血管性帕金森診斷治療課件

1、 血管性帕金森綜合征 診斷及治療 血管性帕金森綜合征血管性帕金森綜合征（VP）是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種。1929年Critchley首先描述并將其命名為動(dòng)脈硬化性帕金森綜合征（arteriosclerotic parkinsonism）但隨后的數(shù)十年中血管性因素在帕金森綜合征中的作用備受爭(zhēng)議,伴隨著臨床病理學(xué)研究進(jìn)展，CT和MRI等影像技術(shù)亦可清晰顯示腦白質(zhì)損害、腦梗死和腦出血等病變，血管性因素在帕金森綜合征中的作用逐漸得到認(rèn)可。血管性帕金森綜合征（VP）是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種。192VP的病理VP病理學(xué)特征是存在血管因素所致的腦損害表現(xiàn)，主要為缺血，出血較為罕見(jiàn)；主要病變部位累及皮質(zhì)下

2、腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、丘腦和中腦VP的病理VP病理學(xué)特征是存在血管因素所致的腦損害表現(xiàn)，主要VP的病理血管病理改變主要為脂質(zhì)玻璃樣變性等小動(dòng)脈硬化；腦組織病理改變主要為腔隙及腦白質(zhì)損害，伴嚴(yán)重的少突膠質(zhì)細(xì)胞脫失VP的病理血管病理改變主要為脂質(zhì)玻璃樣變性等小動(dòng)脈硬化；VP的病理與帕金森病的區(qū)別是，VP既沒(méi)有嚴(yán)重的中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元脫失，也沒(méi)有路易小體（Lewy body）形成VP的病理與帕金森病的區(qū)別是，VP既沒(méi)有嚴(yán)重的中腦黑質(zhì)多巴胺VP的臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀：VP顯著的臨床特征是雙下肢帕金森綜合征，即雙側(cè)對(duì)稱性的步態(tài)障礙，表現(xiàn)為步伐變小、緩慢、不穩(wěn)，“凍結(jié)”現(xiàn)象和起步困難較常見(jiàn)。肌強(qiáng)直 、姿勢(shì)不穩(wěn)

3、、跌倒、假性延髓麻痹、膝腱反射活躍、錐體束征等也較為常見(jiàn)。雙上肢一般正常，行走時(shí)雙上肢擺動(dòng)無(wú)異常；少數(shù)患者雙上肢也可受累，表現(xiàn)為腱反射活躍和姿勢(shì)性震顫，但靜止性震顫罕見(jiàn)。也有患者表現(xiàn)為雙側(cè)掌頜反射陽(yáng)性。VP的臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀：VP顯著的臨床特征是雙下肢帕金森綜合VP的臨床表現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀：認(rèn)知障礙尤其是癡呆和小便失禁是最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，少數(shù)患者甚至需要留置尿管。此外，體位性低血壓、便秘、疲勞、睡眠障礙及情感障礙也有報(bào)道。VP的臨床表現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀：認(rèn)知障礙尤其是癡呆和小便失禁是最常VP的臨床表現(xiàn)其他少見(jiàn)的癥狀和體征：可見(jiàn)Myerson征即眉間叩擊征（glabellar tap sign）陽(yáng)性，罕

4、見(jiàn)嗅覺(jué)障礙及視幻覺(jué)VP的臨床表現(xiàn)其他少見(jiàn)的癥狀和體征：可見(jiàn)Myerson征即眉VP的臨床表現(xiàn)部分VP患者由于中腦黑質(zhì)或基底節(jié)區(qū)的腦梗死或腦出血，急性起病，表現(xiàn)為偏側(cè)帕金森綜合征，有些可以自行好轉(zhuǎn)，有些對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)良好；部分VP由于皮質(zhì)下腦白質(zhì)病變，隱匿性起病，表現(xiàn)為雙下肢步態(tài)障礙，病情逐漸進(jìn)展，伴隨小便失禁和認(rèn)知障礙逐漸加重，多巴胺能藥物療效欠佳。VP的臨床表現(xiàn)部分VP患者由于中腦黑質(zhì)或基底節(jié)區(qū)的腦梗死或腦 VP的影像學(xué)CT與MRI：CT與MRI主要顯示廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。CT為低密度影，MRI為T(mén)1等或偏低信號(hào)，F(xiàn)LAIR、T2高信號(hào)的病灶，伴有基底節(jié)區(qū)和丘腦為主的腔隙以及第三腦室

5、、側(cè)腦室擴(kuò)大 VP的影像學(xué)CT與MRI：CT與MRI主要顯示廣泛的腦室VP的影像學(xué)SPECT：在示蹤劑行紋狀體突觸前多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）顯像，帕金森病顯示示蹤劑攝取顯著降低；而VP一般顯示正常。但是如果腦血管病變損害了紋狀體突觸前末梢，VP也可顯示示蹤劑攝取下降。VP的影像學(xué)SPECT：在示蹤劑行紋狀體突觸前多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（VP的影像學(xué)間碘苯甲呱（123I-MIBG）作為示蹤劑可顯示心臟交感神經(jīng)的功能。帕金森病患者總MIBG攝取量減少，而VP顯示正?；蜉p度減少VP的影像學(xué)間碘苯甲呱（123I-MIBG）作為示蹤劑可顯示部分VP患者由于中腦黑質(zhì)或基底節(jié)區(qū)的腦梗死或腦出血，急性起病，表現(xiàn)為偏側(cè)帕金

6、森綜合征，有些可以自行好轉(zhuǎn)，有些對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)良好；（2）腦血管病損害的證據(jù)：可以是影像學(xué)表現(xiàn)或由卒中引起的局灶性癥狀和體征；此外，體位性低血壓、便秘、疲勞、睡眠障礙及情感障礙也有報(bào)道。VP診斷需具備下列3個(gè)核心要素：（1）帕金森綜合征：表現(xiàn)為雙下肢步態(tài)障礙或偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙；肌強(qiáng)直 、姿勢(shì)不穩(wěn)、跌倒、假性延髓麻痹、膝腱反射活躍、錐體束征等也較為常見(jiàn)。與帕金森病的區(qū)別是，VP既沒(méi)有嚴(yán)重的中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元脫失，也沒(méi)有路易小體（Lewy body）形成VP診斷需具備下列3個(gè)核心要素：（1）帕金森綜合征：表現(xiàn)為雙下肢步態(tài)障礙或偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙；帕金森?。号两鹕』颊叨酁閱蝹?cè)起病，癥狀呈非對(duì)

7、稱性，可有典型的4-6Hz靜止性震顫；少數(shù)患者雙上肢也可受累，表現(xiàn)為腱反射活躍和姿勢(shì)性震顫，但靜止性震顫罕見(jiàn)。VP病理學(xué)特征是存在血管因素所致的腦損害表現(xiàn)，主要為缺血，出血較為罕見(jiàn)；額葉腫瘤：額葉腫瘤患者有時(shí)可出現(xiàn)與VP類似的步態(tài)異常，但患者往往可合并其他額葉受損的癥狀及體征，肌張力增高不明顯，頭顱影像學(xué)檢查可資鑒別VP的診斷有帕金森綜合征的表現(xiàn)，即必須具有運(yùn)動(dòng)遲緩，并具有下列癥狀之一：靜止性震顫、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)不穩(wěn)，姿勢(shì)不穩(wěn)排除由原發(fā)性視覺(jué)、前庭、小腦及本體感覺(jué)異常引起。具有腦血管病的表現(xiàn)，可以為腦影像學(xué)的表現(xiàn)，也可以是由卒中引起的局灶性癥狀和體征部分VP患者由于中腦黑質(zhì)或基底節(jié)區(qū)的腦梗死或腦

8、出血，急性起病VP的診斷此外上述兩點(diǎn)之間必須有關(guān)聯(lián)：卒中后急性發(fā)病或在1年內(nèi)逐漸出現(xiàn)帕金森綜合征的表現(xiàn)，卒中受累部位主要引起基底節(jié)區(qū)運(yùn)動(dòng)輸出功能增強(qiáng)（蒼白球外側(cè)部或黑質(zhì)致密部）或丘腦皮質(zhì)通路功能減低（丘腦的腹后外側(cè)核，額葉大面積梗死），導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體以少動(dòng)- 強(qiáng)直為主要表現(xiàn)的帕金森綜合征；VP的診斷此外上述兩點(diǎn)之間必須有關(guān)聯(lián)：卒中后急性發(fā)病或在1年血管性帕金森綜合征（VP）是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種。也有患者表現(xiàn)為雙側(cè)掌頜反射陽(yáng)性。CT與MRI：CT與MRI主要顯示廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。但正常壓力腦積水患者帕金森癥候群表現(xiàn)相對(duì)不突出，而認(rèn)知障礙、尿失禁較VP更嚴(yán)重，行腦脊液引流術(shù)效果較VP可能

9、更為理想。由腦梗死或腦出血引起的急性VP應(yīng)按照急性缺血性腦卒中或腦出血診治指南進(jìn)行卒中的急性期處理，并進(jìn)行相應(yīng)的二級(jí)預(yù)防血管性帕金森綜合征（VP）是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種。CT為低密度影，MRI為T(mén)1等或偏低信號(hào)，F(xiàn)LAIR、T2高信號(hào)的病灶，伴有基底節(jié)區(qū)和丘腦為主的腔隙以及第三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)大但隨后的數(shù)十年中血管性因素在帕金森綜合征中的作用備受爭(zhēng)議,伴隨著臨床病理學(xué)研究進(jìn)展，CT和MRI等影像技術(shù)亦可清晰顯示腦白質(zhì)損害、腦梗死和腦出血等病變，血管性因素在帕金森綜合征中的作用逐漸得到認(rèn)可。診斷及治療多數(shù)患者多巴胺能藥物治療有效。多數(shù)患者多巴胺能藥物治療有效。血管病理改變主要為脂質(zhì)玻璃樣變性等

10、小動(dòng)脈硬化；血管性帕金森綜合征（VP）是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種。（3）帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關(guān)系：通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和頭顱影像學(xué)檢查確定帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關(guān)系，并能除外其他導(dǎo)致帕金森綜合征的原因。少數(shù)患者雙上肢也可受累，表現(xiàn)為腱反射活躍和姿勢(shì)性震顫，但靜止性震顫罕見(jiàn)。VP病理學(xué)特征是存在血管因素所致的腦損害表現(xiàn)，主要為缺血，出血較為罕見(jiàn)；也有患者表現(xiàn)為雙側(cè)掌頜反射陽(yáng)性。頭顱MRI或CT檢查多無(wú)異常或皮質(zhì)下腦白質(zhì)損害較VP輕微VP的診斷排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)顱腦外傷；確診腦炎；起病時(shí)有抗精神病藥物治療史；MRI或CT證實(shí)腦腫瘤或交通性腦積水；其他原因引起的帕金森綜合

11、征等。血管性帕金森綜合征（VP）是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種。VP的VP的診斷診斷主要依據(jù)：（1）老年發(fā)病，卒中后急性發(fā)病或在1年內(nèi)逐漸出現(xiàn)卒中部位對(duì)側(cè)肢體以少動(dòng)-強(qiáng)直為主要表現(xiàn)的偏側(cè)帕金森綜合征；（2）隱匿性起病，早期出現(xiàn)雙下肢步態(tài)障礙、姿勢(shì)不穩(wěn)或癡呆，上肢癥狀較輕，無(wú)典型的4-6Hz搓丸樣靜止性震顫，腦CT或MRI可見(jiàn)廣泛皮質(zhì)下腦白質(zhì)損害，多巴胺能藥物療效欠佳，又稱“下半身帕金森綜合征”（lower body parkinsonism）。VP的診斷診斷主要依據(jù)：VP的診斷VP診斷需具備下列3個(gè)核心要素：（1）帕金森綜合征：表現(xiàn)為雙下肢步態(tài)障礙或偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙；（2）腦血管病損害的證據(jù)：可以

12、是影像學(xué)表現(xiàn)或由卒中引起的局灶性癥狀和體征；（3）帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關(guān)系：通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和頭顱影像學(xué)檢查確定帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關(guān)系，并能除外其他導(dǎo)致帕金森綜合征的原因。 VP的診斷VP診斷需具備下列3個(gè)核心要素：（1）帕金森綜合征鑒別診斷帕金森?。号两鹕』颊叨酁閱蝹?cè)起病，癥狀呈非對(duì)稱性，可有典型的4-6Hz靜止性震顫；病程早期少見(jiàn)癡呆、尿失禁、假性延髓麻痹。 多數(shù)患者多巴胺能藥物治療有效。頭顱MRI或CT檢查多無(wú)異?；蚱べ|(zhì)下腦白質(zhì)損害較VP輕微鑒別診斷帕金森?。号两鹕』颊叨酁閱蝹?cè)起病，癥狀呈非對(duì)稱性，鑒別診斷進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）：PSP患者

13、與VP患者類似，早期即可出現(xiàn)姿勢(shì)步態(tài)異常、錐體束征及認(rèn)知障礙。但PSP患者可出現(xiàn)特征性眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，頭顱MRI突出表現(xiàn)為中腦萎縮，典型者呈“蜂鳥(niǎo)”（正中矢狀位T1WI MRI）或“米老鼠”（大腦腳水平軸位T1WI MRI）樣改變鑒別診斷進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）：PSP患者與VP患者類似鑒別診斷額葉腫瘤：額葉腫瘤患者有時(shí)可出現(xiàn)與VP類似的步態(tài)異常，但患者往往可合并其他額葉受損的癥狀及體征，肌張力增高不明顯，頭顱影像學(xué)檢查可資鑒別鑒別診斷額葉腫瘤：額葉腫瘤患者有時(shí)可出現(xiàn)與VP類似的步態(tài)異常鑒別診斷正常壓力腦積水：患者可出現(xiàn)典型的步態(tài)異常、認(rèn)知障礙、尿失禁的 “三聯(lián)征”表現(xiàn)，頭顱MRI表現(xiàn)為腦室擴(kuò)張與彌漫白質(zhì)病變，有時(shí)與VP鑒別十分困難；但正常壓力腦積水患者帕金森癥候群表現(xiàn)相對(duì)不突出，而認(rèn)知障礙、尿失禁較VP更嚴(yán)重，行腦脊液引流術(shù)效果較VP可能更為理想。鑒別診斷正常壓力腦積水：患者可出現(xiàn)典型的步態(tài)異常、認(rèn)知障礙、帕金森綜合征的治療多巴胺能藥物：部分患者腦血管病變損害了黑質(zhì)紋狀體通路，多巴胺能藥物可以改善帕金森綜合征由腦白質(zhì)病變引起的帕金森綜合征，多巴胺能藥物以及其他的治療帕金森病藥物療效欠佳。帕金森綜合