初級護師兒科護理學全講義

1、初級護師考試輔導 兒科護理學 第19頁第十三章小兒結(jié)核病的護理第一節(jié)總論1.總論（1）病因及發(fā)病機制掌握（2）輔助檢查掌握（3）預防掌握（4）治療原則了解結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病，各個臟器均可受累，結(jié)核病是小兒時期的重要傳染病。其中以原發(fā)型肺結(jié)核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病引起死亡的主要原因。病因病原學結(jié)核菌屬于分枝桿菌屬，具抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。人型是人類結(jié)核病的主要病原體。其次為牛型結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌對外界的抵抗力較強，在陰濕處可生存5個月以上，冰凍1年半仍保持活力，但經(jīng)6530分鐘或干熱10020分

2、鐘即可滅活。痰液內(nèi)結(jié)核桿菌用5%苯酚或20%漂白粉處理須經(jīng)24小時才能被殺滅，將痰吐在紙上直接焚燒是最簡單的滅菌方法。發(fā)病機制小兒初次感染結(jié)核菌是否發(fā)展成為結(jié)核病，取決于細菌的毒力、數(shù)量和機體的免疫力。細胞免疫小兒對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物具有較高的敏感性，機體初次感染結(jié)核菌48周后，通過致敏的T淋巴細胞產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應（型變態(tài)反應），此時如用結(jié)核菌素做皮膚試驗可出現(xiàn)陽性反應，同時產(chǎn)生一些如皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等變態(tài)反應性表現(xiàn)。結(jié)核病的發(fā)病情況變態(tài)反應的強弱起重要作用。變態(tài)反應弱時，如在細胞免疫缺陷病時則結(jié)核病發(fā)病較多，病情較重，死亡率高。變態(tài)反應中等強度，病變局限。如

3、病灶內(nèi)結(jié)核菌多、毒力大，變態(tài)反應過分強烈時，表現(xiàn)為干酪樣壞死或結(jié)核播散。流行病學1.傳染源 開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源。2.途徑 呼吸道為主要傳染途徑，飛沫傳播。小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，形成肺部原發(fā)病灶。亦可經(jīng)消化道傳播，如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其他食物，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者極少。小兒感染后是否發(fā)病主要取決于兩方面：結(jié)核菌的毒力與數(shù)量及機體抵抗力的強弱。新生兒對結(jié)核菌非常易感。生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。結(jié)核菌素試驗小兒受結(jié)核感染48周后，做結(jié)核菌素試驗即呈陽性反應。結(jié)素反應屬于遲發(fā)型變態(tài)反應。結(jié)核菌素試驗1.試驗方法：A

4、.試劑：結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD）B.劑量：一般用0.1ml（每0.1ml含5個結(jié)核菌素單位）C.注射部位：左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)注射成直徑610mm的皮丘D.結(jié)果判斷：4872小時局部皮膚硬結(jié)橫一縱徑平均值判斷其反應強度E.判斷標準 硬結(jié)直徑（mm） 結(jié)果 5 59 1019 20 局部水皰、破潰、淋巴管炎 若患兒有皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑或一過性多發(fā)性結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎，宜用1結(jié)核菌素單位的PPD試驗，以防局部過度反應及可能引起的體內(nèi)病灶反應。PPD紅腫硬結(jié)面積為18mm，你應判斷A.（-）B.（）C.（）D.（）E.（）【正確答案】C【答案解析】硬結(jié)直徑（mm） 結(jié)果 5 59

5、1019 20 局部水皰、破潰、淋巴管炎 2.臨床意義：1）陽性反應：A.接種過卡介苗；B.嬰幼兒、未種卡介苗而呈陽性表示有新的結(jié)核病灶，年齡愈小活動性結(jié)核可能性愈大；C.年長兒無明顯臨床癥狀、一般陽性反應，表示有過結(jié)核感染；D.強陽性反應：活動性結(jié)核病；E.由陰性反應轉(zhuǎn)為陽性反應或反應強度由原來10mm增至10mm以上，且增幅6mm時示有新近感染。2）陰性反應：A.未有過結(jié)核感染；B.初次感染48周內(nèi)（結(jié)核變態(tài)反應前期）；C.技術(shù)誤差或試劑失效；D.機體免疫反應受抑制出現(xiàn)的假陰性反應，如危重結(jié)核病急性傳染病如麻疹、水痘、風疹、百日咳等；E.使用激素和其他免疫抑制劑時免疫缺陷病重度營養(yǎng)不良等細

6、胞免疫功能低下者。假陰性初次感染48周內(nèi)；如危重結(jié)核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風疹、百日咳等；使用激素和其他免疫抑制劑時； 免疫缺陷病； 重度營養(yǎng)不良。接種卡介苗后與自然感染陽性反應的區(qū)別接種BCG后自然感染硬結(jié)直徑多為59mm多為1015mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚陽性持續(xù)時間較短，多為23d即消失較長，多為710d以上陽性反應變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般35年內(nèi)逐漸消失短時間內(nèi)反應無減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身結(jié)核菌素試驗下列哪項不正確A.皮內(nèi)注射0.1mlPPDB.4872小時看結(jié)果C.注射部位為左前臂掌側(cè)面中、下1/3交界處D.注射部位左上前臂三角

7、肌下緣E.測局部硬結(jié)范圍，取縱橫兩者平均直徑判斷強度【正確答案】D【答案解析】注射部位為左前臂掌側(cè)面中、下1/3交界處，選項D描述錯誤。PPD試驗假陰性常見于A.患麻疹3個月后B.急性粟粒性肺結(jié)核C.接種卡介苗8周后D.患支氣管肺炎時E.未接種卡介苗【正確答案】B【答案解析】假陰性：初次感染48周內(nèi)；如危重結(jié)核?。患毙詡魅静∪缏檎?、水痘、風疹、百日咳等；使用激素和其他免疫抑制劑時；免疫缺陷?。恢囟葼I養(yǎng)不良。對未接種卡介苗者，結(jié)核菌素試驗陽性的解釋，最準確的是A.曾感染結(jié)核分枝桿菌B.曾接觸肺結(jié)核患者C.處于結(jié)核病的活動期D.體液免疫功能正常E.已獲得對結(jié)核感染的免疫力【正確答案】C【答案解析】

8、嬰幼兒、未種卡介苗而呈陽性表示有新的結(jié)核病灶，年齡愈小活動性結(jié)核可能性愈大。患兒，男，2歲。出生時接種過卡介苗，此次因肺炎入院。作PPD，72小時后硬結(jié)直徑20mm，紅暈直徑30mm，持續(xù)7天后仍留有色素，其最大可能是A.接種卡介苗后反應B.活動性結(jié)核病C.局部注射后感染D.免疫力增強記憶反應E.其他分枝桿菌交叉感染【正確答案】B【答案解析】硬結(jié)直徑（mm） 結(jié)果 5 59 1019 20 局部水皰、破潰、淋巴管炎 強陽性反應：活動性結(jié)核病。實驗室檢查1.結(jié)核桿菌檢查 從痰、胃液（嬰幼兒可抽取空腹胃液）、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。2.血沉 多增快，結(jié)合臨床表現(xiàn)及X線檢查可

9、協(xié)助判斷結(jié)核病的活動性。診斷TB最特異的方法-PPD實驗。免疫學診斷及生物學基因診斷 可用酶聯(lián)免疫吸附試驗、聚合酶鏈反應等方法對病人血清、腦脊液、漿膜腔液進行檢測。預防（一）控制傳染源結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)并合理治療結(jié)核菌涂片陽性病人，是預防小兒結(jié)核病傳播的根本措施。（二）卡介苗接種 是預防小兒結(jié)核病的有效措施。接種卡介苗的禁忌證是結(jié)核菌素試驗陽性者；注射部位有濕疹或全身性皮膚病；急性傳染病恢復期；先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重免疫缺陷病患兒。（三）化學藥物預防 對有下列指征的小兒，可用異煙肼預防性服藥，每日1Omg/kg，每日不大于300mg，療程69個月。1.密切接

10、觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者。2.3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性者。3.結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性。4.結(jié)核菌素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀者。5.結(jié)核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒。6.結(jié)核菌素試驗陽性而需較長時間使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。治療（一）一般治療注意營養(yǎng)，選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。（二）抗結(jié)核藥物治療目的是：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。治療原則為：早期治療；適宜劑量；聯(lián)合用藥；規(guī)律用藥；堅持全程；分段治療。1.目前常用的抗結(jié)核藥物可分為兩類：（1）殺菌藥物：全殺菌藥：如異煙肼（INH）和利福平（RFP）。半殺菌藥：如鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA

11、）。（2）抑菌藥物：常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。（3）新的化學制劑：如力排肺疾，是一種獨立合成的新抗結(jié)核藥，是耐受性較好的INH類制品，可延遲INH的抗藥性。2.抗結(jié)核藥的使用：異煙肼肝毒性，末梢神經(jīng)炎，過敏，皮疹和發(fā)熱利福平口服肝毒性、惡心、嘔吐和流感樣癥狀鏈霉素顱神經(jīng)損害、腎毒性、過敏、皮疹吡嗪酰胺口服肝毒性，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛，過敏和發(fā)熱乙胺丁醇口服皮疹，視神經(jīng)炎-球后幾種常用抗結(jié)核藥物使用簡表藥品每日用量給藥途徑毒副反應注意事項異煙肼10mg/kg不超過300mg口服肌注靜點周圍神經(jīng)炎、精神癥狀、皮疹、肝臟損害臨床采用每100mg異煙肼同時應用維生素B610mg的

12、方法預防周圍神經(jīng)炎，利福平可增加異煙肼的肝臟毒性，合用時均以不超過每日10mg/kg為宜，每月查肝功能鏈霉素1520mg/kg 不超過0.75g肌注第8對腦神經(jīng)損害、腎損害、周圍神經(jīng)炎、過敏反應細心觀察前庭和聽力功能及血尿素氨檢查利福平10mg/kg不超過0.45g口服肝臟損害、消化道反應，過敏反應、白細胞和血小板下降與異煙肼合用可增加對肝臟毒性，多在治療頭2個月內(nèi)出現(xiàn)，每月查肝功能乙胺丁醇1525mg/kg口服球后視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎、消化道反應、肝功能損害每月查視力、視野及辨色力吡嗪酰胺2030mg/kg口服肝損害、尿酸血癥、痛風、消化道反應每月查肝功并適時查血尿酸乙硫異煙胺1015mg/

13、kg口服肝功能損害、消化道反應、周圍神經(jīng)炎、過敏、皮疹、發(fā)熱定期復查肝功3.化療方案（1）標準療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用INH，RFP和（或）EMB，療程912個月。（2）兩階段療法：用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎。強化治療階段：聯(lián)用34種殺菌藥物。在長程化療時，此階段一般需34個月。短程療法時一般為2個月。鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，此階段可長達1218個月；短程療法時，一般為4個月。（3）短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代化療的重大進展，直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略。短程化療的作用機制是快速殺滅機體內(nèi)處于不同繁殖速度的細

14、胞內(nèi)、外結(jié)核菌，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久轉(zhuǎn)陰，且病變吸收消散快，遠期復發(fā)少。一般為69個月?？蛇x用以下幾種6個月短程化療方案：2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)，以下同）；2SHRZ/4HR；2EHRZ/4HR。若無PZA則將療程延長至9個月。第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核2.原發(fā)型肺結(jié)核（1）發(fā)病機制及病理改變熟練掌握（2）臨床表現(xiàn)熟練掌握（3）輔助檢查了解（4）治療要點掌握（5）護理措施熟練掌握原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。此型多呈良性經(jīng)過，但亦可進展，導致干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎，或惡化血行播散致急性粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成

15、；-亞玲狀后者以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主。病理結(jié)核桿菌吸入肺內(nèi)，常在肺形成原發(fā)病灶。原發(fā)灶多見于胸膜下，在肺上葉底部和下葉上部，以右側(cè)多見。其基本病變是滲出、增殖與壞死。原發(fā)綜合征病變由3部分組成：肺部原發(fā)病灶、腫大的淋巴結(jié)和兩者相連的發(fā)炎淋巴管。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主。兩者除X線表現(xiàn)不同外，在臨床上難于區(qū)別，故兩者并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。病理轉(zhuǎn)歸1.吸收好轉(zhuǎn)，此種轉(zhuǎn)歸最常見；是小兒結(jié)核病的特點之一。2.進展：產(chǎn)生空洞、支氣管淋巴結(jié)周圍炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎。3.惡化，因血行播散導致

16、急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核。最嚴重的。一般不會引起空洞。臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一。輕者可無癥狀，一般起病緩慢，可有低熱、納差、疲乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，多見于年齡較大兒童。嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱可達3940，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)23周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難是最常見的癥狀。過敏癥狀 部分患兒出現(xiàn)結(jié)核變態(tài)反應的表現(xiàn)。（眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎等）。必考點提示：一定要區(qū)別川崎病，川崎病有草莓舌、心臟損害，而結(jié)核沒有。5歲男孩，低熱，干咳，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，皰疹性結(jié)膜炎，多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎及頸淋巴結(jié)腫大常見于A.風濕熱B.

17、傳染性單核細胞增多癥C.類風濕性關(guān)節(jié)炎D.原發(fā)性肺結(jié)核E.川崎病【正確答案】D【答案解析】原發(fā)性肺結(jié)核 干咳和輕度呼吸困難是最常見的癥狀，部分患兒出現(xiàn)結(jié)核變態(tài)反應的表現(xiàn)，眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎等。 當胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。輔助檢查（一）診斷結(jié)核菌素試驗 為簡便實用的診斷方法。最特異。X線檢查（1）原發(fā)綜合征：小兒原發(fā)型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)典型啞鈴狀雙極影者已少見。（2）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：是小兒原發(fā)型肺結(jié)核X

18、線胸片最為常見者。分三種類型：炎癥型結(jié)節(jié)型微小型胸部X線檢查原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶；淋巴管炎；淋巴結(jié)炎；呈典型“啞鈴狀雙極影”。原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影胸部X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核小兒原發(fā)型最常見的類型。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核治療一般治療及治療原則見總論?？菇Y(jié)核藥物的應用如下：1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核 選用標準療法，每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程912個月。2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核 宜采用直接督導下短程化療（DOTS）。強化治療階段宜用34種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，23個月后以INH，RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。護理措施1.飲食護理 結(jié)核病為慢性

19、消耗性疾病，應給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物。2.日常生活護理 建立合理的生活制度，居室空氣新鮮、陽光充足。3.觀察藥物不良反應 觀察患兒有無胃腸道反應、耳鳴耳聾、眩暈、視力減退或視野缺損、手足麻木、皮疹等；定期復查肝功能及尿常規(guī)等。出現(xiàn)上述癥狀時應及時通知醫(yī)生。4.預防感染傳播 結(jié)核患兒活動期應實行隔離措施。必考點總結(jié)：病因-結(jié)核桿菌。臨床表現(xiàn)-結(jié)核一般癥狀與壓迫癥狀。輔助檢查-首選X線及PPD試驗。治療原則-抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。并發(fā)癥-原發(fā)性-急性粟粒性肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎。胸部X線可見“啞鈴狀”雙極陰影的是A.原發(fā)綜合征B.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核C.粟粒型肺結(jié)核D

20、.支原體肺炎E.法洛氏四聯(lián)癥【正確答案】A【答案解析】原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶；淋巴管炎；淋巴結(jié)炎；呈典型“啞鈴狀雙極影”。小兒原發(fā)型肺結(jié)核出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽是由于胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，壓迫A.氣管B.氣管分叉處C.支氣管D.細支氣管E.喉返神經(jīng)【正確答案】B【答案解析】當胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽。提示原發(fā)性肺結(jié)核病變惡化的病理轉(zhuǎn)歸是A.結(jié)核性胸膜炎B.原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞C.支氣管淋巴結(jié)腫大D.支氣管淋巴結(jié)周圍炎E.急性粟粒性肺結(jié)核【正確答案】E【答案解析】病理轉(zhuǎn)歸：1.吸收好轉(zhuǎn)，此種轉(zhuǎn)歸最常見；2.進展；3.惡化，因血行播散導致

21、急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核。第三節(jié)急性粟粒型肺結(jié)核3.急性粟粒型肺結(jié)核（1）病因及發(fā)病機制熟練掌握（2）臨床表現(xiàn)熟練掌握（3）輔助檢查了解（4）治療要點掌握（5）護理措施熟練掌握急性粟粒型肺結(jié)核或稱急性血行播散型肺結(jié)核，常是原發(fā)綜合征惡化的結(jié)果。是由于胸腔內(nèi)淋巴結(jié)或原發(fā)灶內(nèi)大量結(jié)核菌進入血流所引起，多見于嬰幼兒初染后36個月以內(nèi)。本病早期發(fā)現(xiàn)、及時治療預后良好，伴結(jié)核性腦膜炎時，預后較差。（一）病因及發(fā)病機制原發(fā)灶或胸腔內(nèi)淋巴結(jié)干酪樣壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進入肺動脈引起粟粒型肺結(jié)核。如結(jié)核菌進入肺靜脈經(jīng)血行或經(jīng)淋巴播散至全身引起急性全身性粟粒型結(jié)核病，可累及肺、腦、腦膜、肝、脾

22、、腹膜、腸、腸系膜淋巴結(jié)、腎、腎上腺及心臟等。病理改變?yōu)榛尹S色、直徑約12mm的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，均勻布滿兩肺，肺上部較多，位于間質(zhì)，很少在肺泡腔內(nèi)。嬰幼兒因年齡小、免疫力低下，當細菌菌量過多、變態(tài)反應劇烈時發(fā)病；尤易發(fā)生于麻疹、百日咳等急性傳染病后和營養(yǎng)不良時。機體免疫力低下，特別是HIV感染易誘發(fā)本病，春季發(fā)病較多。（二）臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急，有高熱和嚴重中毒癥狀，盜汗、食欲減退、面色蒼白。少數(shù)患兒表現(xiàn)為咳嗽、氣急、發(fā)紺，頗似肺炎。多數(shù)患兒同時有結(jié)核性腦膜炎癥狀。6個月以下嬰兒患粟粒型肺結(jié)核的特點為病情重而不典型，累及器官多，特別是伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎者居多。病程進展快，病死率高。（三）輔助檢查胸

23、部X片常對診斷起決定性作用，在起病后23周胸部攝片可發(fā)現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側(cè)肺野。重癥患兒結(jié)核菌素試驗可呈假陰性。痰或胃液中可查到結(jié)核菌。粟粒疹和眼底檢查所見的結(jié)核結(jié)節(jié)有診斷意義。（四）治療原則早期抗結(jié)核治療甚為重要。目前主張分兩階段進行化療，即強化治療階段和維持治療階段，此方案可提高療效。在強化治療階段，即給予強有力的四聯(lián)殺菌藥物如INH、RFP、PZA及SM。SM能殺滅在堿性環(huán)境中生長、分裂、繁殖活躍的細胞外的結(jié)核菌。PZA能殺滅在酸性環(huán)境中細胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌?？偗煶?年半以上。伴嚴重中毒癥狀、呼吸困難和結(jié)核性腦膜炎時，在應用足量抗結(jié)核藥物的同時

24、，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼松每日12mg/kg，療程12個月。（五）護理措施1.觀察體溫變化，給予降溫處理。2.臥床休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。3.供給充足的營養(yǎng)。4.密切觀察病情變化，定時測體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀及時通知醫(yī)生，并積極配合搶救。第四節(jié)結(jié)核性腦膜炎4.結(jié)核性腦膜炎（1）病因及發(fā)病機制熟練掌握（2）臨床表現(xiàn)熟練掌握（3）輔助檢查掌握（4）治療要點掌握（5）護理措施熟練掌握結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是結(jié)核菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，是小兒結(jié)核病中最嚴重的類型。常在結(jié)核原發(fā)

25、感染后1年內(nèi)發(fā)生，初染結(jié)核36個月最易發(fā)生結(jié)腦。嬰幼兒多見，四季均可發(fā)病，但以冬、春季為多。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發(fā)生率仍較高，并發(fā)腦積水-腦疝死亡。小兒結(jié)核病中最嚴重的類型結(jié)腦小兒結(jié)核病中最常見的類型原發(fā)型（一）病因及發(fā)病機制結(jié)腦的病原菌為人型或牛型結(jié)核桿菌。結(jié)腦為全身粟粒型結(jié)核的一部分，由于小兒血-腦屏障功能差，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能不完善，入侵的結(jié)核菌易經(jīng)血行播散，由肺或骨結(jié)核等播散而來。結(jié)核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變，在大腦、小腦、腦底部及沿血管形成多發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)；蛛網(wǎng)膜下腔積聚大量炎性滲出物，尤以腦底部最為明顯，易引起腦神經(jīng)損害和腦脊

26、液循環(huán)受阻。腦血管亦呈炎性改變，嚴重者致腦組織缺血、軟化出現(xiàn)癱瘓。病理1.腦膜病變 軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。2.腦神經(jīng)損害 最常見為面神經(jīng)癱瘓、其次為動眼神經(jīng)、舌下神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)癱瘓。3.腦部血管 病變主要為急性動脈炎，腦組織軟化。4.腦實質(zhì)病變。5.腦積水及室管膜炎 腦底腦膜炎型為最常見的一型。炎性病變主要位于腦底-常并發(fā)腦積水。6.脊髓病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)一般癥候群低熱、盜汗、乏力CNS癥候群“兩顱、兩腦、一脊髓”兩顱：顱內(nèi)壓增高顱神經(jīng)受累（面）兩腦：腦膜刺激征腦實質(zhì)受累一脊髓：脊髓受累（二）臨床表現(xiàn) 多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥發(fā)病，

27、典型臨床表現(xiàn)分3期：1.早期（前驅(qū)期）約12周，主要癥狀為小兒性格改變，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。結(jié)核中毒癥狀、頭痛。少言、懶動、易倦、喜哭、易怒；2.中期（腦膜刺激期）約12周，因顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥等。出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，凱爾尼格征（Kernig征）、布魯津斯基征（Brudzinski征）陽性。幼嬰則以前囟飽滿為主，表現(xiàn)為前囟膨隆、顱縫裂開。此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓。鴨（壓）吃（刺）面小兒結(jié)核性腦膜炎早期主要臨床表現(xiàn)是A.腦膜刺激征陽性B.急性高熱伴劇烈嘔吐C.性格改變D.出現(xiàn)驚厥E.昏睡伴意識朦朧【正確

28、答案】C【答案解析】小兒結(jié)核性腦膜炎（前驅(qū)期）12周，主要癥狀為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等?？捎邪l(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘（嬰兒可為腹瀉）等。年長兒可自訴頭痛，多輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。3.晚期（昏迷期） 約13周，以上癥狀逐漸加重，由意識朦朧，半昏迷繼而昏迷。陣攣性或強直驚厥頻繁發(fā)作，最終因顱內(nèi)壓急劇增高致腦疝致呼吸及心血管中樞麻痹而死亡?；杳蕴崾窘Y(jié)核性腦膜炎進入晚期的臨床表現(xiàn)是A.昏迷、頻繁驚厥B.腦膜刺激征C.顱神經(jīng)障礙D.性格改變E.肢體癱瘓或偏癱【正確答案】A【答案解析】結(jié)核性腦膜炎晚期（昏迷期）約13周，癥狀逐漸

29、加重，由意識蒙嚨、半昏迷繼而昏迷。陣攣性或強直性驚厥頻繁發(fā)作?；純簶O度消瘦，呈舟狀腹。常出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂。最終因顱內(nèi)壓急劇增高導致腦疝致使呼吸及心血管運動中樞麻痹而死亡。（三）輔助檢查1.腦脊液檢查 對本病的診斷極為重要常規(guī)檢查：腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，靜置1224小時后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結(jié)核菌。結(jié)核桿菌檢出率較高。白細胞數(shù)多為50106/L500106/L，分類以淋巴細胞為主，淋巴細胞占0.700.80，糖和氯化物均降低為結(jié)腦的典型改變。一般為1.03.0g/L。腦脊液查到結(jié)核菌是診斷結(jié)腦最可靠依據(jù)。2.胸部X線檢查 85%的結(jié)腦患兒的胸片有

30、結(jié)核病改變，其中90%為活動性肺結(jié)核。胸片證實有血行播散對確診結(jié)腦有重要意義。3.結(jié)核菌素試驗 結(jié)核菌素試驗陽性對診斷很有幫助，但高達50%的結(jié)腦患兒結(jié)核菌素試驗可呈陰性反應。化腦鑒別總結(jié) 外觀 細胞數(shù) 細胞 生化 病毒性腦膜炎 清亮 0至數(shù)百106/L 淋巴 糖和氯化物正常 結(jié)核性腦膜炎 毛玻璃 500106/L 淋巴 糖和氯化物均降低化膿性腦膜炎 渾濁 1000106/L 中性粒 糖明顯降低，蛋白顯著升高 并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥為腦積水、腦實質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。（四）治療原則 主要抓住兩個重點環(huán)節(jié)：一是抗結(jié)核治療；二是降低顱內(nèi)壓。1.一般療法2.抗結(jié)核治療 聯(lián)合應用易透過血-

31、腦屏障的抗結(jié)核殺菌藥物，分階段治療。（1）強化治療階段：聯(lián)合使用INHRFPPZASM。療程34個月。（2）鞏固治療階段：繼用INH，RFP或EMB。RFP或EMB 912個月?？菇Y(jié)核藥物總療程不少于12個月，或待腦脊液恢復正常后繼續(xù)治療6個月。3.降低顱高壓（1）脫水劑：常用20%甘露醇。應于30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。（2）利尿劑：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前12天加用該藥。（3）側(cè)腦室穿刺引流：適用于急性腦積水而其它降顱壓措施無效或疑有腦疝形成時。（4）腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥：根據(jù)顱內(nèi)壓情況，適當放出一定量腦脊液以減輕顱內(nèi)壓；3歲以上每次注入INH2050mg及地塞米松2mg。（5）分流手術(shù)：對急

32、性腦積水或慢性腦積水急性發(fā)作者，用藥物降顱壓無效或疑有腦疝者，為徹底解決顱高壓問題，可考慮做側(cè)腦室小腦延髓池分流術(shù)。4.糖皮質(zhì)激素（腎上腺皮質(zhì)激素）能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓，可減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀，有利于腦脊液循環(huán)，并可減少粘連，從而減輕或防止腦積水的發(fā)生。常用潑尼松，療程812周。5.對癥治療（1）驚厥的處理：首選安定。（五）護理措施1.密切觀察病情變化（1）觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對光反應情況等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，以便于及時采取搶救措施。（2）患兒應絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。在驚厥發(fā)作時齒間應置牙墊，防舌咬

33、傷，并防驚厥時墜床跌傷。（3）遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水藥、利尿藥和呼吸興奮劑。配合醫(yī)師為患兒做腰椎穿刺，顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水藥半小時后進行，腰穿后去枕平臥46小時，以防頭痛。2.保持呼吸道通暢 對有呼吸功能障礙的患兒，應保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。松解衣領(lǐng)，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發(fā)生吸入性肺炎。必要時吸氧，或進行人工輔助呼吸。3.皮膚、黏膜的護理 防止壓瘡和繼發(fā)感染，保持床單干燥、整潔。大小便后及時更換尿布，清洗臀部。嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質(zhì)?；杳约鞍c瘓患兒，每2小時翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防止長期固定體位、局部

34、血循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡和墜積性肺炎?；杳詴r眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。每日清潔口腔23次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖，或并發(fā)吸入性肺炎。4.做好飲食護理，保持水、電解質(zhì)平衡評估患兒的進食及營養(yǎng)狀況，為患兒提供高熱量、高蛋白質(zhì)及富含維生素、易消化的食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對昏迷不能吞咽者，可鼻飼和由靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。鼻飼時壓力不宜過大，以免嘔吐，吞咽功能恢復后，應盡快停用鼻飼。5.心理護理。6.健康教育。必考點總結(jié)：病因-急性粟粒性肺結(jié)核。臨床表現(xiàn)-早期性格改變，中期鴨吃面，晚期昏迷。輔助檢查-首選腦脊液。治療原則-4HRZS/8HR。并發(fā)癥-腦積水、面癱。（