輸尿管損傷課件

1、一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。位于腹膜后間隙，有一定的活動度血供 a.上段：腎動脈 b.中段：主動脈和髂動脈 c.下段：膀胱上動脈、陰道動脈、直腸中動脈、子宮動脈一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂二、病因外傷性損傷手術(shù)損傷器械損傷放射性損傷二、病因外傷性損傷（一）外傷性損傷損傷較少見常伴有其他內(nèi)臟損傷或貫通傷，致癥狀被掩蓋，導(dǎo)致診斷困難及延誤治療。輸尿管貫通傷多為輸尿管穿孔、割裂、切斷非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂（一）外傷性損傷損傷較少見（二）手術(shù)損傷多見于下腹部和盆腔手術(shù)損傷可為結(jié)扎

2、、鉗夾、切開、切斷、撕裂及部分切除，或損害輸尿管血供而至管壁缺血、壞死及穿孔。術(shù)時不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿多見于下段輸尿管（二）手術(shù)損傷多見于下腹部和盆腔手術(shù)輸尿管損傷課件（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中黏膜淺表性損傷多可自愈較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中（四）放射性損傷多見于盆腔臟器腫瘤高強度放療輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成輸尿管梗阻（四）放射性損傷多見于盆腔臟器腫瘤高強度放療完全性梗阻：除上述癥狀

3、外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。術(shù)中發(fā)現(xiàn) 經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合治療輸尿管損傷取得滿意療效的最關(guān)鍵一步是：及時診斷黏膜淺表性損傷多可自愈孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿、腎衰。輸尿管貫通傷多為輸尿管穿孔、割裂、切斷輸尿管貫通傷多為輸尿管穿孔、割裂、切斷術(shù)時不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿短時間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：尿液經(jīng)瘺管滲出尿瘺引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀未及時發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)或合并其他臟器受損，可因嚴(yán)重的全身癥狀而掩蓋輸尿管損傷的原發(fā)癥狀。腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂完全撕裂且無血供

4、2cm非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；三、臨床表現(xiàn)輕度黏膜損傷表現(xiàn)為血尿和腰腹部脹痛，多能緩解未及時發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)或合并其他臟器受損，可因嚴(yán)重的全身癥狀而掩蓋輸尿管損傷的原發(fā)癥狀。常見臨床癥狀： A 尿外滲 B 血尿 C 感染 D 尿路梗阻完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。三、臨床表現(xiàn)（一）尿外滲醫(yī)源性或外傷性損傷所致輸尿管穿孔、裂傷、離斷等情況，均可能導(dǎo)致尿液外滲。腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣 直腸周圍間隙里急后重 腹腔尿性腹膜炎，腹膜刺激征 尿液經(jīng)瘺管滲出尿瘺 （

5、一）尿外滲醫(yī)源性或外傷性損傷所致輸尿管穿孔、裂傷、離斷等情（二）血尿血尿的嚴(yán)重程度與輸尿管的損傷程度之間并無關(guān)聯(lián)（二）血尿血尿的嚴(yán)重程度與輸尿管的損傷程度之間并無關(guān)聯(lián)切除受損段輸尿管撕裂輸尿管周徑的50%腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣下段：膀胱上動脈、陰道動脈、直腸中動脈、子宮動脈術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處理方法同鉗夾傷（二）根據(jù)輸尿管損傷程度輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴張，腰痛。引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀術(shù)中發(fā)現(xiàn) 經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合術(shù)中發(fā)現(xiàn) 經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合輸尿管黏膜

6、水腫，膀胱鏡下留置D-J管撕裂輸尿管周徑的50%完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷尿液經(jīng)瘺管滲出尿瘺對于仍不能確診病例，可考慮行逆行性腎盂輸尿管造影術(shù)確診。對于仍不能確診病例，可考慮行逆行性腎盂輸尿管造影術(shù)確診。腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)縫線：剪斷縫線留置D-J管，觀察術(shù)區(qū)引流醫(yī)源性或外傷性損傷所致輸尿管穿孔、裂傷、離斷等情況，均可能導(dǎo)致尿液外滲。術(shù)中發(fā)現(xiàn) 經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合（三）感染引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀感染局限者：局部疼痛、發(fā)熱、膿腫形成全身感染者：尿源性膿毒癥，感染性休克切除受損段

7、輸尿管（三）感染引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴張，腰痛。完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿、腎衰。（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管四、診斷病史及癥狀診斷影像學(xué)診斷四、診斷病史及癥狀診斷（一）病史及癥狀診斷治療輸尿管損傷取得滿意療效的最關(guān)鍵一步是：及時診斷充分考慮輸尿管損傷的可能性及并發(fā)癥的發(fā)生率診斷延遲會出現(xiàn)協(xié)腹疼痛、尿外滲、尿瘺、血尿、發(fā)熱、尿毒癥或尿性囊腫等癥狀。以血尿來判斷是否存在輸尿管損傷并不可靠（一）病史及癥狀診斷治療輸尿管損傷取得滿意療效的最關(guān)

8、鍵一步是輸尿管損傷嚴(yán)重分級分級損傷情況僅有血尿撕裂輸尿管周徑的50%撕裂輸尿管周徑50%完全撕裂且無血供2cm完全撕裂且無血供2cm輸尿管損傷嚴(yán)重分級分級損傷情況僅有血尿撕裂輸尿管周徑的5（二）影像學(xué)診斷泌尿系增強CT或排泄性尿路造影是主要的影像學(xué)診斷方式對于仍不能確診病例，可考慮行逆行性腎盂輸尿管造影術(shù)確診。輸尿管離斷可考慮順行性輸尿管造影術(shù)。（二）影像學(xué)診斷泌尿系增強CT或排泄性尿路造影是主要的影像學(xué)五、治療恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性避免尿液漏出保護患側(cè)腎功能五、治療恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性輸尿管損傷課件輸尿管損傷課件（一）根據(jù)損傷方式選擇鉗夾熱損傷縫扎切割（一）根據(jù)損傷方式選擇鉗夾1.鉗夾短時間鉗夾，

9、立刻發(fā)現(xiàn)： 未造成影響，不做特殊處理 輸尿管黏膜水腫，膀胱鏡下留置D-J管長時間鉗夾，輸尿管壁受損： 切除受損段輸尿管 行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù) 留置D-J管1.鉗夾短時間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：留置D-J管的時間為1-3個月撕裂輸尿管周徑的50%短時間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：立即性手術(shù)恢復(fù)輸尿管連續(xù)性撕裂輸尿管周徑的50%撕裂輸尿管周徑的50%黏膜淺表性損傷多可自愈術(shù)中發(fā)現(xiàn) 經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂損傷部位留置引流管，注意引流量變化腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣下段：膀胱上動脈、陰道

10、動脈、直腸中動脈、子宮動脈輕度黏膜損傷表現(xiàn)為血尿和腰腹部脹痛，多能緩解引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀損傷部位留置引流管，注意引流量變化大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死術(shù)時不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿撕裂輸尿管周徑的50%保持輸尿管的通暢，避免尿液漏出支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死2.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁： 膀胱鏡下留置D-J管 損傷部位留置引流管，注意引流量變化大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死 切除受損段輸尿管 行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù) 留置D-J管 留置D-J管的時間為1-3個月2.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿3.縫扎術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處

11、理方法同鉗夾傷術(shù)后發(fā)現(xiàn)，造影提示輸尿管成角、懸吊的患者行輸尿管鏡檢查： 管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)縫線：剪斷縫線留置D-J管，觀察術(shù)區(qū)引流 管腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)縫線，僅發(fā)現(xiàn)狹窄：開腹探查，切除受損段輸尿 管，行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管 3.縫扎術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處理方法同鉗夾傷4.切割傷術(shù)中發(fā)現(xiàn) 經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合術(shù)后發(fā)現(xiàn) 行輸尿管鏡下留置D-J管 成功：留置D-J管，待創(chuàng)口自行愈合 失?。禾讲槭中g(shù)，切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管4.切割傷術(shù)中發(fā)現(xiàn) 經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合（二）根據(jù)輸尿管損傷程度黏膜撕脫穿孔不完全離斷完全離斷（二）根據(jù)輸尿管損傷程

12、度黏膜撕脫1.黏膜撕脫通常在輸尿管鏡手術(shù)時發(fā)生輸尿管連續(xù)性存在立即留置D-J管密切隨訪是否出現(xiàn)輸尿管狹窄1.黏膜撕脫通常在輸尿管鏡手術(shù)時發(fā)生2.穿孔常見的、輕度輸尿管損傷留置D-J管2.穿孔常見的、輕度輸尿管損傷3.不完全離斷腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查若未成功留置D-J管或為開放手術(shù)，應(yīng)立即手術(shù)探查，修補輸尿管3.不完全離斷腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛4.完全性離斷立即性手術(shù)恢復(fù)輸尿管連續(xù)性留置D-J管4.完全性離斷立即性手術(shù)恢復(fù)輸尿管連續(xù)性（三）手術(shù)時機術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時手術(shù)術(shù)后較長時間確診 局部炎癥較輕，積極手術(shù) 形成尿瘺，尿液漏出

13、伴有全身感染可考慮延期手術(shù)（三）手術(shù)時機術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時手術(shù)D-J管的作用保持輸尿管的通暢，避免尿液漏出支撐輸尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能留置D-J管的時間為1-3個月D-J管的作用保持輸尿管的通暢，避免尿液漏出一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。位于腹膜后間隙，有一定的活動度血供 a.上段：腎動脈 b.中段：主動脈和髂動脈 c.下段：膀胱上動脈、陰道動脈、直腸中動脈、子宮動脈一、概述輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂二、病因外傷性損傷手術(shù)損傷器械損傷放射性損傷二、病因外傷性損傷尿液經(jīng)瘺管滲出尿瘺輸尿管貫通傷多為輸尿管穿孔、

14、割裂、切斷短時間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：撕裂輸尿管周徑的50%有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷輸尿管離斷可考慮順行性輸尿管造影術(shù)。輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成術(shù)時不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷直腸周圍間隙里急后重非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂管腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)縫線，僅發(fā)現(xiàn)狹窄：開腹探查，切除受損段輸尿 管，行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管非完

15、全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴張，腰痛。位于腹膜后間隙，有一定的活動度引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀下段：膀胱上動脈、陰道動脈、直腸中動脈、子宮動脈損傷可為結(jié)扎、鉗夾、切開、切斷、撕裂及部分切除，或損害輸尿管血供而至管壁缺血、壞死及穿孔。輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。D 尿路梗阻行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中黏膜淺表性損傷多可自愈較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱尿液經(jīng)瘺管滲出尿瘺（三）器械損傷多見于泌尿外科

16、輸尿管逆行（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴張，腰痛。完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿、腎衰。（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管2.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁： 膀胱鏡下留置D-J管 損傷部位留置引流管，注意引流量變化大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死 切除受損段輸尿管 行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù) 留置D-J管 2.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：切除受損段輸尿管完全撕裂且無血供2cm立即性手術(shù)恢復(fù)輸尿管連續(xù)性輸尿管離斷可考慮順行性輸尿管造影術(shù)。撕裂輸尿管周徑的50%完全性梗阻：除上述癥狀

17、外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。輸尿管離斷可考慮順行性輸尿管造影術(shù)。有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂直腸周圍間隙里急后重泌尿系增強CT或排泄性尿路造影是主要的影像學(xué)診斷方式輸尿管為一細(xì)長而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。直腸周圍間隙里急后重撕裂輸尿管周徑的50%撕裂輸尿管周徑的50%輸尿管黏膜水腫，膀胱鏡下留置D-J管術(shù)中發(fā)現(xiàn) 經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴張，腰痛。以血尿來判斷是否存在輸尿管損傷并不

18、可靠（二）根據(jù)輸尿管損傷程度未及時發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)或合并其他臟器受損，可因嚴(yán)重的全身癥狀而掩蓋輸尿管損傷的原發(fā)癥狀。未及時發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)或合并其他臟器受損，可因嚴(yán)重的全身癥狀而掩蓋輸尿管損傷的原發(fā)癥狀。對于仍不能確診病例，可考慮行逆行性腎盂輸尿管造影術(shù)確診。下段：膀胱上動脈、陰道動脈、直腸中動脈、子宮動脈輸尿管貫通傷多為輸尿管穿孔、割裂、切斷腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：撕裂輸尿管周徑的50%大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死（二）根據(jù)輸尿管損傷程度撕裂輸尿管周徑的50%非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)輸尿管

19、黏膜水腫，膀胱鏡下留置D-J管對于仍不能確診病例，可考慮行逆行性腎盂輸尿管造影術(shù)確診。黏膜淺表性損傷多可自愈術(shù)時不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無尿及漏尿管腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)縫線，僅發(fā)現(xiàn)狹窄：開腹探查，切除受損段輸尿 管，行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂下段：膀胱上動脈、陰道動脈、直腸中動脈、子宮動脈行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)D 尿路梗阻撕裂輸尿管周徑的50%直腸周圍間隙里急后重腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭取留置D-J管；非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂完全撕裂且無血供2cm黏膜淺表性損傷多可自愈支撐輸

20、尿管損傷部位，減少輸尿管狹窄的可能孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿、腎衰。撕裂輸尿管周徑的50%完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。治療輸尿管損傷取得滿意療效的最關(guān)鍵一步是：及時診斷術(shù)后發(fā)現(xiàn)，造影提示輸尿管成角、懸吊的患者行輸尿管鏡檢查：腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中切除受損段輸尿管術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時手術(shù)（一）根據(jù)損傷方式選擇直腸周圍間隙里急后重尿液經(jīng)瘺管滲出尿瘺尿液經(jīng)瘺管滲出尿瘺管腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)縫線，僅發(fā)現(xiàn)狹窄：開腹探查，切除受損段輸尿 管，行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管立即性手術(shù)恢復(fù)輸尿管連續(xù)性泌尿系增強CT或排泄性尿路造影是主要的影像學(xué)診斷方式未造成影響，不做特殊處理非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂直腸周圍間隙里急后重大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣常見的、輕度輸尿管損傷撕裂輸尿管周徑的50%輸尿管離斷可考慮順行性輸尿管造影術(shù)。行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)腹腔尿性腹膜炎，腹膜刺激征醫(yī)源性或外傷性損傷所致輸尿管穿孔、裂傷、離斷等情況，均可能導(dǎo)致尿液外滲。術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時手術(shù)非完全性梗阻：