一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論

1、一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地帶教老師 徐紅冰呼吸科學(xué)員 李祥鵬內(nèi)容提要患者病史摘要分析討論點(diǎn)討論點(diǎn)分析患者病史摘要基本信息：患者，男性，歲。主 訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘年，再發(fā)加 重一月。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作約次，多于勞累后發(fā)作，近幾年出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，此次發(fā)病于一月前，患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸悶、胸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)午后潮熱，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?；颊哂诰驮\于歐陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，查血常規(guī)：*, , . 予以“頭孢替安”治療天，無(wú)明顯效果，就

2、診于我院門診，查胸部：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。今為進(jìn)一步診治，收治入院。既往史患者有類風(fēng)關(guān)病史年，否認(rèn)既往高血壓病、糖尿病史。否認(rèn)乙肝、傷寒、結(jié)核等傳染病史。 次因腸梗阻行手術(shù)治療，術(shù)中進(jìn)行輸血次，目前長(zhǎng)期中藥調(diào)理。年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。年因視網(wǎng)膜脫落行手術(shù)。多年前因骨折行股骨頸手術(shù)。有青霉素過(guò)敏史，否認(rèn)其他藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)煙酒不良嗜好體格檢查查體： 次分 次分 神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)可，體型消瘦，步入病房，查體合作。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。心率

3、 次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。脊柱側(cè)彎明顯，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)畸形明顯，雙下肢無(wú)浮腫。杵狀指（）。輔助檢查胸部：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。胸部：檢查所見(jiàn)雙肺氣腫，肺紋理紊亂、模糊。雙肺各葉支氣管擴(kuò)張，以左肺下葉為重，伴斑片狀實(shí)變影。雙肺未見(jiàn)支氣管狹窄；縱隔可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)葉間胸膜、肋胸膜增厚。心影及縱隔內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。主動(dòng)脈管壁鈣化。胸廓前后徑加大。 檢查結(jié)論：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。 輔助檢查床旁胸片：雙

4、側(cè)胸廓對(duì)稱。氣管及縱隔居中。雙側(cè)肺門結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，雙肺紋理分布紊亂，雙肺散在斑片影，左下肺野呈卷發(fā)樣改變。心臟未見(jiàn)異常。主動(dòng)脈結(jié)鈣化。胸膜未見(jiàn)異常。雙側(cè)肋膈角銳利，膈面光整。 檢查結(jié)論：雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染，請(qǐng)結(jié)合臨床。主動(dòng)脈硬化。入院診斷入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療計(jì)劃：.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查：三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰濃縮找抗酸桿菌，心電圖等。.頭孢噻肟（凱福?。┛寡?、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療。.其他對(duì)癥及支持治療。病程錄 首次病程記錄患者一般狀況可，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音?；颊呤鲎罄卟刻弁?。初始治療方案：(西樂(lè)葆)塞來(lái)昔布膠囊 *粒 每日兩

5、次 鹽酸氨溴索片 *片 每日三次 頭孢噻肟鈉注射劑 *支 每日兩次 復(fù)方異丙托溴銨吸入液 每日兩次 吸入用布地奈德混懸液 每日兩次 心超：主動(dòng)脈瓣鈣化，。加用阿奇霉素片 （）患者訴納差、訴有惡心不適，予胃復(fù)安對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn).尿液分析：紅細(xì)胞：，白細(xì)胞：，尿隱血：，尿葡萄糖：，尿蛋白：予甲羥孕酮片口服，帕尼培南倍他米?。吮秾帲┛垢腥局委?。血細(xì)胞分析(五分類） 白細(xì)胞：(*)，血紅蛋白：()，血小板：(*)，中性粒細(xì)胞比率：()。：()。鉀：()，肌酐：()，尿素：()，總蛋白：()，白蛋白：()，血清前白蛋白：()，患者血鉀高予呋塞米利尿，并予急查心電圖：竇性心律、房性早搏?；颊呒◆?，考慮

6、腎功能不全，帕尼培南倍他米隆減量。同時(shí)患者低白蛋白血癥，予申請(qǐng)人體白蛋白靜滴?；颊呖人浴⒖忍禍p輕，目前仍訴有納差、惡心、嘔吐不適。鈉：()，鉀：()加用降鉀樹(shù)脂（聚磺苯乙烯）降低血鉀，加用絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）降血壓?；颊攥F(xiàn)一般狀況好轉(zhuǎn)，體溫平。停用靜脈抗菌素，改用左氧氟沙星口服。白蛋白 靜滴，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。出院帶藥患者一般情況可，體溫平，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，四肢乏力及活動(dòng)后氣促等癥狀好轉(zhuǎn)，查體：，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率 次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。出院帶藥：) (速力菲)琥珀酸亞鐵片 片 每日次 每次片 ）（可樂(lè)必妥片)左氧氟沙星 片 每日次 每次片 ) (

7、沐舒坦片)鹽酸氨溴索片 片 每日次 每次片 ）（奧克）奧美拉唑 片 每日次 每次片 ）（絡(luò)活喜）氨氯地平 片 每日次 每次片抗菌素調(diào)整方案頭孢噻肟 阿奇霉素 停阿奇霉素停頭孢噻肟換克倍寧克倍寧劑量調(diào) ?？吮秾幾笱?左氧 出院克倍寧：帕尼培南倍他米隆其他合并用藥第 頁(yè)塞來(lái)昔布 美洛昔康 氨溴索片 復(fù)方異丙托溴銨 （含異丙托溴銨和沙丁胺醇）霧化布地奈德 霧化吸入 全程應(yīng)用氨氯地平（絡(luò)活喜） ()琥珀酸亞鐵片 甲羥孕酮（） 奧美拉唑膠囊 （） 白蛋白 靜滴止疼藥止咳化痰平喘抗高血壓藥 其他病史小結(jié)住院日期 住院天數(shù)天入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 出院診斷 ：支氣管擴(kuò)張癥伴感染高血壓病慢

8、性腎功能不全中度貧血類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肝囊腫膽囊結(jié)石 膽囊炎前列腺增生伴鈣化分析討論點(diǎn)？.患者初始治療方案合理性分析?抗感染治療的選擇？.患者日出現(xiàn)腎功下降，兩天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？腎功降低患者用藥注意事項(xiàng)？.甲羥孕酮作用?請(qǐng)大家列舉超適應(yīng)癥用藥？分析支氣管擴(kuò)張（）是指近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導(dǎo)致其管腔形成異常的、不可逆性擴(kuò)張、變形。支氣管擴(kuò)張的病因和發(fā)病機(jī)制：支氣管肺組織感染（嬰幼兒支擴(kuò)最常見(jiàn)的病因）支氣管阻塞支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素。全身性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。支擴(kuò)臨床表現(xiàn).慢性咳嗽，大量膿

9、痰，與體位有關(guān).反復(fù)咳血.反復(fù)感染遷延不愈.慢性感染中毒癥狀支擴(kuò)治療原則是控制感染，保持引流通暢，必要時(shí)手術(shù)治療。內(nèi)科治療：戒煙，避免受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染。保持呼吸道引流通暢祛痰藥：可選用溴己新或鹽酸氨溴索，每天次支氣管舒張藥：部分患者由于支氣管反應(yīng)性增高或炎性的刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出。體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染支擴(kuò)主要致病菌支擴(kuò)患者處于終生帶菌狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或者細(xì)菌致病力強(qiáng)時(shí)就會(huì)發(fā)生感染。全球 個(gè)支擴(kuò)臨床研究中心分離出穩(wěn)定期支擴(kuò)患者最常見(jiàn) 的致病菌依次是流感嗜血桿菌(占)、銅綠假單胞菌(占 )、肺炎鏈球菌(占 )。早期支擴(kuò)在急性加重時(shí)

10、的病原菌多以流感嗜血桿菌 、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌常見(jiàn)，也可以分離到腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌，膿痰的增多與呼吸道致病菌負(fù)荷量增加有關(guān)。晚期支擴(kuò)或反復(fù)抗生素使用后，常出現(xiàn)假單胞菌屬特別是銅綠假單胞菌的感染，一旦出現(xiàn)，則很難清除。朱硯萍,瞿介明.支氣 管擴(kuò)張癥 的抗 生素治療.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志（）對(duì)銅綠有效的抗菌素根據(jù)我國(guó)指南：對(duì)具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者，治療方案如下.具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗菌素大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。.具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗菌素喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）.靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星氨基

11、糖苷類具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗菌素：頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林舒巴坦?？咕貏┝棵绹?guó)舒普深 ；左氧氟沙星 ；環(huán)丙沙星 ；哌拉西林舒巴坦（一般：制劑，舒巴坦最大劑量為）哌拉西林他唑巴坦或者美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎肺炎治療指南中國(guó)感染與化療雜志.（）我國(guó)原用分期與國(guó)際通用分期的比較本例老年患者按照修正的公式計(jì)算得到的值為，屬于失代償期。帕尼培南倍他米隆克倍寧 帕尼培南的抗菌譜與亞胺培南相同，對(duì)銅綠的體外抗菌活性為亞胺培南，倍他米隆減少該藥在腎臟的積聚，減輕帕尼培南對(duì)腎臟的毒性。中樞副作用比亞胺培南小。在腎功不全的患者中應(yīng)用帕尼培南應(yīng)該適當(dāng)減少劑量延長(zhǎng)給藥時(shí)間。說(shuō)明書(shū)只有說(shuō)半衰期延長(zhǎng)，但是未給出具體的調(diào)整方案。左氧氟沙星劑量調(diào)整左氧氟沙星在體內(nèi)組織中分布廣泛，其消除相半衰期（ ）為小時(shí)。左氧氟沙星主要是通過(guò)腎臟排泄，約在小時(shí)內(nèi)隨尿液排出。腎功能減退的患者左氧氟沙星腎清除率（）下降，消除相半衰期（ ）延長(zhǎng)，為避免藥物蓄積，應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整。血液透析和連續(xù)腹膜透析（）不影響左氧氟沙星從體內(nèi)排除。本例患者未進(jìn)