呼吸系統(tǒng)疾病哮喘

1、關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病哮喘第1頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-1827第2頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四第3頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四二、支氣管哮喘概念：支氣管哮喘是由嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞和淋巴細(xì) 胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥 （chronic inflammatory disorder ），引起氣道的高反應(yīng)， 導(dǎo)致可逆性反復(fù)發(fā)作性的氣道阻塞性疾病。臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶 或咳嗽等，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加 劇，多數(shù)患者

2、可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第4頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四流行情況：全球有1.6億哮喘患者。發(fā)病率約113。我國(guó)2000年流調(diào)顯示發(fā)病率約1。97。兒童患病率高于青壯年，7080兒童哮喘發(fā)病于5歲以下；發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。約40%的患者有家族史。全世界每年死于哮喘的病人有18萬(wàn)之多，用于診治哮喘疾病的費(fèi)用已超過(guò)肺結(jié)核和愛(ài)滋病的總和。1994年，WHO與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定了全球哮喘防治創(chuàng)議方案（Global Iaitiative for Asthma， GINA），該方案不斷修訂，目前已成為哮喘防止的重要指南。第5頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月

3、20日，7點(diǎn)35分，星期四病因及發(fā)病機(jī)制 病因及機(jī)制不清；遺傳因素和環(huán)境因素的共同作用；第6頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四過(guò)敏原氣候變化刺激物質(zhì)精神因素運(yùn)動(dòng)藥物誘因病因及誘因病毒,吸入物,食物春秋季多發(fā)大哭,大笑,精神緊張劇烈運(yùn)動(dòng),多見(jiàn)于較大兒童阿斯匹林,心得安等如灰塵,煙,氣味第7頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四三、發(fā)病機(jī)制內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié) 環(huán)境因素 遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子及 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 炎癥介質(zhì)相互作用 平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 環(huán)境激發(fā)因子 癥狀性哮喘第8頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35

4、分，星期四抗原T細(xì)胞B細(xì)胞激活合成特異性IgE首次再次進(jìn)入炎性介質(zhì)肥大細(xì)胞嗜堿性粒C平滑肌痙攣粘液分泌增加血管通透性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘各種刺激因子氣道過(guò)早過(guò)強(qiáng)收縮神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡氣道反應(yīng)性增高氣道收縮粘液分泌增加血管滲出增多組胺、PG、LT等炎癥細(xì)胞氣道炎癥免疫學(xué)機(jī)制氣道炎癥氣道高反應(yīng)性神經(jīng)機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制第9頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四臨床表現(xiàn)1.誘因：2.癥狀：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人。3.體癥：三凹征、胸廓飽滿(mǎn)、桶狀胸 叩診過(guò)清音， 聽(tīng)診滿(mǎn)肺哮鳴音及濕性啰音。4.哮喘持續(xù)狀態(tài)：

5、定義：嚴(yán)重哮喘患者經(jīng)合理用藥仍在24h內(nèi)不能緩解稱(chēng)- 臨床特點(diǎn)：吸氣表淺、呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力、端坐呼吸及張口呼吸、發(fā)紺、面色蒼白、大汗淋漓、四肢冷、脈搏快、雙肺布滿(mǎn)哮鳴音?？珊喜⒚撍退嶂卸尽ＮＶ卣呖伤烙诤羲ァ５?0頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四臨床表現(xiàn)癥狀：典型發(fā)作:發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽.哮喘持續(xù)狀態(tài):持續(xù)發(fā)作24小時(shí)以上癥狀嚴(yán)重,表現(xiàn)為呼吸困難,呼氣延長(zhǎng),咳嗽,面部蒼白或發(fā)紫,心率增快, 甚至出現(xiàn)呼吸,循環(huán)衰竭。體檢：胸部過(guò)度充氣狀態(tài)，哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)嚴(yán)重哮喘：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺第11頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日

6、，7點(diǎn)35分，星期四 哮喘的分期1.急性發(fā)作期：是指氣促，咳嗽，胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。2.慢性持續(xù)期：是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息，氣急，胸悶，咳嗽等）。3.緩解期：是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。第12頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四非急性發(fā)作期哮喘病情分級(jí)第13頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四表2 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn) 輕 度 中 度 重 度 危 重氣 短 步行、上樓時(shí) 稍

7、事活動(dòng) 休息時(shí)體 位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸講話方式 連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮時(shí) 有焦慮或煩躁 常有焦慮、 嗜睡或意識(shí) /尚安靜 煩躁 模糊出 汗 無(wú) 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 常30次/分鐘輔助呼吸肌 常無(wú) 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 活動(dòng)及三凹征哮 鳴 音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無(wú)第14頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四臨床特點(diǎn) 輕 度 中 度 重 度 危 重脈 率 100次/分鐘 100120次/分鐘 120次/分鐘 120次/分鐘 或脈率變慢或不 規(guī)則奇 脈 無(wú)， 可有， 常有，使用2激動(dòng)劑 7

8、0% 50%70% 50%或 100后PEF占正常預(yù) 升/分鐘或作用計(jì)值或本人平 時(shí)間2小時(shí)素最高值%PaO2(吸空氣) 正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHgSaO2(吸空氣) 95% 91%95% 90%pH 降低第15頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四四、臨床表現(xiàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié) 并發(fā)癥急性發(fā)作時(shí)氣胸縱隔氣腫肺不張遷延時(shí)慢性支氣管炎肺氣腫支氣管擴(kuò)張慢性肺心病第16頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四1. 嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù): 痰液和血中嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)計(jì)數(shù)增加。2. 血清IgE3.

9、皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)(特異性變應(yīng)原的檢測(cè))4. 肺功能檢查： 舒張?jiān)囼?yàn) 激發(fā)試驗(yàn)5. X線檢查：紋理增多，肺通氣過(guò)度；6. 血?dú)夥治觯河糜谥囟认瓕?shí)驗(yàn)室和其他檢查第17頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四診斷: 嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(年齡85%,鼻導(dǎo)管給氧2L/分4L/分。SPO285%,面罩給氧610L/分,當(dāng)SPO2到90%以上時(shí),可以減至4L/分2L/分維持。病情危重有窒息危險(xiǎn)時(shí)可考慮氣管切開(kāi)，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。第37頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四藥物治療 2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇支氣管舒張藥 茶堿類(lèi)藥物喘定 抗膽堿藥異丙托溴銨霧化吸入 吸入普米

10、克、必可酮 糖皮質(zhì)激素 口服劑：強(qiáng)的松抗炎藥 靜脈用藥：氫化可的松,地塞米松 色苷酸鈉 白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑：扎魯司特 酮替芬 抗生素類(lèi)第38頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四輔助檢查血常規(guī)血?dú)夥治鲂夭縓線檢查EOSWBCNEU哮喘發(fā)作時(shí)PaO2 PaCO2 pH (呼吸性堿中毒) 重癥哮喘PaO2 PaCO2 pH (呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒)早期兩肺透亮度增加,并發(fā)感染,可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影第39頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四參考文獻(xiàn)：Global Initiative for Asthma. Asthma Management

11、 and Prevention NIH Publication 96-3659A. 1995 Global Initiative for Asthma. Asthma Management and Prevention Revised 2002.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)支氣管哮喘的定義、論斷、嚴(yán)重度分級(jí)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中華結(jié)構(gòu)和呼吸雜志1993; 16（增刊）：5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志1997; 20（5）：261 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志 2003; 26（3）：132） 第40頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，

12、星期四【病例分析】Case1：患兒，男，5歲，因發(fā)熱、咳嗽4天入院。4天前患兒將面部一癤挑破擠壓，當(dāng)晚即發(fā)熱，次日體溫達(dá)40，并出現(xiàn)咳嗽伴呼吸困難。查體：T39.8 ，P100次/分，營(yíng)養(yǎng)欠佳，重病容，鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺，全身皮膚可見(jiàn)猩紅熱樣皮疹，雙肺滿(mǎn)布中、細(xì)濕啰音，心率100次/分，未聞及雜音，肝脾未捫及。 問(wèn)題：1.此患兒的目前的臨床診斷? 2.此患兒的護(hù)理診斷是什么? 3.此患兒的護(hù)理措施? 4.此患兒需要選擇什么或補(bǔ)充什么輔助檢查? 5.患兒入院后的治療原則是什么?第41頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四 Case2男，1歲8個(gè)月，因間歇性發(fā)熱4個(gè)月伴輕咳、體

13、重不增3個(gè)月入院。患兒4個(gè)月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始發(fā)熱，體溫3840，持續(xù)37日，無(wú)畏冷寒戰(zhàn)，退熱時(shí)出汗多。體溫穩(wěn)定37日，繼而有發(fā)熱，約1周后退熱，如此周而復(fù)始，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液后體溫可下降，但停數(shù)日后又發(fā)熱。近10日發(fā)熱持續(xù)不退，3840，伴輕咳，食欲不振，夜睡不安。病后1個(gè)月左耳后淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱，在當(dāng)?shù)刈鱌PD試驗(yàn)陰性，抗感染治療后淋巴結(jié)腫脹消退。近3個(gè)月體重不增?；純杭韧鶡o(wú)外傷史、手術(shù)史或藥物過(guò)敏史。第一胎，足月順產(chǎn)，出生體重3kg，出生后母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育史同正常同齡兒，按程序進(jìn)行預(yù)防接種。父母體均鍵。無(wú)傳染病史，無(wú)遺傳病史。第42頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四

14、PE：體溫38.8、呼吸40次/分、脈搏120次/分、體重9kg、身高90cm、頭圍47cm。營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常，面色蒼白，面容無(wú)特殊，全身淺表淋巴結(jié)不大，呼吸稍促，口唇無(wú)發(fā)紺，無(wú)三凹癥，鞏膜無(wú)黃染，扁桃體度腫大，無(wú)膿性滲出物。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無(wú)畸形，右前一、二、三肋間叩診稍呈濁音，聽(tīng)診兩肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，兩肺底可聞及少許促濕啰音。心率120次/分、心音稍低鈍，律齊，未聞明顯雜音。腹平軟，肝肋下4 cm觸及，脾未及，脊柱四肢無(wú)畸形。雙膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。第43頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷及鑒

15、別診斷：血常規(guī)：Wbc9.8109、N 0.42、 L0.58、 Rbc3.71012/L、Hb79g/L、紅細(xì)胞比積0.23、網(wǎng)織紅細(xì)胞0.025。大便、尿常規(guī)正常。血電解質(zhì)及無(wú)異常。血生化：肝功能正常。HbsAg陰性。ASO395IU/ml, 粘蛋5.0mg/L, ESR 24mm/L , BUN 3.5mmol/L,Cr 23.9mmol/L, 免疫球蛋白 IgG 10.7g/L、IgA1.67g/L、 IgM1.66g/L。細(xì)胞免疫 CD 30.57g/L、CD4 0.40 g/L、 CD8 0.17 g/L、 CD4/CD8=2.33。 心電圖大致正常。腹部B超：肝腫大，肝區(qū)較密集細(xì)

16、光點(diǎn)，分布均勻；脾不腫大；腹腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。X線胸片：兩肺紋理增多增粗，右上肺大片致密陰影。肺部淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，心影正常，意見(jiàn)：右上肺炎。第44頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四Case 3 男，3歲。因發(fā)熱10天伴嗜睡、咳嗽5天入院?；純河谌朐呵發(fā)0天始發(fā)熱(未測(cè)體溫)，愛(ài)睡伴煩躁，不咳，無(wú)吐瀉，于當(dāng)?shù)胤寐让顾氐人幬餆o(wú)好轉(zhuǎn)。入院前5天高熱，體溫達(dá)40，且發(fā)現(xiàn)患兒“不認(rèn)人”、“看不清東西”，伴有聲咳，僅能吃少量母乳。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾靜脈點(diǎn)滴紅霉素及青霉素，肌肉注射慶大霉素，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。病后從無(wú)抽搐，無(wú)嘔吐及便秘?；純簽樽阍马槷a(chǎn)，第3胎，母孕期體健，母乳喂養(yǎng)。否認(rèn)肝炎、結(jié)

17、核、麻疹等疾病接觸史，卡介苗接種史不詳。 第45頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四PE：Wt10kg，T40.3，R42次min，P116次min，血壓11.56kPa，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)欠佳，淺昏迷狀，面色青灰，呼吸稍促。全身皮膚無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及黃染，左上臂末見(jiàn)卡介苗疤痕，淺表淋巴結(jié)不大。前囟已閉，瞳孔0.4cm等大、等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，耳鼻無(wú)異常，口周發(fā)苷，咽充血顯著，舌質(zhì)紅。頸后仰，有抵抗。胸廓無(wú)畸形，叩左側(cè)過(guò)清音，右側(cè)濁，兩肺散在多量中小水泡音，右側(cè)明顯。心界不大，心音鈍。律齊，未聞及雜音。腹稍脹，肺肝界于右第5肋間，肋下2.5cm，腋前線3cm，劍下1.5cm，質(zhì)中等硬

18、，脾未及。四肢肌張力略低，膝健反射弱，巴氏征及布氏征陽(yáng)性，克氏征陰性。第46頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查:血R: Hbl09g/L，Rbc3.771012/L， Wbc11.5 109L，N0.83，L0.16，M0.01，Pt12.11012/L，尿常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。胸透：兩肺內(nèi)帶點(diǎn)片狀影，肺門(mén)影重。眼底檢查；正常。E4A：血鉀:3.1mmol/L，血鈉:13l mmol/L， 血氯:92 mmol/L、血鈣:1.75 mmol/L。血?dú)夥治觯簆H：7.427 Pa0249.2mmHg PaCO249.2mnHg， HCO-26 mmol/L，BE十0

19、.8 mmoul/L，SO274.4。心電固；低電壓，PR延長(zhǎng)及STT改變。OT試驗(yàn)紅腫范圍0.3cm0.3cm。第47頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四初步診斷： 肺炎 型呼吸衰竭 昏迷待查：中毒性腦病？病毒性腦炎? 糖尿病酮癥酸中毒？ 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉） 心肌炎?心功能不全 營(yíng)養(yǎng)不良(00) 營(yíng)養(yǎng)性貧血(輕度)確診：第48頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四下課！第49頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四一、遺傳背景： 多基因遺傳：哮喘基因-11、5、6染色體; 如調(diào)控抗原特異性IgE抗體的基因在人類(lèi) 第6號(hào)染色體上

20、的HLA-DR位點(diǎn)上。哮喘患者：親屬患病率高于群體患病率。atopy（特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過(guò)敏體質(zhì)）： 過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過(guò)敏等第50頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四二、環(huán)境因素1Allergens （過(guò)敏原）:2Respiratory infections（呼吸道感染）:3Air Pollutants（空氣污染）：4Weather changes（天氣變化）:5Food, additives, （食物、添加劑、）6Drugs（藥物）：阿司匹林、心得安7.其它因素: 情緒、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)etc。第51頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星

21、期四三、神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素: 1.受體功能低下 失去支氣管舒張穩(wěn)定狀態(tài)作用。 2.迷走N張力過(guò)強(qiáng) 各種刺激應(yīng)急水平下降，產(chǎn)生呼吸道平滑肌收縮。 3.其他： 情緒變化、月經(jīng)期、妊娠期、甲亢加重。青春期緩解第52頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四發(fā)病機(jī)制老觀念-痙攣學(xué)說(shuō) 反復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō) 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作第53頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四免疫因素: 特應(yīng)質(zhì)de形成（atopy）。 Th1和Th2細(xì)胞功能失調(diào)： Th1 （TH亞群TH1/TH2） 分化受阻型樹(shù)突C障礙 IL-12 Th

22、0 （DC） Ag 減少 IL-4 Th2 分化增加B細(xì)胞 大量IgE 分泌 炎癥細(xì)胞因子 肥大C、上皮C 白三烯、內(nèi)皮素、 嗜酸C、內(nèi)皮C 前列腺素、血栓素A2 速發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 慢性氣道炎癥：腺體增生，黏液分泌增加 ） 第54頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)第55頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四第56頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20

23、日，7點(diǎn)35分，星期四哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療第57頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四肺功能試驗(yàn)：FEV1（1秒鐘最大呼氣量）/FVC（用力肺活量）：7075PEFR（呼氣峰流速）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)： 0.5%沙丁胺醇溶液（或氣霧劑）或0.1%腎上腺素 0.01ml/kg（15%為陽(yáng)性，變異率20%。 日內(nèi)最高PEF值-日內(nèi)最低PEF值PEF變異率（%）= 100% 1/2（日內(nèi)最高PEF值+日內(nèi)

24、最低PEF值）支氣管激發(fā)試驗(yàn)： 吸入乙酰甲膽堿后（或組胺）支氣管收縮， FEV1減少20%為陽(yáng)性。第58頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四峰流速儀的使用1234第59頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四 嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(年齡3次， 3分；2.肺部出現(xiàn)喘鳴音 2分；3.喘息癥狀突然發(fā)作 1分；4.有其它特應(yīng)病史 1分。 評(píng)分原則：1.總分5分診斷哮喘，2.喘息只發(fā)作2次或總分1個(gè)月;2.臨床無(wú)感染征象或抗生素?zé)o效;3.支擴(kuò)劑（喘樂(lè)寧）可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）;4.有個(gè)人或家族過(guò)敏史。 5.除外其他原因引起的慢性咳嗽；第62頁(yè)，共103頁(yè)，

25、2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四免疫療法：特異性免疫療法：又稱(chēng)脫敏療法（或稱(chēng)減敏療法）。非特異性免疫療法：如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過(guò)程。有一定輔助療效。目前采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘，已取得較好效果。第63頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四2受體激動(dòng)劑:-治標(biāo)藥物 （1）藥理作用：興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的2 受體：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，舒張氣道平滑??；減少肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放；降低微血管的通透性；增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)

26、。 第64頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四（2）常用藥物：短效2受體激動(dòng)劑（Rapid-Acting 2 -Agonists ） ： 510分鐘起效，維持 46小時(shí)。 沙丁胺醇（salbutamol） 特布他林（terbutaline）吸入：包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。 是緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物， 也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防?？诜盒募隆⒐趋兰≌痤澋确磻?yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。 適用于夜間哮喘的預(yù)防和治療。 長(zhǎng)期、單一應(yīng)用2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜2 受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象。第65頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四（2）常用藥物：長(zhǎng)

27、效2 受體激動(dòng)劑（Long-Acting 2 -Agonists）： 可維持12小時(shí)。 福莫特羅（furmoterol） 沙美特羅（ salmaterol） 班布特羅（bambuterol）吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑適用于支氣管哮喘（尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和持續(xù)期的治療。第66頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四 腎上腺皮質(zhì)激素抗炎藥物及治本藥物： （1）藥理作用：調(diào)控靶細(xì)胞的基因轉(zhuǎn)錄，抑制多種炎癥細(xì)胞的活化，抑制嗜酸細(xì)胞的趨化和激活，誘導(dǎo)其淍亡，抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及釋放增加細(xì)胞膜上2受體的合成從而提高受體的敏感性，進(jìn)而降低氣道高反應(yīng)性。減輕

28、微血管的滲漏，促進(jìn)氣道損傷上皮的修復(fù)。 對(duì)速發(fā)相哮喘反應(yīng)和遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的雙相抑制。第67頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四第68頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四（2）常用藥物： 全身用藥制劑：甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松 氫化可的松、潑尼松、強(qiáng)的松 吸 入 制 劑： 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松（3）給藥方法：吸入給藥：氣霧劑： 干粉吸入劑： 溶液：口服或靜注: 重癥、持續(xù)、其它治療無(wú)效 甲基強(qiáng)地松龍: 12mg/kg iv q6h 氫化可的松: 510mg/kg iv q6h 地塞米松： 0.250.75mg/kg 強(qiáng)地松： 1-2mg/kg t

29、id 或隔日晨頓服第69頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四第70頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四第71頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四 茶堿類(lèi)：（ Theophylline ） （1）藥理作用：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的 cAMP 濃度；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增加呼吸肌的收縮；免疫調(diào)節(jié)、抗炎、興奮呼吸中樞和呼吸肌、強(qiáng)心、利尿等作用。（2）種類(lèi)及給藥方法：口服氨茶堿和控（緩）釋型茶堿， 610mg/kg。 用于輕、中度哮喘發(fā)作和維持治療注射氨茶堿 靜脈點(diǎn)滴西洛司特（第二代磷酸二酯酶抑制劑）：臨床試驗(yàn)第72頁(yè)，共

30、103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四抗膽堿能藥物（ Anticholinergics ）： （1）藥理作用： 選擇性阻斷氣道1、3型毒蕈堿受體， 降低迷走神經(jīng)張力而介導(dǎo)支氣管擴(kuò)張， 減少腺體分泌。（2）種類(lèi)及給藥方法： 溴化異丙托品（ ipratropium bromide ） Tid 溴化泰烏托品（tiotropiumbromide） Qd 與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。 第73頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四其他藥物白三烯拮抗劑新型藥物： 扎魯司特（安可來(lái)）、孟魯司特（順爾寧）抗組胺藥 (Antihistamines) ： 酮替酚（ k

31、etotifen ） 非皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥：色苷酸鈉（ Sodium Cromoglycate ）： 變應(yīng)原特異性免疫治療（）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 舒利迭（氟地卡松/沙美特羅：100250/50g） 倍必可（布地奈德/福莫特羅：160/4.5g） 第74頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四第75頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四消除呼吸困難和維持氣道通暢。 （1）氧氣治療：患兒多有缺氧現(xiàn)象，發(fā)作時(shí)應(yīng)給予吸氧，以減少無(wú)氧代謝，預(yù)防酸中毒。因給氧時(shí)間較長(zhǎng)，氧氣濃度以不超過(guò)40為宜，氧流量為13ml/min。有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，?/p>

32、為治療效果的評(píng)價(jià)依據(jù)。（2）體位：可采取半臥位或坐位，使肺部擴(kuò)張。還可采取體位引流以協(xié)助患兒排痰。 第76頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四藥物治療的護(hù)理 （1）可采用吸人療法，吸人治療用量少、起效快、副作用小、應(yīng)是首選的治療方法。（2）吸人治療時(shí)可囑因患兒在按壓噴藥于咽喉部的同時(shí)深吸氣，然后閉口屏氣10s可獲較好效果。（3）也可采用口服、皮下注射和靜脈滴注等方式給藥。第77頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、激素等藥物，應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)。2受體興奮劑不良反應(yīng)主要有頭痛、頭暈、心悸、手指震顫等，應(yīng)告訴病人停藥或

33、堅(jiān)持用藥一段時(shí)間后癥狀可消失。應(yīng)用氣霧劑時(shí)，指導(dǎo)病人在噴藥時(shí)深吸氣，使藥物吸入細(xì)小支氣管發(fā)揮最佳療效。氨茶堿主要不良反應(yīng)是腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，用量過(guò)大或靜脈注射過(guò)快，輕者會(huì)引起惡心、嘔吐。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常、血壓下降、甚至導(dǎo)致死亡，故需充分稀釋后緩慢推注。糖皮質(zhì)激素對(duì)胃有刺激作用，口服激素宜在飯后服用，治療過(guò)程中，病人不能自行停藥或減量。噴吸治療后應(yīng)注意嗽口，以防口咽部念珠菌感染。退 出返 回第78頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四 哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理 （1）氧療；（2）保證液體入量，糾正酸堿平衡；（3）靜脈給予腎上腺皮質(zhì)激素、氨茶堿， 2受體激動(dòng)劑（4

34、）當(dāng)發(fā)生意識(shí)障礙、全身衰竭、呼吸衰竭，經(jīng)治療仍不緩解時(shí)，則可考慮氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。第79頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四 保證休息 （1）保證病室安靜、舒適清潔；（2）盡可能集中進(jìn)行護(hù)理以利于休息。（3）哮喘發(fā)作時(shí)患兒會(huì)出現(xiàn)焦慮不安，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、安慰患兒，給予心理支持，盡量避免情緒激動(dòng)。（4）及時(shí)執(zhí)行治療措施，以緩解癥狀，解除恐懼心理，確?；純喊踩?、放松。（5）護(hù)士應(yīng)協(xié)助患兒的日常生活，患兒活動(dòng)時(shí)如有氣促、心率加快應(yīng)讓其臥床休息并給予持續(xù)吸氧。（6）根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)程度，指導(dǎo)患兒逐漸增加活動(dòng)量。第80頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四密切觀察病情

35、 （1）觀察患兒的哮喘情況，呼氣性呼吸困難程度、呼吸加快和哮鳴音的情況；（2）患兒有無(wú)大量出汗、疲倦、發(fā)紺，患兒是否有煩躁不安、氣喘加劇、心串加快，肝臟在短時(shí)間內(nèi)急劇增大等情況，警惕心力衰竭和呼吸驟停等并發(fā)癥的發(fā)生，（3）警惕發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)，若發(fā)生應(yīng)立即吸氧并給予半臥位，協(xié)助醫(yī)師共同搶救。第81頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四健康教育 （1）介紹防病知識(shí)：協(xié)助家長(zhǎng)確認(rèn)哮喘患兒發(fā)作的因素，評(píng)估家庭和生活環(huán)境的過(guò)敏原，以避免接觸；（2）避免患兒暴露在寒冷的空氣中，進(jìn)行保護(hù)性隔離，避免與呼吸道感染的人接觸，以免感染誘發(fā)哮喘；（3）教會(huì)患兒和家長(zhǎng)辨認(rèn)哮喘發(fā)作的早期征象；（4

36、）教會(huì)家長(zhǎng)掌握患兒常用藥物的劑量、用法、副作用和注意事項(xiàng)等，以使患兒出院后不間斷治療；（5）介紹呼吸治療儀的使用和維護(hù)。第82頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四腹部呼吸：乎臥，雙手平放在身體兩側(cè)，膝彎曲，腳平放。用鼻連續(xù)吸氣，但胸部不擴(kuò)張?？s緊雙唇，慢慢吐氣直到吐完，重復(fù)以上動(dòng)作10次。 向前彎曲運(yùn)動(dòng)：坐在椅上，背伸直，頭向前傾，雙手放在膝上。由鼻吸氣，擴(kuò)張上腹部，胸部保持直立不動(dòng)，由口將氣慢慢吹出。 側(cè)擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：坐在椅上，將手掌放在左右兩側(cè)的最下肋骨。吸氣，擴(kuò)張下肋骨，然后由嘴吐氣，收縮上胸部和下肋骨。用手拿下壓肋骨，可將肺底部的空氣排出，重復(fù)以上動(dòng)作10次o第83頁(yè)

37、，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四1.診斷? 金黃色葡萄球菌管肺炎2. 護(hù)理診斷? 氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)。 清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物過(guò)多，痰液粘 稠，無(wú)力排痰有關(guān) 體溫過(guò)高 與感染有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 與肺A高壓及中毒性心肌炎有關(guān) 中毒性腦病 與缺氧和二氧化碳潴留有關(guān) 中毒性腸麻痹 與毒血癥及嚴(yán)重缺氧有關(guān) 知識(shí)缺乏：第84頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四3.此患兒的護(hù)理措施? 環(huán)境的調(diào)整 空氣流通 環(huán)境舒適（T及 濕度） 氧療法 保持呼吸道通暢 體位、排痰 發(fā)熱的護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)及水份的補(bǔ)充 高蛋白高能量易消 密切觀查病情變化 意

38、識(shí)狀態(tài)、瞳孔、 心率、呼 吸、腸鳴音、腹脹、便血等 健康教育4. 輔助檢查? 胸部X線、血常規(guī)、血培養(yǎng) 第85頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四5. 治療原則?抗感染療法：早期、 聯(lián)合、足量、 靜脈給藥 選擇敏感抗生素（頭飽菌素）對(duì)癥及支持療法： 氧療：0.51mL/min,40%； 氣道通暢：祛痰劑、霧化吸入、支擴(kuò)劑、補(bǔ)充液體； 降溫：第86頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四思路分析： 1、病例特點(diǎn)：（1）男孩，1歲8個(gè)月，（2）反復(fù)發(fā)熱、輕咳4個(gè)月，進(jìn)3個(gè)月體重不增；（3）右上肺叩濁，肺部聽(tīng)診有干濕性啰音，肝臟腫大；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：Rbc3

39、.71012/L、Hb79g/L、紅細(xì)胞比積0.23、網(wǎng)織紅細(xì)胞0.025貧血。 PPD陰性，X線兩肺紋理增多增粗，右上肺大片致密陰影。第87頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四考慮以下疾病 ：（1）肺結(jié)核： 懷疑長(zhǎng)期發(fā)熱、輕咳， 肺部聽(tīng)診有干濕性啰音， 右上肺大片致密陰 不符PPD陰性，無(wú)肺結(jié)核接觸史， 肺門(mén)淋巴結(jié)不大。病程長(zhǎng)。 進(jìn)一步檢查：重復(fù)PPD試驗(yàn)， 清晨空腹抽胃液找結(jié)核桿菌，PPDIgG、IgM。（2）傷寒：長(zhǎng)期發(fā)熱、伴肝脾大，肥達(dá)反 應(yīng)陽(yáng)性，病程過(guò)長(zhǎng)。第88頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四（3）傳染性單核細(xì)胞增多癥： 長(zhǎng)期發(fā)熱伴淋巴

40、結(jié)及肝脾腫大，關(guān)節(jié)腫脹、皮疹，血象:白細(xì)胞總數(shù)20109、 異型淋巴細(xì)胞大于10。第89頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四（4）支原體肺炎： 起病慢，可長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱；部分患兒可表現(xiàn)為呼吸道以外的感染癥狀如神經(jīng)、血液、消化、心血管等；支原體肺炎發(fā)病率增高(可達(dá)3040)支原體肺炎對(duì)青霉素等抗生素不敏感；因此，久治不愈的支氣管炎要考慮本病。第90頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四（5）惡性組織細(xì)胞增生癥： 長(zhǎng)期發(fā)熱伴淋巴結(jié)及肝脾腫大，關(guān)節(jié)腫脹、皮疹。病情進(jìn)展快，有明顯貧血及出血的癥狀；血片及骨髓片可見(jiàn)特異性組織細(xì)胞及多核巨大組織 細(xì)胞，其內(nèi)可見(jiàn)被吞噬

41、的紅細(xì)胞、血小板及白細(xì)胞。第91頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四入院后5天實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果: （1）重復(fù)PPD試驗(yàn)，清晨空腹抽胃液找結(jié)核桿菌，PPDIgG、IgM陰性。（2）冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，支原體IgM陽(yáng)性，血支原體培養(yǎng)陽(yáng)性。 最后診斷：支原體肺炎。 第92頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四病例特點(diǎn) 13歲患兒，春季急性發(fā)病。2呼吸促，肺部可聞散在中小水泡音，胸片證實(shí)有肺實(shí)質(zhì)病變。3持續(xù)發(fā)熱，僅輕咳，但嗜睡明顯，呈淺昏迷狀態(tài)，反射弱，有腦膜刺激征及錐束征。心音鈍，肝大，心功能不全。ECG不正常。4電解質(zhì)紊亂，低鈉、低鉀及低鈣。5患兒3歲，體重僅10kg，血紅蛋白109g/L。第93頁(yè)，共103頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)35分，星期四思路分析： 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染： 患兒發(fā)熱l0天，高熱5天，嗜睡，家長(zhǎng)訴“不認(rèn)人，看不見(jiàn)東西”。入院時(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，頸有抵抗，腦膜刺激征陽(yáng)