利尿藥及脫水藥

1、1利尿藥 （Diuretics）作用于腎臟（尤其是腎小管），抑制對水和電解質(zhì)（主要是NaCl）的重吸收，增加水和電解質(zhì)的排出，從而使尿量增多。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫性疾病，也可用于高血壓、腎結(jié)石等。第一頁，共四十一頁。2尿液的形成通過腎小球的濾過、腎小管和集合管的主動分泌和重吸收而完成的。腎小球每天濾過180升原尿；但從尿道最終排出1-2升尿液。99%的原尿在腎小管和集合管被重吸收。（見圖）第二頁，共四十一頁。3尿液的形成第三頁，共四十一頁。4利尿藥促進排尿細(xì)胞外液量消除水腫 利尿藥水腫無利尿藥時，由于重吸收量大，排出量不多水腫持續(xù)利尿藥有助于排鈉利尿，故細(xì)胞外液水腫緩解第四頁，共

2、四十一頁。5 常用利尿藥及作用部位1 、碳酸酐酶抑制藥 (乙酰唑胺) -近曲小管2 、高效利尿藥 (呋噻米) -髓袢升支粗段3 、中效利尿藥 (氫氯噻嗪) -遠(yuǎn)曲小管近端4 、低效利尿藥 (阿米洛利) -遠(yuǎn)曲小管和集合管第五頁，共四十一頁。碳酸酐酶抑制藥高效利尿藥 中效利尿藥 低效利尿藥第六頁，共四十一頁。7一、高效利尿藥-呋塞米（速尿） (furosemide) Mechanisms特異性地抑制分布在腎小管髓袢升支粗段管腔膜側(cè)的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子，因而抑制NaCl的重吸收，進而抑制水分重吸收，有助于排尿。第七頁，共四十一頁。髓袢升支粗段的離子轉(zhuǎn)運管腔組織間液Na+-K+-2Cl-

3、共轉(zhuǎn)運子K+通道第八頁，共四十一頁。無利尿藥時，髓袢升支粗段對NaCl的重吸收 共轉(zhuǎn)運子第九頁，共四十一頁。髓質(zhì)高滲的作用： 當(dāng)尿液流經(jīng)此處的集合管時，可被大量重吸收，因此尿液被濃縮, 尿液排出減少。第十頁，共四十一頁。高效利尿藥抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子使NaCl吸收減少降低腎臟濃縮功能有利于排尿11管腔髓袢升支粗段組織間液呋塞米第十一頁，共四十一頁。高效利尿藥抑制管腔膜側(cè)的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子使髓質(zhì)的高滲無法維持 降低腎臟的濃縮功能排出大量接近于等滲的尿液產(chǎn)生強大的利尿作用第十二頁，共四十一頁。13 Pharmacological actions使尿中Na+, K+, C

4、l-, Mg2+, Ca2+排出增多對血管床有直接的擴張作用，可增加全身靜脈血容量，減輕心衰病人的肺淤血。促進腎臟前列腺素合成，利尿作用依賴于前列腺素產(chǎn)生，故非甾體抗炎藥可干擾利尿藥的作用第十三頁，共四十一頁。14 Clinical uses不作水腫治療的常規(guī)用藥，多用于其它藥物無效時的嚴(yán)重水腫治療。急性肺水腫和腦水腫急慢性腎衰竭高鈣血癥加速某些毒物排泄（藥物中毒的搶救）第十四頁，共四十一頁。15 Adverse reactions 1. 水與電解質(zhì)紊亂 表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒），應(yīng)注意補鉀。2. 耳毒性 呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退、耳聾等。第十五頁

5、，共四十一頁。163. 高尿酸血癥，并誘發(fā)痛風(fēng)。 因本藥與尿酸競爭腎小管的酸性主動分泌通道。4. 消化道反應(yīng) 可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸道出血。 第十六頁，共四十一頁。17二、中效利尿藥-氫氯噻嗪 (Hydrochlorothiazide) Mechanisms選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管近端的Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運子，因而抑制NaCl的重吸收，有利于排尿。第十七頁，共四十一頁。中效利尿藥18管腔遠(yuǎn)曲小管近端組織間液氫氯噻嗪抑制Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運子抑制NaCl的重吸收有利于排尿第十八頁，共四十一頁。19 Pharmacological actions利尿作用：溫和而持久利尿作用依賴于前列腺素產(chǎn)生,

6、 可被非甾體抗炎藥抑制抗利尿作用（作用機理不清）減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀降壓作用是治療高血壓的常用藥第十九頁，共四十一頁。20 Clinical uses臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿藥和降壓藥各種原因引起的水腫-如心源性水腫，腎源性水腫和肝源性水腫等高血壓-基礎(chǔ)藥物之一, 常與其它降壓藥合用，可減少后者的用量腎性尿崩癥第二十頁，共四十一頁。21 Adverse reactions 1. 電解質(zhì)紊亂 ，如低K+,可合用保K+利尿藥。 2. 高尿酸血癥 ，痛風(fēng)者慎用 3. 代謝變化，如高血糖、高脂血癥4. 過敏反應(yīng)，與磺胺類藥有交叉過敏反應(yīng) 第二十一頁，共四十一頁。22三、低效利尿藥(1)-螺

7、內(nèi)酯 (Spironolactone) Mechanisms螺內(nèi)酯是醛固酮(見下頁)的競爭性拮抗藥。螺內(nèi)酯在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管與醛固酮競爭受體，抑制Na+-K+交換，減少Na+的重吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排Na+保K+作用。又稱保鉀利尿藥。第二十二頁，共四十一頁。醛固酮的作用醛固酮：腎上腺皮質(zhì)釋放進入細(xì)胞內(nèi)，影響基因轉(zhuǎn)錄增加Na+、K+通道和Na+-K+-ATP酶的活性促進Na+的重吸收和K+的分泌。螺內(nèi)酯：化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，拮抗醛固酮的作用第二十三頁，共四十一頁。24 Features of clinical use作用弱，起效慢而持久利尿作用僅在醛固酮存在時才發(fā)揮作用治療與醛固酮升高

8、有關(guān)的頑固性水腫治療充血性心力衰竭不良反應(yīng)較輕，可見頭痛、困倦等；久用可引起高血鉀。第二十四頁，共四十一頁。25三、低效利尿藥(2)-阿米洛利 (Amiloride) Mechanisms選擇性作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收，同時由于Na+的重吸收減少使管腔的負(fù)電位降低，從而減少了K+的分泌，從而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。第二十五頁，共四十一頁。26 Features of clinical use利尿作用與醛固酮存在無關(guān)。常與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫。不良反應(yīng)較少。第二十六頁，共四十一頁。保鉀利尿藥（低效利尿藥）27螺內(nèi)酯阿米洛利醛固酮 氨苯蝶啶

9、第二十七頁，共四十一頁。28四、碳酸酐酶抑制藥-乙酰唑胺(acetazolamide) Mechanism-1抑制近曲小管處碳酸酐酶的活性，抑制腎小管細(xì)胞內(nèi)H+的分泌，進而抑制Na+ 重吸收，水分重吸收也減少。第二十八頁，共四十一頁。近曲小管處Na+-H+交換子管腔組織間液Na+-H+交換子第二十九頁，共四十一頁。近曲小管處Na+重吸收途徑正向反應(yīng)在細(xì)胞內(nèi)進入細(xì)胞內(nèi)將H+分泌到細(xì)胞外，Na+吸收入細(xì)胞內(nèi)交換子：第三十頁，共四十一頁。碳酸酐酶抑制藥31乙酰唑胺管腔近曲小管組織間液（）抑制碳酸酐酶的活性抑制腎小管細(xì)胞內(nèi)H+的分泌進而抑制Na+ 重吸收水分重吸收也減少第三十一頁，共四十一頁。32 M

10、echanism-2抑制腎臟以外部位碳酸酐酶依賴的HCO3-的轉(zhuǎn)運，如抑制眼睫狀體向房水中分泌HCO3- ，抑制向腦脊液中分泌HCO3- ，減少房水和腦脊液。第三十二頁，共四十一頁。33Clinical uses由于其利尿作用較弱，臨床上用于治療青光眼減少房水的生成，降低眼內(nèi)壓。急性高山病減少腦脊液的生成，降低腦組織的pH值。堿化尿液，促進弱酸性物質(zhì)排出體外 第三十三頁，共四十一頁。34第三十四頁，共四十一頁。35第二節(jié) 脫水藥 (Osmotic diuretics)脫水藥又稱滲透性利尿藥-髓袢降支細(xì)段特點：靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進入組織易經(jīng)腎小球濾過不易被腎小管再吸收在體內(nèi)不被代謝第三十

11、五頁，共四十一頁。36 Pharmacological actions脫水作用 主要是靜注后提高了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。利尿作用 血液中水分增多使循環(huán)血容量及腎小球濾過率增加，且該藥不易被重吸收，因而減少對水的重吸收。第三十六頁，共四十一頁。37 減少電解質(zhì)重吸收由于排尿速率增加，減少了尿液與腎小管上皮細(xì)胞接觸的時間，故減少電解質(zhì)重吸收稀釋腎小管內(nèi)有害物質(zhì)滲透性利尿可維持足夠的尿量，可稀釋腎小管內(nèi)有害物質(zhì)第三十七頁，共四十一頁。38甘露醇 (Mannitol)臨床主要用20%的高滲溶液，靜脈注射或靜脈滴注治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥治療青光眼預(yù)防急性腎衰竭，改善急性腎衰早期的血流動力學(xué)，保護腎小管免于壞死第三十八頁，共四十一頁。39山梨醇