外科病人的體液失衡課件

1、外科病人的體液失調(diào) 川北醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室水、電解質(zhì)及酸堿平衡在疾病的重要性 1.日常工作， 2.復(fù)雜性， 3.病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是病人住院期間治療 重要環(huán)節(jié)。 病例示范一般資料：患者張某，女，43歲，65，農(nóng)民，因“右上 腹不適5年”于2013-3-15入院?，F(xiàn)病史：5年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹不適，呈間斷性脹痛樣，勞累后加重，無它處放射，無明顯緩解因素，不伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、氣促、胸痛、心悸，無反酸、噯氣、嘔吐、全腹脹、全腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況尚可，頭頸及心肺未查及異常。腹部查體，右上腹及右側(cè)腰背部輕微壓痛，余無特殊。病例示范2輔查：血常規(guī)、大、小便常

2、規(guī)、肝、腎功、電 解質(zhì)均正常。影像學(xué)檢查：見后患者患者2病例示范3術(shù)前診斷：1.肝臟多發(fā)血管瘤；2.剖宮產(chǎn)術(shù)后病例示范4 診治經(jīng)過：經(jīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2013-3-19在全麻下行左半肝切除術(shù)、肝尾狀葉切除、肝右葉血管瘤切除、無水乙醇注射術(shù)。術(shù)中情況1術(shù)中情況2術(shù)中情況3另附：胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中照片術(shù)后處理 術(shù)后病人平穩(wěn)返回病房。 術(shù)后給予肝切除后護(hù)理常規(guī)、級(jí)護(hù)理常規(guī)、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、 禁食、禁水 術(shù)后如何補(bǔ)液？ 這也是此次課重點(diǎn)講述內(nèi)容 此病例具體處理見后 一 人體的體液分布 組織液 功能性細(xì)胞外液 (15%) 細(xì)胞外液( ） 血漿(5%) 體 （60%） 無功能性細(xì)胞外液 (1-2

3、%) 液 細(xì)胞內(nèi)液() (40%) 功能性細(xì)胞外液 能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。 無功能性細(xì)胞外液 腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。正常成人的體液出入量（）入 量() 出 量()飲料 10001500 尿 10001500成形食物含水 700 糞便含水 150體內(nèi)物質(zhì)氧化生水 300 皮膚蒸發(fā)、出汗 500 呼氣含水 350共計(jì) 15003000 共計(jì) 15003000正常血漿中主要電解質(zhì)含量()細(xì)胞內(nèi)外 陽離子 陰離子細(xì)胞外液 135150 981

4、08 3- 27細(xì)胞內(nèi)液 3.54.5 4- 1 蛋白質(zhì) 0.8其它 2+ 2.5 2- 0.5 2+ 0.71.1 有機(jī)酸 5二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 體液平衡： 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括： 水平衡 電解質(zhì)平衡 滲透壓平衡 酸堿平衡 滲透壓 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等，約為290310。 晶體滲透壓：水電解質(zhì)形成的滲透壓。 膠體滲透壓 ： 以血漿中蛋白質(zhì)（白蛋白）形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值2

5、90310。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。 血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制 血漿滲透壓2（出血多少？）的變化，刺激下丘腦垂體后葉系統(tǒng)。失水達(dá)4%時(shí)，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦垂體后葉系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素醛固酮作用為主。酸堿平衡1； 血液緩沖系統(tǒng)2；呼吸系統(tǒng)3；腎的排泄 例如 患者，第二節(jié)體液代謝的失調(diào)病例分析患者、手術(shù)一、體液代謝失調(diào)的類型 容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)容量失調(diào) 等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。 如：水中毒、缺水、失血。 濃度失調(diào) 細(xì)胞外液中的水分

6、增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉 、高鈉。 成分失調(diào) 細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。二、等滲性脫水（急性、混合性） （一）概念 等滲性缺水( ):又稱急性缺水或混合性缺水，這在外科病人中是最容易發(fā)生的。其特征是水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍(135145)，細(xì)胞外液滲透壓也正常(290310 )，主要表現(xiàn)為細(xì)胞外脫水。（二）病因 胃腸道消化液的急性丟失，如大量嘔吐、腸外瘺等 。 體液丟失在感

7、染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、大面積的燒傷早期患者等。 大量胸水和腹水形成等。 （三）病理生理 血容量下降 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓 腎素醛固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收 尿量。（四）臨床表現(xiàn) 輕度缺水（2-3%）：口渴，惡心、厭食、乏力，尿量減少，脈細(xì)。中度缺水（4-6%）：嚴(yán)重口渴，乏力，煩燥，眼窩凹陷，少尿或無尿，脈搏細(xì)速、肢端濕冷、低血壓。 重度缺水（6-9%）：極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。（五）診斷 病史 （重要性） 癥狀 體癥 實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮 尿比重 血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒（六）治療 極積解除病因 （復(fù)雜性及難度）

8、 迅速擴(kuò)容： （常用平衡液，每喪失體重1%， 補(bǔ)600 生理量）。 預(yù)防低血鉀 （尿量40才可補(bǔ)鉀）三、低滲性缺水 （慢性或繼發(fā)性） （一）概念 低滲性缺水( ):又稱慢性缺水或等滲性缺水,其特征是水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于135，血漿滲透壓280 ，致細(xì)胞外脫水, 胞外呈低滲狀態(tài)。 （二） 病因 細(xì)胞外液丟失后只補(bǔ)充水、未補(bǔ)充適量的鹽:消化液持續(xù)性的丟失、大創(chuàng)面的慢性滲液、經(jīng)腎排水和鈉過多。 排鈉增加: 腎醛固酮分泌增加 。 等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。 （三） 病理生理 細(xì)胞外液滲透壓 腎重吸收 尿量（早期） 血容量 腎素醛固酮興奮重吸收 剌激垂體后葉 維持循環(huán)（四）臨床

9、表現(xiàn) 輕度：血 130135，疲乏，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。中度:血 120130，除有上述的表現(xiàn)外，尚有惡心嘔吐，表情淡漠，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，直立暈倒，尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。 重度：血 120，神志不清，腱反射減弱或消失，抽搐昏迷，常發(fā)生休克。 (五) 診斷 病史 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮 血鈉降低 尿比重(40h補(bǔ)鉀。 糾正酸中毒四、高滲性缺水（ 原發(fā)性） （一） 概念 高滲性缺水( ):又稱原發(fā)性缺水，特征是以水丟失為主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于150，漿滲透壓310，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。 （二）病因 攝入水份不足 如：食管癌吞咽困難、危重病人給水不足等。 水份喪失過

10、多 如：高熱出汗。 （三） 病理生理 細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（四）臨床表現(xiàn)根據(jù)缺水程度分為三度 ： 輕度缺水：2-3%，口渴。 中度缺水：4-6%，極度口渴，唇干舌燥，煩躁不安，皮 膚彈性減退，眼窩內(nèi)陷，尿少及比重高。 重度缺水：6%，除上述癥狀外，外加腦功能障礙癥狀如躁狂、幻覺、譫妄、昏迷等。 （五）診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查（尿/血鈉和血濃縮）： 血液濃縮 尿比重 血150（六）治療積極治療原發(fā)疾病 糾正高滲缺水， 用5及低滲鹽液（0.45） 補(bǔ)液

11、量： 臨床估算： 每喪失體重%，補(bǔ)液400-500 理論計(jì)算： 測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量40補(bǔ)鉀。 補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥。為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？ 高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。病例分析及思考患者11床；因膽原性胰腺炎入院，給予系列治療，明顯好轉(zhuǎn)；但血糖波動(dòng)極大，住院期間出現(xiàn)糖尿病酮癥，給予治療好轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)入我科。 完善相關(guān)輔助檢查，于2012年2月3日行術(shù)，術(shù)后1周出現(xiàn)膽漏，然后出現(xiàn)一系列內(nèi)環(huán)境紊亂.當(dāng)前，膽漏痊愈，但血糖和營(yíng)養(yǎng).三種缺水的臨床鑒別臨床表現(xiàn) 高滲性缺水 低滲性缺水 等滲性缺水 口渴 嚴(yán)重 無 不明顯 粘膜 干燥 正常

12、 干 皮膚彈性 尚可 極差 差 尿量 極少，高比重 正常，比重低 少,比重高脈搏 稍快 細(xì)速 快治療缺水的常用制劑成分() 3- 2+ 等滲鹽水 154 154 5 5%葡萄糖液 含能量700碳酸氫鈉等滲鹽水 152 102 50 7.3乳酸鈉林格氏液 131 111 29 5 2 6.5體內(nèi)鉀的異常（正常血鉀濃度為3.55.5） 五、低鉀血癥 概念：血鉀3.5 血清鉀正常值：3.5-5.5 鉀主要生理功能 參于細(xì)胞代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌的正常功能 病理生理 低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, 反常性酸性尿。 病因 攝入不足： 進(jìn)食不足； 補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足

13、排出過多： 腎性丟失：利尿劑 ；腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒 2 1 一般細(xì)胞: 入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 交換少了，交換多了， 入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性： 肌無力（最早的表現(xiàn)） 四肢軀干呼吸；腹脹，腸麻痹。 腱反射 軟癱 心電圖異常： 波降低、變平或倒置、 段降低，出現(xiàn) 診斷 病史 臨床表現(xiàn) 血清鉀3.5 心電圖的變化 治療 積極治療原發(fā)疾病 補(bǔ)鉀原則（口服補(bǔ)鉀最安全） 能口服者盡量口服 靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 靜脈補(bǔ)鉀注意： 不宜過濃(0.3%)；不宜過快(40）；不宜過大（3-5；8分次補(bǔ)

14、給） 臨床常用10,因?yàn)橛兄跍p輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。六、高鉀血癥血鉀5.5（一）病因 攝入過多 如：輸庫(kù)血，輸入鉀太多 排泄少 如：腎衰 細(xì)胞內(nèi)大量釋出 如:酸中毒（二）臨床表現(xiàn)（無特異性） 神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消失；可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱。 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓等。 心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停。 心電圖改變：波高尖，間期延長(zhǎng)，波增寬， 間期延長(zhǎng)。（三）診斷 有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。 查血鉀5.5而確診 心電圖有輔助作用(四)治療 停止鉀的攝入（禁鉀） 迅速降

15、低血鉀： 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)： 53 胰島素51U靜脈滴注 促進(jìn)鉀的排泄： 陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 透析 積極預(yù)防心律失常: 10%葡萄糖酸鈣第三節(jié)酸 堿 平 衡 的 失 調(diào) 人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系 緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對(duì)，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí) 3- ：H23 = 20 ：1 它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)， 肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對(duì)非揮發(fā)酸不起作用。 腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌 、3、排酸保堿）。 以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡一、代謝性酸中毒( ) 概念 原發(fā)改變?yōu)檠?減少，多伴有高鉀 血癥。分

16、陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。其基本改變?yōu)檠?-減少所致。 陰離子間隙 指血漿中末常規(guī)測(cè)定的陰離子的量。多用公式：（3-）估計(jì)，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。 病因 堿性物質(zhì)丟失過多： 消化液丟失 如:腹瀉，腸瘺 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑。 腎功能不全 排H 吸3- 酸性物質(zhì)過多： 有機(jī)酸形成過多： 如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性藥物過多 如：4，鹽酸。 病理生理酸中毒平衡式（H3- H23）向右P 2 （肺）排出2 呼吸深快 腎小管上皮細(xì)胞（H3 4+） 4+ H排出 （尿） 臨床表現(xiàn) 輕度無明顯癥狀。 重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。 可有眩暈，嗜睡

17、，昏迷甚至休克。 診斷 病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診： ，3-，2 治療 治療原發(fā)?。ㄊ孜唬菏紫葢?yīng)消除病因和糾正脫水 糾酸原則：邊治療邊糾酸邊觀察（常用5% 3予以治療 ） 輕度（3- 1618) 消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。 重度（ 3- 7.65） 用0.1的稀鹽酸， 糾正不宜過于迅速。補(bǔ)酸公式如下：(1 454) 酸需要量（）=（103）0.2 酸需要量（）=（3-27）0.4五、有關(guān)的名詞解釋 1. 水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。 2. 堿儲(chǔ)量： 血液里的3-含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以2表示。 3.

18、緩沖堿 ： 血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4. 標(biāo)準(zhǔn)3- ： 指血紅蛋白100%飽和條件下的3-濃度。 5.堿剩余 將血液漓定至值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。 6.2麻醉 體內(nèi)P 2時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若P 2過高反而抑制呼吸中樞，稱2麻醉。 第四節(jié) 補(bǔ) 液一、人體24小時(shí)水平衡入量：飲水 1000-1500 食物 700 內(nèi)生水 300出量：尿 1000-1500 糞 150 呼吸 350 皮膚 500 共計(jì)： 2000-2500 二、不顯性失水 經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進(jìn)行的稱為不顯性失水三 、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類H2O 1500-2000 101000-1500m 4.5(5-6) 5 500-1000 4