基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請表_第1頁
基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請表_第2頁
基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請表_第3頁
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PAGE PAGE 4附件 7：南昌市本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請表藥店名稱（公章）： 申請日期 藥店名稱藥店地址郵政編碼 法人代表 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道 聯(lián)系電話開戶銀行及帳號經(jīng)營模式全國連鎖（），全省連鎖（），全市連鎖（）， 單體經(jīng)營（）經(jīng)營范圍本店員工情況合計人，其中：執(zhí)業(yè)藥師 人，藥師人其他人員人。經(jīng)營藥品品種 藥品總數(shù)，其中西藥，中成藥，中情況飲片。上年度銷售情況銷售總額萬元，其中藥品萬元，醫(yī)用器械料萬元，保健品萬元，其他商品萬元。藥店基本情況介紹評估情況公示情況評估準(zhǔn)入意見

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