周圍血管損傷講稿

1、關(guān)于周圍血管損傷第1頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四 前 言 四肢血管損傷無論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)都較常見，常與四肢骨折和神經(jīng)損傷同時(shí)發(fā)生，多為動(dòng)、靜脈同時(shí)損傷，四肢血管損傷常易導(dǎo)致致命的大出血和肢體缺血壞疽或功能障礙。過去，四肢損傷常采用結(jié)扎止血法挽救生命，截肢率高達(dá)49。近30年來，隨著血管修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，其治療已變?yōu)橐孕迯?fù)為主。伴隨休克和多發(fā)傷診療技術(shù)的提高，四肢血管損傷的死亡率和截肢率顯著下降。第2頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四 全身血管分布第3頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四第一節(jié) 四肢血管損傷的病理類型一、血管斷裂(一)完

2、全斷裂 多有大出血，可合并休克或肢體缺血壞死。下肢側(cè)支循環(huán)差，斷裂后發(fā)生壞死的機(jī)會(huì)較上肢多。第4頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四 (二)部分?jǐn)嗔?可有縱形、橫形或斜形的都分?jǐn)嗔眩瑒?dòng)脈收縮使裂口擴(kuò)大，不能自行閉合，常發(fā)生大出血，因此有時(shí)比完全斷裂出血更為嚴(yán)重。部分可形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺第5頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四二 、血管痙攣 血管因拉傷或受骨折端、異物壓迫、寒冷刺激或手術(shù)騷擾均可引起痙攣。此時(shí)，血管呈細(xì)條索狀，血流受阻，多發(fā)生于大動(dòng)脈。長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣常導(dǎo)致血栓形成，血流中斷，可造成肢體遠(yuǎn)端缺血甚至肢體環(huán)死，其后果可與血管完全斷裂相同。第6

3、頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四三 、 血管壁損傷 可發(fā)生內(nèi)膜和血管中層斷裂，引起血管痙攣或血栓形成，還可因血管壁變薄弱而發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落成栓子，堵塞末梢血管。 因無出血，易被忽視。術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管飽脹感，失去正常色澤，較硬，動(dòng)脈無搏動(dòng)或較弱。第7頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四四、血管受壓 因骨折、脫位、血腫、異物、夾板、包扎或止血帶止血等引起。動(dòng)脈嚴(yán)更受壓可使血流完全中斷，血管壁也因此受報(bào)傷，引起血栓形成致肢體遠(yuǎn)端壞死。第8頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四第二節(jié) 四肢血管損傷的診斷 四肢血管損傷的診斷，主要根據(jù)受傷

4、史和臨床檢查，應(yīng)做列診斷及時(shí)準(zhǔn)確，防止漏診，力爭(zhēng)早期處理。第9頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四一、病史 如骨折、脫位、挫傷等時(shí)，均應(yīng)考慮是否合并血管損傷。二、臨床表現(xiàn) 1 出血 開放性動(dòng)脈出血呈鮮紅色，多為噴射性或搏動(dòng)性出血；如位置深，可見大量鮮血涌出。閉合性的主要?jiǎng)用}損傷，損傷部位肢體因內(nèi)出血而顯著腫脹，時(shí)間稍長(zhǎng)考有可廣泛皮下淤血，有時(shí)形成張力性或搏動(dòng)性大血腫。四肢血管損傷的診斷第10頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四 二、臨床表現(xiàn) 2 低血壓與休克 四肢動(dòng)脈急性損傷者，合并休克35.6 四肢血管損傷的診斷第11頁，共50頁，2022年，5月20日，

5、4點(diǎn)9分，星期四 二、臨床表現(xiàn) 3 肢體遠(yuǎn)端血供障礙 1）肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng) 消失或甚微弱。 2）遠(yuǎn)段肢體完全缺血或血供嚴(yán)重不足 表現(xiàn)為皮膚蒼白。 3）皮膚溫度下降 4）毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng) 5）疼痛 是神經(jīng)對(duì)缺血的早期反應(yīng)。 6）感覺障礙 7）運(yùn)動(dòng)障礙 8）遠(yuǎn)端無活躍性出血四肢血管損傷的診斷第12頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四注意 主要?jiǎng)用}損傷、栓塞或受壓的遠(yuǎn)端血流不通者，應(yīng)注意與健側(cè)肢體對(duì)比。四肢血管損傷的診斷第13頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四三、特殊檢查 在診斷和定位困難時(shí)，有條件的可做1 動(dòng)脈造影 動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈多處傷、晚期動(dòng)脈傷、假

6、性動(dòng)脈瘤或動(dòng)、靜脈瘺等。但動(dòng)脈造影可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。 2 其他 如多普勒血流檢測(cè)儀、超聲波血流探測(cè)器 等，對(duì)血管損傷診斷有一定幫助。四肢血管損傷的診斷第14頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四四、手術(shù)探查 在急性肢體缺血情況下，不能明確診斷時(shí)，應(yīng)及早行手術(shù)探查四肢血管損傷的診斷第15頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四第三節(jié) 四肢血管損傷的處理首先重在及時(shí)止血，糾正休克，挽救患者生命；其次是做好傷口的清創(chuàng)，妥善處理損傷血管，力爭(zhēng)盡早恢復(fù)肢體循環(huán)，保全肢體，減少致殘機(jī)會(huì)。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真處理好骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)等合并傷，以改善肢體功能。第16頁，共50頁，2

7、022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四一、 急救止血(一)加壓包扎法 用無菌紗布或潔凈布類填塞及覆蓋傷口，并以繃帶加壓包扎。包扎不宜過緊，應(yīng)以既能止血又不影響肢體遠(yuǎn)側(cè)循環(huán)為原則。包扎后應(yīng)t抬高患肢，注意觀察遠(yuǎn)端血運(yùn)，并及時(shí)轉(zhuǎn)送，作進(jìn)一步處理。四肢血管損傷的處理第17頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四(二)指壓法 為短暫的應(yīng)急止血措施。出現(xiàn)血管斷裂后，立即用手指或手掌壓迫出血?jiǎng)用}的近側(cè)端，并立即用包扎法或其他方法止血。四肢血管損傷的處理第18頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四(三)止血帶止血法 充氣止血帶壓力均勻，壓力大小可以調(diào)節(jié)，是理想的止血帶。寬橡膠帶

8、式止血帶接觸面大，彈性好。橡膠管止血帶使用方便，止血效果好，但接觸面小，易損傷組織。較寬的帆布帶也可。四肢血管損傷的處理第19頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四一般縛在上臂的上13或大腿中部?？`止血帶處應(yīng)加襯墊，以免壓壞皮膚。上止血帶的時(shí)間應(yīng)盡對(duì)能短，應(yīng)爭(zhēng)取在1.5-2h內(nèi)采取進(jìn)一步止血方法。四肢血管損傷的處理第20頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四(四)鉗夾止血法 如有可能，在傷口內(nèi)用止血鉗夾住大血管斷瑞，連止血鉗一起包扎在傷口內(nèi)，迅速轉(zhuǎn)移，以作進(jìn)一步處理。四肢血管損傷的處理第21頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四(五)血管結(jié)扎法

9、對(duì)無修復(fù)條件而需長(zhǎng)途運(yùn)送者，可作初步清創(chuàng)，結(jié)扎血管斷瑞。不用止血帶，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)四肢血管損傷的處理第22頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四二、休克和多發(fā)性損傷的處理 原則 整體后局部 四肢血管損傷后伴休克的，應(yīng)及時(shí)輸血、補(bǔ)液，恢復(fù)血容顯及血壓，糾正脫水和電解質(zhì)失調(diào)。 同時(shí)應(yīng)迅速處理多發(fā)傷和危及生命的臟器傷。四肢血管損傷的處理第23頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四三、清創(chuàng)術(shù)及時(shí)而完善的清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防感染和成功修復(fù)組織的基礎(chǔ)，應(yīng)爭(zhēng)取在68小時(shí)內(nèi)盡快做好清創(chuàng)。清創(chuàng)應(yīng)在充氣止血下進(jìn)行，清創(chuàng)要求細(xì)致、徹底，由淺入深，切除挫傷皮膚邊緣及失去活力的皮膚、皮下組織、肌肉和游

10、離碎骨，清除血腫及異物，保護(hù)重要組織。四肢血管損傷的處理第24頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四四、血管結(jié)扎術(shù)指征 (1)肢體組織損傷廣泛而嚴(yán)重，不能修復(fù)血管成修復(fù)后也不能保全肢體。 (2)病情危重，有多處重要臟器傷，不能耐受血管修復(fù)術(shù)。 （3）缺乏必要的血管修復(fù)技術(shù)或輸血血源，應(yīng)暫時(shí)清創(chuàng)和結(jié)扎血管，然后送有條件的醫(yī)院作進(jìn)一步處理。 (4)次要?jiǎng)用}損傷，如尺、橈動(dòng)脈斷裂，可先試行結(jié)扎損傷血管，如血運(yùn)通暢可予以結(jié)扎。四肢血管損傷的處理第25頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四 五、血管痙攣的處理 預(yù)防為主，用溫?zé)猁}水濕紗布覆蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)傷、寒冷、干燥從暴露

11、的刺激，及時(shí)解除骨折地及異物的壓迫等。在手術(shù)探查或開放傷血管已顯露時(shí)，發(fā)現(xiàn)一段動(dòng)脈或動(dòng)脈吻合后痙攣，即用等滲鹽水注入痙攣段血管內(nèi)以擴(kuò)張血管。如血管擴(kuò)張栓塞，并有血管痙攣，需切除傷段血管作對(duì)端吻合或靜脈自體移植修復(fù)。 四肢血管損傷的處理第26頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四六、血管損傷的修復(fù) 修復(fù)時(shí)間：力爭(zhēng)在傷后812h內(nèi)，最好在46h內(nèi)。（一）原則 1)對(duì)血管損傷診斷明確者應(yīng)即行手術(shù)；對(duì)診斷有懷疑或難以肯定的血管損傷，可行有限時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)也應(yīng)早期探查，以明確診斷，采用確切有效的治療方法。 2)在切入血腫或假性動(dòng)脈溜以前應(yīng)鉗夾血管遠(yuǎn)近斷端，防止出血。四肢血管損傷的

12、處理第27頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四3)應(yīng)該修復(fù)所有大的或主要的血管，根據(jù)動(dòng)脈的重要程度分為三類： 第l類動(dòng)脈；結(jié)扎后必會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥的血管，如主動(dòng)脈、頭臂于、頸總動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈等損傷后絕對(duì)不能結(jié)扎，一定要給予修復(fù)。 第2類動(dòng)脈結(jié)扎后有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的動(dòng)脈，應(yīng)力爭(zhēng)給予修復(fù)而不要輕易結(jié)扎，如鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及大部分腹腔內(nèi)的動(dòng)脈等。 第3類動(dòng)脈：除上述各類動(dòng)脈以外的動(dòng)脈損傷，如單純的尺或橈動(dòng)脈、脛前或脛后動(dòng)脈等損傷時(shí)，因條件所限可以行單純結(jié)扎術(shù)。四肢血管損傷的處理第28頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四4)大靜脈損傷如

13、股靜脈和腘窩靜脈，宜行修復(fù)5)對(duì)血管損傷后的動(dòng)、靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤應(yīng)切除，并行血管移植修復(fù)。6)對(duì)于血管以外的組織損傷應(yīng)同期恰當(dāng)處理 7）預(yù)防筋膜室間隔綜合征四肢血管損傷的處理第29頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四(二)血管部分損傷修復(fù)術(shù)適應(yīng)癥 適用于銳器所致之血管整齊切割傷不超過血管周徑12，血管不需消創(chuàng)者。禁忌征 對(duì)于火器傷以及血管需清創(chuàng)的銳器傷或挫傷，則不宜使用。四肢血管損傷的處理第30頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四修復(fù)方法 鉗夾兩端血管，肝素沖洗，去除血凝塊，后修剪，縫合四肢血管損傷的處理第31頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分

14、，星期四第32頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四四肢血管損傷的處理第33頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四修復(fù)方法 鉗夾兩端血管，剪除血管兩端外膜，肝素沖洗，去除血凝塊，縫合，吻合處無張力腕、踝部以上直徑大于25mm的動(dòng)脈可采用三褥式定點(diǎn)連續(xù)縫合法較小血管可采用兩定點(diǎn)法，然后連續(xù)縫合直徑15mm以下的血管應(yīng)用間斷縫合法四肢血管損傷的處理第34頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四四肢血管損傷的處理第35頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四(四)自體靜脈移植術(shù)適應(yīng)征 吻合斷裂血管時(shí)，如有缺損或估計(jì)對(duì)端吻合處會(huì)有張力，即應(yīng)采

15、用自體靜脈移植術(shù)四肢血管損傷的處理第36頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四第37頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四淺靜脈用于移植的有大隱靜脈和頭靜脈等，移植靜脈的直徑應(yīng)盡量接近損傷血管的直徑為宜。注意：由于有靜脈瓣存在，需將靜脈倒轉(zhuǎn)后與動(dòng)脈吻合四肢血管損傷的處理第38頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四七、血管損傷的術(shù)后處理1 固定 石膏托或管形石膏固定關(guān)節(jié)于半屈曲位45周，使縫合處無張力。以后逐漸伸直關(guān)節(jié)。四肢血管損傷的處理第39頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四2 體位 保持傷肢稍高于心臟平面，不可過高或過低，如

16、靜脈回流不足，對(duì)稍抬高。3 密切觀察傷肢血液循環(huán) 觀察脈搏、顏色、溫度等是否正常四肢血管損傷的處理第40頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四4 預(yù)防感染 術(shù)后使用抗生素，適當(dāng)處理傷口，保持良好引流，是防止感染的必要措施。如能及時(shí)發(fā)如傷口感染，早期充分引流，適當(dāng)使用抗生素，仍可保持血管修復(fù)效果。四肢血管損傷的處理第41頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四5 繼發(fā)性大出血 1）出血原因 初期處理止血不良，感染，吻合張力過大致血管破裂，修復(fù)血管露無健康組織覆蓋，受引流物壓迫壞死，或動(dòng)脈傷漏診和使用抗凝藥物不當(dāng)?shù)取３鲅獣r(shí)間多在傷后714日。四肢血管損傷的處理第42頁

17、，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四2）處理 應(yīng)立即進(jìn)行，清除血腫，止血，次要?jiǎng)用}宜加以結(jié)扎，重要?jiǎng)用}應(yīng)爭(zhēng)取修復(fù)。傷感染嚴(yán)重或肌肉廣泛壞死者須截肢。四肢血管損傷的處理第43頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四6 抗凝藥物的使用 一般情況下不宜使用全身抗凝劑，以免增加出血危險(xiǎn)。但為了防止吻合血管發(fā)生凝血，應(yīng)在局部使用抗凝劑，并不時(shí)沖洗傷口及吻合處。吻合完成后即用大量生理鹽水沖洗傷口，去除肝素及凝血塊等。四肢血管損傷的處理第44頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四7 中醫(yī)治療通常按臨床表現(xiàn)不同分為以下三型： 1脈絡(luò)陰寒型 發(fā)現(xiàn)為四肢怕冷，發(fā)涼，疼痛，麻木，遇冷后癥狀加重，遇暖減輕。膚色或?yàn)樯n白，舌淡紫，苔薄白，脈沉緊或澀。以肢體寒涼為主癥。治以溫經(jīng)益氣，活血還絡(luò)。用陽和湯，桃紅四物湯加減。第45頁，共50頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)9分，星期四 2脈絡(luò)血痰化熱型 肢體灼熱，疼痛，膚色成為紫暗，舌紫暗，有瘀斑，舌尖或紅，苦簿黃，脈弦緊。以肢體灼熱，痛甚為主癥。治以養(yǎng)陰