達(dá)托霉素課件

1、達(dá)托霉素治療MRSA縱膈感染一例1學(xué)習(xí)交流PPT達(dá)托霉素治療MRSA縱膈感染一例1學(xué)習(xí)交流PPT達(dá)托霉素-第一個環(huán)脂肽類抗生素環(huán)脂肽類抗生素體外微生物學(xué)特性：Gram (+)各類革蘭陽性菌包括耐藥的：MRSA、VRSA、LRSA，GISA、VRE殺菌性：快速殺菌劑批準(zhǔn)適應(yīng)癥達(dá)托霉素4mg/kg治療由對本品敏感的金黃色葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥菌株）、化膿鏈球菌、無乳鏈球菌、停乳鏈球菌似馬亞種及糞腸球菌（僅用于萬古霉素敏感的菌株）導(dǎo)致的復(fù)雜性皮膚及軟組織感染達(dá)托霉素6mg/kg用于治療金黃色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥)血流感染（菌血癥），以及伴發(fā)的右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎本品不用于治療肺

2、炎2學(xué)習(xí)交流PPT達(dá)托霉素-第一個環(huán)脂肽類抗生素環(huán)脂肽類抗生素體外微生物學(xué)獨特的作用機制和快速殺菌活性獨特的作用機制與革蘭陽性菌細(xì)胞膜不可逆結(jié)合使細(xì)胞膜快速去極化鉀離子外流破壞離子濃度梯度導(dǎo)致細(xì)菌非溶解性死亡細(xì)菌生物系統(tǒng)多處受損抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成對生長期和靜止期細(xì)菌均有快速殺菌作用3學(xué)習(xí)交流PPT獨特的作用機制和快速殺菌活性獨特的作用機制3學(xué)習(xí)交流PPT快速的體外殺菌活性2小時顯示殺菌效果1.Mortin LI, Tongchuan L, Van Praagh A, et al. Rapid bactericidal activity of daptomycin against M

3、RSA and MSSA peritonitis in mice as demonstrated with bioluminescent bacteria. Poster presented at: The 104th American Society of Microbiology General Meeting; May 2327, 2004; New Orleans, La. Poster O-022.4學(xué)習(xí)交流PPT快速的體外殺菌活性2小時顯示殺菌效果1.Mortin LI,治療革蘭陽性球菌感染的抗生素萬古霉素替考拉寧達(dá)托霉素利奈唑胺替加環(huán)素皮膚及軟組織感染+肺炎+-+導(dǎo)管相關(guān)血流感染

4、+血流感染+5學(xué)習(xí)交流PPT治療革蘭陽性球菌感染的抗生素萬古霉素替考拉寧達(dá)托霉素利奈唑胺IDSA指南對不同MRSA感染的藥物選擇的建議感染類型藥物建議蜂窩織炎克林霉素，TMP-SMZ，多西環(huán)素，米諾環(huán)素，利奈唑胺口服，目標(biāo)菌為CA-MRSA；cSSTI萬古霉素，利奈唑胺，達(dá)托霉素，替拉萬星，克林霉素靜脈、口服或靜脈-口服序貫；推薦藥物特別多；沒有推薦替加環(huán)素BSI與自身瓣膜IE萬古霉素，達(dá)托霉素達(dá)托霉素8-10mg/kg，未提及利奈唑胺；人工瓣膜IE萬古霉素+慶大霉素+利福平腎功能損害？以磷霉素替代慶大霉素？6學(xué)習(xí)交流PPTIDSA指南對不同MRSA感染的藥物選擇的建議感染類型藥物建感染類型藥

5、物建議肺炎萬古霉素，利奈唑胺，克林霉素靜脈、口服或靜脈-口服序貫；未提達(dá)托霉素；骨髓炎萬古霉素，達(dá)托霉素，利奈唑胺，SMZ-TMP ，克林霉素靜脈、口服或靜脈-口服序貫;+利福平；達(dá)托霉素、利奈唑胺超適應(yīng)證；植入物相關(guān)骨髓炎、關(guān)節(jié)炎同上，繼以FQ、四環(huán)素類、SMZ-TMP、克林霉素、利福平聯(lián)合用藥抑制；7學(xué)習(xí)交流PPT感染類型藥物建議肺炎萬古霉素，利奈唑胺，靜脈、口服或靜脈-口感染類型藥物建議腦膜炎，腦膿腫等CNS感染萬古霉素，利奈唑胺，SMZ-TMP靜脈、口服或靜脈-口服序貫；+利福平；利奈唑胺超適應(yīng)證； 萬古霉素、利奈唑胺和達(dá)托霉素三足鼎立： 萬古霉素被推薦用于幾乎所有MRSA感染； 利奈

6、唑胺適應(yīng)證亦有拓寬； 達(dá)托霉素推薦用于SSTI、BSI、IE 、骨關(guān)節(jié)感染； 替加環(huán)素僅偶被提及，IDSA對其治療MRSA評價不高；Liu et al. Clin Infect Dis 2011 Jan8學(xué)習(xí)交流PPT感染類型藥物建議腦膜炎，腦膿腫等CNS感染萬古霉素，利奈唑胺 達(dá)托霉素安全性值得注意的不良反應(yīng)骨骼肌效應(yīng)肌肉疼痛、無力，CPK升高；發(fā)生率與給藥頻率相關(guān)；監(jiān)測CPK；用達(dá)托霉素時停用HMG-CoA還原酶抑制劑；嗜酸性粒細(xì)胞肺炎FDA妊娠期用藥B類18歲以下患者安全性尚未確立；體征/癥狀輕度/中度肌痛/乏力CPK (MM) 升高 4ULN對平滑肌和心肌沒有毒性人體研究 動物研究CP

7、K 檢測所有接受達(dá)托霉素治療的患者監(jiān)測肌痛或乏力，尤其是四肢的遠(yuǎn)端每周監(jiān)測CPK CPK升高的患者更頻繁的監(jiān)測出現(xiàn)無法解釋的肌病癥狀和體征伴CPK1000 U/L (5X ULN)，終止治療。CPK升高10X ULN，無論是否有癥狀，都停止治療9學(xué)習(xí)交流PPT 達(dá)托霉素安全性值得注意的不良反應(yīng)體征/癥狀9學(xué)習(xí)交流P病史簡介患者韓XX，女性，57歲，80Kg， 因“胸痛一周，發(fā)熱五天”于2014-04-07入院患者于一周前進(jìn)食時突發(fā)劇烈胸痛，持續(xù)性，胸痛位于胸骨后及劍突下，伴呃逆，無嘔吐，無反酸，無發(fā)熱，無心悸，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院排除心臟疾病，考慮“食管炎”予制酸等藥物治療，療效欠佳，仍反復(fù)胸痛發(fā)作3天

8、后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.5左右有高血壓病史多年，腦梗塞病史1年10學(xué)習(xí)交流PPT病史簡介患者韓XX，女性，57歲，80Kg， 因“胸痛一周，輔助檢查 CT（2014-04-07，外院） 1.右側(cè)頸根部及縱隔氣腫考慮感染 2.左肺炎性病變 3.左側(cè)胸腔積液積氣 4.右側(cè)胸腔積液11學(xué)習(xí)交流PPT輔助檢查 CT（2014-04-07，外院）11學(xué)習(xí)交流P輔助檢查胃鏡（2014-04-07 外院 ）：食管炎，未見明顯破裂口食道鋇餐透視（2014-04-05 外院）：賁門失遲緩考慮。血常規(guī)（2014-04-05 外院 ）：WBC 15.61109/L，N% 92.5%，HGB 151 g/L，心電

9、圖正常，cTnI，cTnT均正常，血、尿淀粉酶正常尿全身皮膚無破潰，咽喉部無紅腫、化膿12學(xué)習(xí)交流PPT輔助檢查胃鏡（2014-04-07 外院 ）：食管炎，13學(xué)習(xí)交流PPT13學(xué)習(xí)交流PPT初步診斷1.縱隔感染2.胸腔感染3.肺部感染4.食道穿孔？5.高血壓病3級（極高危）。14學(xué)習(xí)交流PPT初步診斷1.縱隔感染14學(xué)習(xí)交流PPT治療經(jīng)過抗感染治療：舒普深 3.0 IVD Q8H 穩(wěn)可信 1.0 IVD Q12H ，奧硝唑 0.5 Q12H 抗厭氧菌治療4.8日行床邊胃鏡檢查食道未見穿孔，頸部，胸部CT平掃并穿刺引流 ，同時留置鼻腸管，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，膿液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果陰性，HIV（-），

10、免疫功能檢查指標(biāo)正常4月10日行胸腔鏡下手術(shù)引流，留置膿液培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陰性萬古霉素血清藥物濃度（谷） 4-11 ：4.22mg/L，4-14 ：6.04mg/L 15學(xué)習(xí)交流PPT治療經(jīng)過抗感染治療：舒普深 3.0 IVD Q8H 術(shù)后4天胸部CT平掃16學(xué)習(xí)交流PPT術(shù)后4天胸部CT平掃16學(xué)習(xí)交流PPT4月17日再次胸腔鏡下行手術(shù)引流4月17日痰培養(yǎng)包曼不動桿菌 ，舒普深改用泰能 1.0 IVD Q8H 抗感染4月19日引流管膿液培養(yǎng)找到MRSA（22日報告）17學(xué)習(xí)交流PPT17學(xué)習(xí)交流PPT術(shù)后3天胸部CT平掃，當(dāng)天4月20日再次胸腔鏡下行手術(shù)引流18學(xué)習(xí)交流PPT術(shù)后3天胸部CT平

11、掃，當(dāng)天4月20日再次胸腔鏡下行手術(shù)引流119學(xué)習(xí)交流PPT19學(xué)習(xí)交流PPT 舒普深、奧硝唑 、萬古霉素改用泰能MRSA鮑曼不動桿菌CT穿刺引流20學(xué)習(xí)交流PPT 舒普深、奧硝唑 、萬古霉素改用泰能MRSA鮑曼不動桿菌CT治療經(jīng)過4月22日細(xì)菌培養(yǎng)報告為MRSA，萬古霉素加量 至1.0 IVD Q8H, 4月24日萬古霉素血清藥物濃度（谷）6.38ug/L患者21日始體溫逐步升高，血常規(guī)WBC增高高，4月25 日改用達(dá)托霉素 500mg IVD QD繼續(xù)保持胸腔引流通暢21學(xué)習(xí)交流PPT治療經(jīng)過4月22日細(xì)菌培養(yǎng)報告為MRSA，萬古霉素加量 至15月2日、5月5日兩次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果正常5月2

12、日后患者體溫回落至37C左右5月2日CT顯示感染較前明顯吸收5月4日行引流液培養(yǎng)，結(jié)果陰性患者生命體征平穩(wěn)，5月6日出院回當(dāng)?shù)仉S訪一個月，患者病情好轉(zhuǎn),在當(dāng)?shù)爻鲈?2學(xué)習(xí)交流PPT5月2日、5月5日兩次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果正常22學(xué)習(xí)交流PPT4.28胸部CT ，4月30日引流管培養(yǎng)MRSA，繼續(xù)予達(dá)托霉素治療?；颊唧w溫，血常規(guī)WBC均逐漸下降23學(xué)習(xí)交流PPT4.28胸部CT ，4月30日引流管培養(yǎng)MRSA，繼續(xù)予達(dá)托5月2日胸部CT24學(xué)習(xí)交流PPT5月2日胸部CT24學(xué)習(xí)交流PPT達(dá)托霉素 500mg ivd MRSA25學(xué)習(xí)交流PPT達(dá)托霉素MRSA25學(xué)習(xí)交流PPT達(dá)托霉素500mg IV

13、D QD26學(xué)習(xí)交流PPT達(dá)托霉素500mg IVD QD26學(xué)習(xí)交流PPT27學(xué)習(xí)交流PPT27學(xué)習(xí)交流PPTIDSA MRSA 指南: 對于住院的cSSTI成年患者的建議cSSTI 包括: 深層軟組織感染、手術(shù)/創(chuàng)傷性傷口感染、嚴(yán)重膿腫、蜂窩織炎和潰瘍及燒傷感染cSSTI的治療包括: 手術(shù)清創(chuàng)+ 廣譜抗生素(覆蓋MRSA)建議治療7-14天, 具體時間根據(jù)個人療效決定 住院的MRSA cSSTI成年患者的抗生素選擇藥物成人用量等級*萬古霉素15-20 mg/kg/劑 IV 每8-12小時一次A-I利奈唑胺600 mg PO/IV 每日兩次A-I達(dá)托霉素4 mg/kg/劑 IV 每天一次A-

14、I替拉泛星10 mg/kg/劑 IV 每天一次A-I克林霉素600 mg PO/IV 每日三次A-III*推薦強度和證據(jù)質(zhì)量的分級由于FDA警告指出，臨床試驗匯總分析顯示，和對照藥相比，使用替加環(huán)素后各種原因的死亡風(fēng)險增加，所以雖然FDA許可替加環(huán)素用于cSSTI，這些指南也不推薦使用。Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.28學(xué)習(xí)交流PPTIDSA MRSA 指南: 對于住院的cSSTI成年患者的建萬古霉素的低谷濃度預(yù)示著高的臨床失敗率谷濃度(mg/L)治療失敗 20 (n = 62)31 (50%)1。

15、Kullar R, Davis SL, Levine DP, et al. Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets. Clin Infect Dis 2011; 52: 975-9811Moise-Broder Clin Pharmacok 2004;43:925-42; 2Jeffres Chest 20

16、06; 130:947-55 2Charles P CID 2004;38:448-51; 3Jeffres M Chest 2006; 4Hidayat L Arch Intern Med 2006;166:2138-44; Lodise AAC 2008;52:3315-20; Maor JID 2009;199:619-2429學(xué)習(xí)交流PPT萬古霉素的低谷濃度預(yù)示著高的臨床失敗率谷濃度(mg/L)治療2011年 IDSA MRSA 指南中有關(guān)萬古霉素谷濃度的推薦意見Set area descriptor | Sub level 1Liu C, Bayer A, Cosgrove SE,

17、et al. Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis 2011; 52: 285-292Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al. Therapeutic monitoring

18、of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 82-9830學(xué)習(xí)交流PPT2011年 IDSA MRSA 指南中有關(guān)萬古霉素谷濃度的推萬古霉素AUC/MIC400所需要劑量萬古霉素PK/PD: AUC/MIC 400 所對應(yīng)的MIC與給藥劑量的關(guān)系但 4g/d 潛在的腎毒性Infectious Disease in Clinical Practice 2008 16(S2)MICVancomycin Dose0.5g/mL2g/d1g/mL4g/d2g/mL8g/d31學(xué)習(xí)交流PPT萬古霉素AUC/MIC400所需要劑量萬古霉素PK/PD:萬古霉素PTA達(dá)成與腎毒性的關(guān)系Clinical Infectious Diseases