血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準課件

1、血管內(nèi)導管相關(guān)性感染 的預防與控制北京三博腦科醫(yī)院血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準1血管內(nèi)導管相關(guān)性感染 的預防與控制北京三博腦科前 言血管內(nèi)導管置入是醫(yī)院最常見的一種介入治療，尤其在ICU。留置血管內(nèi)導管是救治危重患者、為患者實施特殊用藥和治療提供了必需的動、靜脈通路，但同時也將病人置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險當中，包括局部感染、導管相關(guān)性血流感染（）、栓塞性靜脈炎、心內(nèi)膜炎，以及其它一些遷徙性感染灶。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準2前 言血管內(nèi)導管置入是醫(yī)院最常見的一種介入治療，尤其在I 在美國，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)血液感染每年超過20萬例，大多數(shù)是CRBSI。 CRBSI的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經(jīng)費的

2、投入，延長了病人的住院日，增加了患者病死率。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準3 在美國，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)血液感染每年超過20萬 因此，對血管內(nèi)導管相關(guān)性感染進行目標性監(jiān)測并同時采取有效的預防與控制措施已經(jīng)提上議事日程。 衛(wèi)生部2010年11月29日頒布了導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行），指導并規(guī)范導管相關(guān)血流感染的預防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，保證醫(yī)療安全。 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準4 因此，對血管內(nèi)導管相關(guān)性感染進行目標性監(jiān)測導管相關(guān)血流感染定義導管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血

3、管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準5導管相關(guān)血流感染定義導管相關(guān)血流感染（Catheter Re導管相關(guān)血流感染的危險因素導管相關(guān)因素 導管的選擇 導管的材料與感染的 發(fā)生密切相關(guān)。 導管的附加裝置 附加裝置可增加污染發(fā)生率 導管留置時間血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準6導管相關(guān)血流感染的危險因素導管相關(guān)因素血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標操作相關(guān)因素 穿刺部位 股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈

4、 無菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將細菌帶入管腔。 置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準7操作相關(guān)因素血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準7其它與CRBSI相關(guān)的因素輸液 藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導致微粒污染。消毒液污染靜脈營養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率。患者情況 年齡1歲或60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶等病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)

5、的導管護理。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準8其它與CRBSI相關(guān)的因素血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準8導管相關(guān)性感染診斷 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進行臨床診斷：（1） 靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。（2）沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。（3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38 ，局部有壓痛，無其它原因可解釋。 -國內(nèi)診斷標準（2001年版）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準9導管相關(guān)性感染診斷 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感病原學診斷：（1）導管尖端(5公分)培養(yǎng)細菌數(shù)15cfu/平板。（2）從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌數(shù)

6、100cfu/ml；或細菌數(shù)相當于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的410倍;或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細菌。 -國內(nèi)診斷標準（2001年版）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準10病原學診斷：（1）導管尖端(5公分)培養(yǎng)細菌數(shù)15cfu送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按保留導管與否分別采取不同的送檢方法。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準11送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按保留導管保留導管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標記，另外的一套則從導管中心采獲，兩個來源的采血時間必須接近（5分鐘），各自做好標記。不保留導管：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導管并

7、剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行Marki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準12保留導管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒。2.兩個部位采血時間接近（小于5分鐘）3.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達40ml，提高陽性檢出率。4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實驗室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過2小時。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準13采血方法1.消毒：血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準13保留導管者結(jié)果解釋導管外周靜脈條件結(jié)果判斷+CRBSI可能+導管較外周報

8、陽快120分鐘提示為CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍+_不能確定_不是CRBSI血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準14保留導管者結(jié)果解釋導管外周靜脈條件結(jié)果判斷+CRBSI可能拔除導管者結(jié)果解釋導管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+CRBSI可能+_+_培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI_+_導管定植菌_不是CRBSI血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準15拔除導管者結(jié)果解釋導管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+國外報道引起導管相關(guān)血流感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性

9、桿菌、微球菌和真菌。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準16血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準162009年北京市導管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準172009年北京市導管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大CRBSI診斷目前上沒有金標準；臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準18CRBSI診

10、斷目前上沒有金標準；血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準18CRBCI治療血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準19CRBCI治療血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準19（一）導管感染的處理1.導管的處理：臨床擬診導管相關(guān)感染時，應(yīng)當考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導管的決定，這些因素主要包括：導管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用等。2.周圍靜脈導管當懷疑導管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導管，并進行導管與外周血標本的培養(yǎng)。（推薦級別：B）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準20（一）導管感染的處理1.導管的處理：臨床擬診導管相關(guān)感染時3.中心靜脈導管僅有發(fā)熱的患者

11、（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應(yīng)及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導管內(nèi)與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。（推薦級別：B）懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當立即拔除導管（推薦級別：A）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準213.中心靜脈導管血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準21中心靜脈導管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。（推薦級別：B）對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導管。（推薦一別：B）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準22中心靜脈導管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導管，并需明確是否

12、并發(fā)4.隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時，應(yīng)及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。（推薦級別：C）在隧道式中心靜脈導管或植入裝置并發(fā)感染，同時有導管出口或隧道感染，并伴有嚴重感染、血流動力學異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時拔除導管和去除植入裝置。（推薦級別：B）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準234.隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準21.經(jīng)驗性抗生素治療臨床診斷導管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴重程度和病原微生物的流行病學，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。（推薦級別：E）2.目標抗生素應(yīng)用及療程（二）抗生素治療血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標

13、準241.經(jīng)驗性抗生素治療（二）抗生素治療血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標金黃色葡萄球菌引起的導管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周。（推薦級別：B）一旦診斷為念珠菌導管相關(guān)感染，應(yīng)立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。（推薦級別：D）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準25金黃色葡萄球菌引起的導管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周。（三）CEBSI嚴重并發(fā)癥的處理1.感染性心內(nèi)膜炎導管內(nèi)定植細菌是導致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢。當發(fā)生持續(xù)的細菌血癥或真菌血癥時，應(yīng)去除導管或植入裝置，并且抗生素治療應(yīng)大于4周，如為真菌性心內(nèi)膜

14、炎，抗生素療程不低于6周，必要時需外科手術(shù)治療。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準26（三）CEBSI嚴重并發(fā)癥的處理1.感染性心內(nèi)膜炎血管內(nèi)導2.感染性血栓性靜脈炎感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當療程的隨機研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導管、抗凝如低分子肝素（中心靜脈受累時）、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療。抗生素療程一般4-6周。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準272.感染性血栓性靜脈炎血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準27預 防 措 施血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準28預 防 措 施血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準28（一）

15、培訓與管理1.專業(yè)隊伍與培訓2.檢測與質(zhì)量管理應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關(guān)操作的培訓和質(zhì)量控制。（推薦級別：A）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準29（一）培訓與管理血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準29（二）置管與護理1.穿刺點選擇導管穿刺部位的選擇應(yīng)當充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥。2.外周靜脈穿刺點選擇下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管3.深靜脈穿刺點選擇深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導管留置時間長短與并發(fā)癥等方面。應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導管并發(fā)癥

16、的多少來確定導管部位。（推薦級別：B）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準30（二）置管與護理血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準30條件允許時，應(yīng)采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置。（推薦級別：B）4.動脈導管穿刺點選擇動脈導管留置感染風險小于靜脈。通常留置于橈動脈、肱動脈、足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染率最低。（三）置管更換時間1.周圍靜脈導管當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎（皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索），應(yīng)當立即拔除。定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關(guān)感染的方法（推薦級別：D）2.中長周圍靜脈導管與周圍靜脈導管和中心靜脈導管相比較，中長周圍靜脈導管感染發(fā)生

17、率最低。3.中心靜脈導管不需要定期更換中心靜脈導管。（推薦級別：B）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準31條件允許時，應(yīng)采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置。（推薦級（四）導管更換原則緊急導管置管，若無嚴格無菌操作，導管留置不宜超過48小時（推薦級別：E）盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要（推薦級別：D）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準32（四）導管更換原則血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準32（五）抗生素涂層導管不常規(guī)推薦抗生素涂層導管（推薦級別：A）（六）全身抗生素預防目前認為全身抗生素的使用可能對預防CRBSI并無益處。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準33（五）抗生素

18、涂層導管血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準33六、消毒1.手部消毒正確的手部消毒是減少CRBSI的有效措施。（推薦級別：A）2.無菌操作在進行導管相關(guān)操作時，必須嚴格無菌操作。（推薦級別：A）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準34六、消毒血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準343.皮膚消毒劑的選擇血管內(nèi)導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%-2%碘酊。（推薦級別：B）4.敷料選擇及更換敷料潮濕，松動或受到污染時應(yīng)及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準353.皮膚消毒劑的選擇血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準35七、壓力監(jiān)測盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開（推薦級別：E）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染標準36七