毛雅麗 病例討論

1、第1頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四病例介紹（一） 患者,翁運法，男性, 47歲，因發(fā)現(xiàn)肌酐升高3年，浮腫，胸悶，氣促1周于2011年12月21日第一次入院，自訴肌酐約200umol/L，未予重視，亦未予以正規(guī)治療，于2010年12月18日在我院門診行血透治療后，胸悶，氣促較前好轉(zhuǎn)，顏面仍有浮腫，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我科，查BP:180/110mmHg,腎功能示肌酐1100umol/L,精神食欲欠佳，大便可，小便每日1000ml-1500ml，予以血液透析，降壓，護心等對癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。第2頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四病例介紹（二） 201

2、1年5月17日，因在解放軍海軍總醫(yī)院就診，未等到腎源而出院，為求同種異體腎移植術(shù)第2次入我科，患者起病以來，神清，精神可，食欲睡眠正常，大便正常，小便每日400ml。于2011年5月18日在我科行同種異體腎移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復尚可出院。第3頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四病例介紹（三）因腎移植術(shù)后一月半，腹痛腹瀉一天于2011年7月1日第3次入我科治療，解黃色水樣便，共十次，每次約250ml，無特殊氣味，無里急后重感，無發(fā)熱等其他不適，在家未作特殊處理，入院后予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。因解肉眼血尿，尿量減少3天于2011年7月25日第4次入我科?；颊哂?011年7月2

3、2日在我院膀胱室拔除DJ管，拔除后解小便時可見肉眼血尿，為全程血尿，無尿頻、尿急，移植腎區(qū)疼痛，呈陣發(fā)性疼痛，畏寒怕冷，無發(fā)熱，24h尿量約1000ml。第4頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四病例介紹（四）自服“抗生素”治療后未見好轉(zhuǎn)，后尿量減少，全身水腫，遂來我院就診?；颊呱袂?，精神差，食欲差，睡眠可，大便正常，無尿，體重增加5公斤。入院后予以甲基強的松龍，抗人T細胞兔免疫球蛋白針，規(guī)律血透后尿量增加，最高每日尿量達4090ml之后尿量逐漸減少，現(xiàn)每日尿量為0ml，前幾日出現(xiàn)腹瀉為黃色水樣便，現(xiàn)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)予以規(guī)律血透，對癥支持治療等，等待移植腎延遲恢復。第5頁，共41頁，

4、2022年，5月20日，7點27分，星期四病例介紹(五）既往史：患者否認“肝炎”、“結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認外傷。于2011-05-18行同種異體腎移植術(shù)，有輸血史，有“高血壓病史6年，預防接種不詳藥物過敏史：無。家族史：無特殊家族史可證明。生命體征；體溫：36.9，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分,血壓：130/78mmHg。第6頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四實驗室檢查血常規(guī)： 紅細胞 2.541012/L () 白細胞 3.1109/L（) 血紅蛋白 74g/L （)腎功能： 肌酐1029.3umol/L（） 尿素 21.76mmol/L（） 尿酸450.6

5、umol/L （）藥物濃度： 他克莫司4.8ng/ml （) 第7頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四輔助檢查胸片：雙肺紋理增多，未見明顯主質(zhì)性病變彩超：移植腎實質(zhì)病變：A級，移植腎積水，移植腎周包裹性積液，移植腎輸尿管上段擴張，少量腹水胸部照片：雙肺野清晰，心隔音正常，心前間隙及心后三角未見明顯狹窄心電圖：竇性心律，律齊。第8頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四醫(yī)療診斷腎移植術(shù)后： 急性排斥反應移植腎輕度水腫第9頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四治療措施抗排斥：強的松片、嗎替麥考酚酯片、他克莫司膠囊、抗人T細胞兔免疫球蛋白針、甲基

6、強的松龍消炎：頭孢西丁鈉降血壓：硝苯地平、美托洛爾調(diào)節(jié)腸道：培康膠囊、蒙脫石粉劑血液透析第10頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四【護理問題】體液過多活動無耐力水電解質(zhì)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量焦慮家庭應對無效潛在的并發(fā)癥：排斥反應，感染第11頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四護理措施體液過多：（1）停止可能繼續(xù)增加體液量的各種治療。（2）按醫(yī)囑給予高滲液量和利尿劑（3）嚴格控制病人水的攝入。 （4）血液透析治療第12頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四護理措施活動無耐力：（1）鼓勵病人參與設計活動計劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進活動

7、的動機和興趣。 （2）根據(jù)心功能決定活動量。 （3）逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。（4）讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。 （5）指導臥床病人每2小時進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動。第13頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四護理措施水電解質(zhì)失調(diào): （1）維持與堅持水平衡，堅持“量出為入” 嚴格記錄24小時出入水量，嚴密觀察病人體液過多的表現(xiàn) （2）監(jiān)測電解質(zhì)的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理（3）密切觀察有無高血鉀的征象（4）限制鈉鹽（5）密切觀察有無低血

8、鈣的征象第14頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四護理措施 營養(yǎng)失調(diào)（1）監(jiān)測并記錄病人的進食量（2）按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥（3）和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃（4）根據(jù)病人的病因制定相應的護理（5）鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲（6）防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件，提供良好的就餐環(huán)境第15頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四護理措施心理護理： 對于腎移植患者而言焦慮心理多少都會有，手術(shù)風險較大，手術(shù)費用高。術(shù)后需終生服用免疫抑制劑，患者極易產(chǎn)生焦慮心理。（1）醫(yī)護人員應當對病人的心理波動給予必要的安慰

9、和理 解，增進醫(yī)患之間的感情，認真聽取患者的傾訴。（2）醫(yī)護人員應該告訴病人無尿是腎移植術(shù)后移植腎恢復的 一個過程，無尿并不代表手術(shù)失敗，使病人對無尿得到 正確的認識，從根本上幫助病人樹立信心，并且及時告訴 病人一切好的征兆和希望。第16頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四護理措施心理護理：（3）醫(yī)護人員應該經(jīng)常陪伴在病人身邊，與病人交談，了 解病人心理和身體上的需要，盡量滿足病人的要求，當 病人病情較穩(wěn)定時，讓同病室患者互相問候，交流體會，拉拉家常使他們在這一特殊病室體會到集體的溫暖。（4）病人出現(xiàn)絕望心理，應當耐心地做思想工作，舉出一些實際病例給病人做榜樣，從而感化病人

10、，調(diào)動病人一切積極因素，勇敢地面對現(xiàn)實，去接受進一步的治療。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四護理措施排斥發(fā)應： （1）準確應用免疫抑制劑，定期監(jiān)測病人的藥物濃度，每日測量病人的空腹體重。（2）加強觀察，密切觀察病人的生命體征，尿量，腎功能及移植腎區(qū)局部情況。弱病人體溫升高且持續(xù)高熱，伴血壓升高，尿量減少，血肌酐升高，移植腎區(qū)悶脹感，壓痛及情緒變化等，應考慮病人發(fā)生急性排斥反應的可能。（3）及時處理排斥反應的發(fā)生。 第18頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四護理措施感染： （1）遵醫(yī)囑使用抗感染的藥物 （2）移動式消毒機 每天空氣消毒4次，每次1

11、h。 （3）每日進行室內(nèi)通風，每次30分鐘。 （4）單獨安排一間房，避免交叉感染。 （5）醫(yī)護人員及家屬都必須戴口罩，盡量減少探視人員 （6）床旁備手消毒劑，接觸病人前后一定要洗手，防止交叉感染。 （7）操作時嚴格遵守無菌操作原則 （8）病人的病服、床單等均需經(jīng)高壓滅菌后使用。第19頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四護理措施其他護理： 環(huán)境：室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜；注意保暖，預防呼吸道感染，定期消毒，減少陪人探視。飲食：以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，限制咖啡因的攝入，不吃或少吃咸菜及腌制品，避免食用腹瀉的食物，禁食參類，蜂王漿，菌類等免疫增強劑。自我監(jiān)測：監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、尿量、

12、等指標，正確判斷病情，防止延誤治療。 第20頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四護理措施其他護理：服藥指導：在醫(yī)生的指導下按時按量服用免疫抑制劑，不可自行減量或停藥，宜空腹或飯前1小時或飯后2-3小時服藥。定期復查：復查血尿常規(guī)，肝腎功能，藥物濃度及移植腎B超。注意保護移植腎臟：避免受壓，撞擊，觀察移植腎局部的變化 如壓痛、腫脹、腫大等。第21頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四【討論與思考】腎穿刺活檢術(shù)后的觀察與護理要點腎移植術(shù)后急性排斥反應的觀察與護理移植腎功能延遲恢復的護理【討論與思考】腎穿刺活檢術(shù)后的觀察與護理要點腎移植術(shù)后急性排斥反應的觀察與護

13、理移植腎功能延遲恢復的護理 劉玲 器官移植中心第22頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四腎穿刺活檢的護理密切觀察患者生命體征變化。觀察穿刺處皮膚情況，有無腫脹、硬結(jié)、移植腎區(qū)膨隆。詢問患者自覺癥狀，如穿刺點局部疼痛、移植腎脹痛以及腹痛等，發(fā)現(xiàn)問題立即配合醫(yī)生處理。 尿液：肉眼血尿多發(fā)生在穿刺術(shù)后幾小時內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)尿液為鮮紅色，應立即報告醫(yī)師。飲食教育：為保持大便通暢，要多食含維生素及粗纖維的食物，以免用力排便時引起負壓增高，導致繼發(fā)性出血。第23頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四腎穿刺活檢的護理活動：移植腎穿刺后6小時內(nèi)需制動，應注意觀察砂袋是否移位，以

14、保證壓迫有效，6小時后應取下砂袋，應注意觀察移植腎區(qū)有無膨隆、腫脹等，以便早期發(fā)現(xiàn)有無移植腎區(qū)血腫。穿刺術(shù)后應絕對臥床休息24小時，減少軀體移動，24小時后如無明顯血尿及血腫方可下床活動。穿刺處敷料12h后可去除，24h后可沐浴。1周內(nèi)不可劇烈運動，避免移植腎出血。第24頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四急性排斥反應判斷患者出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛等類似感冒癥狀；血壓突然升高；移植腎區(qū)腫大、壓痛、脹痛；尿量減少，血肌酐、尿素氮升高；彩色多普勒檢查顯示腎體積增大，腎血流減少，血管阻力指數(shù)增加；移植腎穿刺活檢提示急性排斥反應。第25頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，

15、星期四臨床表現(xiàn)患者均出現(xiàn)突然尿量減少體溫升高，全身不適、寒顫無咳嗽咳痰移植腎處脹痛移植腎彩超示移植腎血管阻力指數(shù)升高。第26頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四心理護理腎移植手術(shù)的患者對術(shù)后發(fā)生排斥反應雖然知曉，但并不了解。故術(shù)后發(fā)生排斥反應對患者影響較大，所有患者均存在不同程度的緊張、焦慮。由于患者突然尿量減少，不得不暫時血透時，患者心情往往都很低落。因此，護士應經(jīng)常安慰患者，與患者聊天，給患者宣教有關(guān)排斥反應的知識，介紹同病房內(nèi)相同病例，給患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心。同時做好患者家屬工作，得到家屬配合，在患者血透時，安排家屬陪護。在使用大劑量抗排斥藥物后患者可出現(xiàn)精神癥狀，

16、病人多有興奮、煩躁、多疑等精神癥狀，出現(xiàn)這些情況應安排護士陪護在患者身邊，嚴密觀察病情，防止意外發(fā)生。第27頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四高熱護理發(fā)熱前出現(xiàn)寒顫發(fā)冷時應予以保暖；嚴密觀察體溫變化；寒顫結(jié)束，體溫升高伴有出汗，體溫39，及時給予酒精擦浴等物理降溫；大量出汗后應及時更換病衣褲及床單，保持干燥，不能吹風，防止感冒。第28頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四尿量的觀察尿量銳減是腎移植急性排斥反應的早期癥狀。護士應嚴密觀察尿液的色、質(zhì)、量的變化，記錄尿量1次h，根據(jù)尿量給予補液量，量出為入，保持進出平衡，防止水腫、急性肺水腫的發(fā)生，大量出汗患

17、者在記錄出量時應考慮出汗量。觀察肌酐及尿素氮等指標。第29頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四血液透析護理在應用甲基潑尼松龍、抗淋巴細胞球蛋白后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或反而惡化時，經(jīng)移植腎彩超或移植腎活檢證實有急性排斥反應時，可予以血液透析治療。血液透析以有效的分離置換方法從患者血液中除去病理性血漿及其中的某些致病物質(zhì)，如自身抗體、致病抗原及免疫復合物。血液透析時應嚴格無菌技術(shù)操作，預防感染，透析后注意出入液體量的平衡，防止溶血、低血壓的發(fā)生。透析后6h內(nèi)避免肌肉注射或皮下注射，避免皮下血腫的發(fā)生。第30頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四免疫抑制劑的使用及護理

18、急性排斥反應發(fā)生后，患者往往會加大劑量服用免疫抑制劑，在用藥前護士應向患者解釋常規(guī)免疫用藥的必要性、具體時間和劑量，在發(fā)藥前做到兩人核對，發(fā)藥定時，確保正確。定期測免疫抑制劑濃度，2次周，抽血應選在服用免疫抑制劑之前，根據(jù)免疫抑制劑濃度及時調(diào)整免疫抑制劑劑量。使用他克莫司時，因其會影響血糖的代謝，故應監(jiān)測血糖濃度。第31頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四免疫抑制劑的使用及護理患者尿量減少，予以大劑量甲基潑尼松龍500250mg靜脈滴注，1次d，連續(xù)35d。白蛋白1012.5g靜脈滴注，1次d，在白蛋白使用后加用利尿劑，速尿40mg靜脈推注，使用后監(jiān)測尿量、電解質(zhì)的變化。使

19、用改善微循環(huán)的藥物，小劑量多巴胺靜脈滴注，以改善腎血流量，增加腎血供，促進尿量增加。靜脈點滴多巴胺時護士應加強巡視，保持補液通暢，防止補液外滲導致組織壞死。第32頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四應用ATG時護理抗胸腺細胞球蛋白(ATG)作用機理主要是選擇對抗人體T淋巴細胞。ATG為異種蛋白，臨床上常見過敏反應及寒顫、發(fā)熱等藥物毒性反應，因此，在準備和輸液過程中，要嚴格遵守無菌操作原則；為避免過敏反應，在靜脈滴注前，先靜脈推入地塞米松20mg。因ATG價格較高，在注前后用生理鹽水滴注；輸液中經(jīng)常巡視，觀察有無過敏反應；連續(xù)使用時注意批號；常規(guī)定期檢查血常規(guī)。第33頁，共4

20、1頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四預防和控制感染置患者于隔離病房，保持空氣流通、清新。紫外線照射3次d，30min次。用有效氯溶液擦地板、床頭柜、床架、椅子2次d。保持床單位清潔、舒適，病人床單位、病衣褲需消毒滅菌后使用。醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，入室前工作人員須更換隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，嚴格無菌操作，接觸患者前均應洗手。工作人員有呼吸道感染時嚴禁接觸患者。為患者做好各項基礎(chǔ)護理，口腔護理2次d，或飯后用口泰溶液漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染；會陰護理2次d，防止發(fā)生尿路感染，每天測尿常規(guī)。第34頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四營養(yǎng)支持與預防上消化道出血由于患者體溫升高，機體耗能較大，在飲食上應給予足夠的熱量和蛋白質(zhì)供應，以保證營養(yǎng)攝入，防止低蛋白血癥。引起上消化道出血的原因很多，如使用大劑量激素、透析或排斥反應使用抗凝針等。護理上應觀察患者有無主訴上腹痛、燒灼感、消化不良等癥狀，觀察患者大便色、質(zhì)、量， 口服達喜片1000mg2次d。第35頁，共41頁，2022年，5月20日，7點27分，星期四移植腎功能延遲恢復（DGF）DGF尚無統(tǒng)一的定義，多以腎移植術(shù)后第一周內(nèi)需要血液透析，或者雖未恢復血透，但在術(shù)后第7天肌酐仍大于400umol/L，作為判斷DGF的標準，