重型顱腦損傷后顱內(nèi)高壓的治療研究進(jìn)展課件

1、 重型顱腦損傷后顱內(nèi)高壓的治療研究進(jìn)展 洪家康 重型顱腦損傷后顱內(nèi)高壓的治療研究進(jìn)展 重型顱腦損傷（重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）深昏迷，時(shí)間在以上，意識(shí)障礙逐漸加深或再度出現(xiàn)昏迷）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯變化。重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高預(yù)示著不良的神經(jīng)功能預(yù)后及極高的死亡率，一直是臨床治療中的研究熱點(diǎn)。重型顱腦損傷（重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或高滲脫水治療、巴比妥類藥物使用高滲脫水是目前較常用的降低顱內(nèi)壓的治療措施。目前臨床上甘露醇使用廣泛。有少量研究表示在使用高滲鹽水與甘露醇相比，內(nèi)能更加有效的降低顱內(nèi)壓，但長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)二者無(wú)

2、明顯差異。有研究認(rèn)為乳酸鈉與甘露醇相比降顱壓作用更強(qiáng)大，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。但是目前沒(méi)有一種藥物在多項(xiàng)研究中均被證實(shí)比甘露醇降顱壓效果更好巴比妥類藥物副作用較大，現(xiàn)均已較少使用。高滲脫水治療、巴比妥類藥物使用高滲脫水是目前較常用的降低顱內(nèi)亞低溫與誘導(dǎo)常溫亞低溫治療是目前常用的重型顱腦損傷的治療方法之一作用機(jī)制：、抑制有害基因的表達(dá)；、清除自由基；、抑制炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)；、降低高代謝和毒性產(chǎn)物；、抑制程序性死亡的激活；、減輕酸中毒；、減少興奮性氨基酸遞質(zhì)釋放；、減輕腦腫脹的等曾經(jīng)普遍認(rèn)為溫度越低越好，后來(lái)發(fā)現(xiàn)深低溫麻醉并發(fā)癥多。世紀(jì)年代由美國(guó)的開(kāi)始了亞低溫動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并認(rèn)為亞低溫具有腦保護(hù)作用。并逐漸

3、開(kāi)始全世界范圍的臨床應(yīng)用。亞低溫與誘導(dǎo)常溫亞低溫治療是目前常用的重型顱腦損傷的治療方法亞低溫與誘導(dǎo)常溫進(jìn)入世紀(jì)， 發(fā)表了兩篇顛覆性的文獻(xiàn)，年一篇發(fā)表在年一篇發(fā)表在 ，均為多中心。對(duì)研究組重型顱腦損傷的患者采用亞低溫治療，結(jié)果研究組與對(duì)照組死亡率沒(méi)有顯著差別。年月周良輔發(fā)表評(píng)述：亞低溫治療帶來(lái)的并發(fā)癥抵消了治療效果。“誘導(dǎo)常溫”即將患者體溫控制在多篇文獻(xiàn)指出：誘導(dǎo)常溫可降低患者的腦代謝危象，控制?；仡櫺苑治鋈毡旧窠?jīng)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)（）與 年的文章比較，誘導(dǎo)常溫比亞低溫效果更好。亞低溫與誘導(dǎo)常溫進(jìn)入世紀(jì)， 發(fā)表了兩篇顛覆性的文獻(xiàn)，年一篇發(fā)亞低溫與誘導(dǎo)常溫降溫控溫方法無(wú)創(chuàng)的有制冷毯，制冷凝膠，冰帽等，降溫

4、慢，難控，可能出現(xiàn)皮膚凍傷有創(chuàng)的有股動(dòng)脈插管降溫和經(jīng)鼻腔蒸發(fā)冷卻。血管內(nèi)降溫又快速，準(zhǔn)確、穩(wěn)定的有點(diǎn)，缺點(diǎn)是可能發(fā)生感染，出血、血栓形成。周良輔認(rèn)為：誘導(dǎo)低溫的溫度正由深變淺、趨向常溫。誘導(dǎo)常溫既可避免亞低溫和發(fā)熱的副作用，又科維持正常的體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腦和全身機(jī)能恢復(fù)。亞低溫與誘導(dǎo)常溫降溫控溫方法亞低溫與誘導(dǎo)常溫亞低溫技術(shù)不能提高所有重型顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后，但可顯著提高因顱內(nèi)挫裂傷出血產(chǎn)生占位效應(yīng)( )患者的預(yù)后和生存質(zhì)量 ，為此清晰地規(guī)范了亞低溫臨床應(yīng)用的指征，減少因“濫用”低溫導(dǎo)致的并發(fā)癥。江基堯于年月一篇文章中提到“低溫治療應(yīng)該用于去骨瓣減壓術(shù)后、高滲脫水等治療無(wú)法控制的存在惡性顱高壓(

5、 )的重型顱腦創(chuàng)傷患者。同時(shí)也指出：若不能有效防治低溫可能引起的全身并發(fā)癥(肺部感染、胃腸道動(dòng)力異常、出凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂)，也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，完全抵消亞低溫產(chǎn)生的腦保護(hù)益處”亞低溫與誘導(dǎo)常溫亞低溫技術(shù)不能提高所有重型顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后亞低溫與誘導(dǎo)常溫關(guān)于亞低溫治療，雖然在臨床工作中，有很多應(yīng)用，但是高質(zhì)量的研究證據(jù)（即證據(jù)）均不能驗(yàn)證這種治療的益處。亞低溫治療被認(rèn)為可以再短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，但不能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。實(shí)際上國(guó)外亞低溫治療多為短時(shí)程（）,部分患者有效，需要進(jìn)一步認(rèn)證。年在撰文指出：美國(guó)低溫僅維持，過(guò)早符文引起反跳是導(dǎo)致美國(guó)低溫治療無(wú)效的重要原因。亞低溫與誘導(dǎo)常溫關(guān)于亞低溫治療，

6、雖然在臨床工作中，有很多應(yīng)用顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)顱高壓及腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的主要表現(xiàn)，因此對(duì)于重型顱腦損傷患者，都要進(jìn)行顱內(nèi)壓及腦灌注壓的監(jiān)測(cè)，確保病情發(fā)生變化時(shí)能盡早干預(yù)，提高重型顱腦損傷救治的成功率。神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)( 版)神經(jīng)外科重癥患者必要時(shí)可行有創(chuàng)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)壓增高癥是神經(jīng)外科重癥患者的主要特點(diǎn)，也是危及患者生命的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。因此顱內(nèi)壓是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)原則上可以適用于腦血管病、重癥感染、重型顱腦損傷、圍手術(shù)期重癥患者等，但是尚缺乏統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)適應(yīng)證。顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)顱高壓及腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的主要表現(xiàn)，因顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征()顱腦

7、損傷: 評(píng)分 分，且頭顱 掃描異常( 有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)();評(píng)分 分，但 無(wú)明顯異常者，如果患者年齡 歲，收縮壓 且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí)，根據(jù)具體情況也可以考慮進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(); 分，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評(píng)估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時(shí)也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)() 。() 有明顯意識(shí)障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破入腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況決定實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)()。顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)美國(guó)年嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷處理指南推薦所有可搶救的重型和有異常頭顱表現(xiàn)的患者都應(yīng)監(jiān)測(cè)(異常的

8、頭部掃描提示：血腫、挫傷、腫脹、腦疝或腦積水)（級(jí)證據(jù)）。達(dá)到就應(yīng)采取措施降低顱內(nèi)壓。年中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)對(duì)于頭顱顯示嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)出血占位的重型顱腦創(chuàng)傷患者或者顱腦創(chuàng)傷開(kāi)顱術(shù)后存在顱高壓的患者，強(qiáng)烈推薦使用監(jiān)測(cè)技術(shù)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)觀測(cè)到顱內(nèi)壓力，并根據(jù)壓力的變化主機(jī)采取控制顱壓的干預(yù)手段，如過(guò)度通氣、高滲行藥物、手術(shù)清除顱內(nèi)病變或去骨瓣。在發(fā)達(dá)國(guó)家有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已成為重型顱腦損傷診療的常規(guī)。顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)美國(guó)年嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷處理指南推薦所有可搶顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)年中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組制訂了顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓中國(guó)專家共識(shí)建議對(duì)于意識(shí)進(jìn)行性下降、頭顱顯示顱內(nèi)出血占

9、位效應(yīng)增加、呈進(jìn)行性升高 ( )、藥物無(wú)法控制的急性顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)開(kāi)顱手術(shù)，采取去大骨瓣減壓術(shù)。教授帶領(lǐng)的南美研究團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn):當(dāng) 時(shí)，監(jiān)測(cè)不能提高顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果。該研究結(jié)果只能告訴我們，正?；蛘咻p度升高的顱腦創(chuàng)傷患者采用監(jiān)測(cè)技術(shù)不能帶來(lái)任何益處，反而可能增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。但是，該結(jié)果并不能說(shuō)明對(duì)于存在嚴(yán)重顱高壓的顱腦創(chuàng)傷患者 監(jiān)測(cè)技術(shù)也無(wú)益。顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)年中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組制訂了顱顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)澳大利亞團(tuán)隊(duì)研究表明， ( )的腦挫裂傷患者行去骨瓣減壓術(shù)無(wú)效 ，據(jù)此明確規(guī)范了急性腦挫裂傷患者去骨瓣減壓術(shù)的指征，提出不要盲目擴(kuò)大去骨瓣減壓術(shù)的指征；而對(duì)于 的

10、顱腦創(chuàng)傷患者，行監(jiān)測(cè)并不能提高顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果 ,故提出了合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)的指征，即監(jiān)測(cè)技術(shù)主要用于嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)有出血占位的重型顱腦創(chuàng)傷患者或顱腦創(chuàng)傷開(kāi)顱術(shù)后存在顱高壓的患者。顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)澳大利亞團(tuán)隊(duì)研究表明， ( )的腦挫裂顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)正常情況下，腦血管通過(guò)生理活動(dòng)自我調(diào)節(jié)，維持顱內(nèi)壓相對(duì)穩(wěn)定。目前多數(shù)指南推薦聯(lián)合控制和治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓的增高，降低同時(shí)，提高至已達(dá)成共識(shí)。近年來(lái)學(xué)者推出了較為務(wù)實(shí)的治療方案，運(yùn)用最佳的代替限制范圍內(nèi)的。顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測(cè)正常情況下，腦血管通過(guò)生理活動(dòng)自我調(diào)節(jié)，維外科手術(shù)治療對(duì)于重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高的患者，可采取多種手術(shù)方法降低顱內(nèi)壓，組織或較少繼發(fā)性腦損傷。目前指南主張根據(jù)患者病情適時(shí)采取外科手術(shù)干預(yù)。團(tuán)隊(duì)的多中心隨機(jī)對(duì)照的前瞻實(shí)驗(yàn)中去骨瓣減壓科明顯的降低顱內(nèi)壓，但是不能獲得更好