹主要在胃及結(jié)腸，而小腸仍存在吸收功能，故進行腸內(nèi)營養(yǎng)有利于改善小腸供血，保護腸粘膜屏障。第66頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的治療 6. 肝臟支持治療 禁用損傷肝臟的藥物，給予肝臟營養(yǎng)支持，有凝血功能障礙時，可以應(yīng)用維生素K，補充新鮮血漿；必要

34、時應(yīng)用體外生物人工肝支持系統(tǒng)。第67頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的肝衰治療 在臨床上對肝功能衰竭尚無特殊治療手段，主要是采取一些支持措施以贏得時間，使受損的肝細胞有恢復(fù)和再生的機會。主要措施有：a）補充足夠的熱量及能量合劑（輔酶A/ATP），維持正常血容量，糾正低蛋白血癥。b）控制全身性感染，及時發(fā)現(xiàn)和去除感染灶，在抗生素的選擇上應(yīng)避免選擇對肝臟毒性大的抗生素。c）肝臟支持療法 有條件的醫(yī)院可開展人工肝透析，肝臟移植等技術(shù)。 第68頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的治療 7. 糾正凝血功能障礙 預(yù)防治療DIC，高凝狀態(tài)時應(yīng)

35、用肝素或低分子肝素，有明顯血栓栓塞表現(xiàn)時，適當(dāng)溶栓治療；有明顯出血傾向，纖溶亢進可給予抗纖溶藥物，血小板輸注等。第69頁，共79頁，2022年，5月20日，21點11分，星期二MOFE的DIC治療DIC早診斷、早治療MOFE各器官損害呈序貫性而DIC出現(xiàn)高凝期和纖溶期可疊加或混合并存肝素不僅用于高凝期，而且亦可在纖溶期使用，但劑量宜小，給藥方法采用輸液泵控制靜脈持續(xù)滴注，避免血中肝素濃度波動；應(yīng)用低分子肝素相對比較安全血小板進行性下降，有出血傾向應(yīng)盡早抗纖溶治療和血小板輸注血小板懸液，新鮮全血或血漿、凝血酶原復(fù)合物和各種凝血因子等活血化淤中藥第70頁，共79頁，2022年，5月20日，21點1