重癥感染膿毒血診斷與治實用版課件

1、重癥感染膿毒血診斷與治重癥感染膿毒血診斷與治（優(yōu)選）重癥感染膿毒血診斷與治（優(yōu)選）重癥感染膿毒血診斷與治我們技術(shù)設(shè)備我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科較早的規(guī)范化ICU之一，經(jīng)過十余年臨床搶救，經(jīng)驗不斷積累，我們已經(jīng)擁有一批經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員，并裝備與國際同步、一流水平的各種危重病救治設(shè)備，如中央監(jiān)護系統(tǒng)，各型進口有創(chuàng)人工呼吸機9臺，無創(chuàng)人工呼吸機（2臺，纖維支氣管鏡1臺等，可以為您的家屬提供一流醫(yī)療服務(wù)，水平與省級大醫(yī)院持平。我們技術(shù)設(shè)備我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）成立于是1996年，是浙感染分布于臨床各科1、呼吸重癥肺炎，肺膿瘍，膿胸等；2、心內(nèi)感染性心內(nèi)膜

2、炎，敗血癥；3、外科重癥膽管炎、腹腔感染；4、骨科骨髓炎、皮膚軟組織化膿性感染；5、消化科肝膿瘍；6、神經(jīng)內(nèi)外科顱內(nèi)感染，褥瘡繼發(fā)感染 感染分布于臨床各科1、呼吸重癥肺炎，肺膿瘍，膿胸等；重 癥 感 染重癥感染有哪些共性；重癥感染病情基本演變過程；治療上有哪些共性；重 癥 感 染重癥感染病情演變發(fā)展過程 膿 毒 血 癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥多臟器功能衰竭 嚴重膿毒血癥膿毒血癥休克局 部 感 染重癥感染病情演變發(fā)展過程 膿 毒 血 癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥多認識膿毒血癥1、全身性炎癥反應(yīng)綜合癥2、膿毒血癥、3、嚴重膿毒血癥、4、膿毒血癥休克5、多臟器功能衰竭綜合癥（MODS）認識膿毒血癥1、全身性炎癥反

3、應(yīng)綜合癥SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）由于嚴重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。符合以下4項條件中兩項以上即可診斷 （見下一張幻燈片）SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）由于嚴重的臨床損傷性疾病（感1、肯定或懷疑的感染，加上以下5個指標（優(yōu)選）重癥感染膿毒血診斷與治SvO270%混合動靜脈血氧飽和度65% 。多器官功能障礙綜合征孫金明開通二路、三路靜脈通路，快速滴入，寧多勿少。高乳酸患者復(fù)蘇至乳酸正常水平有助于我們對患者感染嚴重程度進行初步評估二線抗生素升級為三線；由于嚴重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。希望能在急診室治療中就開始實施。升壓藥首選去甲

4、腎上腺素220g/kg /min 臨床應(yīng)用48mg /50ml ，泵入 5ml/h 泵入 據(jù)血壓調(diào)整。臟器功能障礙：肺、腎、凝血、消化、血液、肝。（SBP90mmhg，或MAP70mmhg,或SBP下降超過40mmhg，除外其他原因?qū)е碌脱獕海┯兄谖覀儗颊吒腥緡乐爻潭冗M行初步評估重癥感染病情演變發(fā)展過程SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭三、臨床特點及診斷 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232

5、mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細胞 0.10 SIRS 診斷標準 1、肯定或懷疑的感染，加上以下5個指標三、臨床特點及診斷 1細胞因子風(fēng)暴，炎癥介質(zhì)瀑布嚴重感染重大創(chuàng)傷全身炎癥反應(yīng)綜合癥細胞因子風(fēng)暴，嚴重感染重大創(chuàng)傷全身炎癥 是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴重時可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴重膿毒癥一、概 念多器官功能障礙綜合征孫金明 是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后

6、仍無法糾正持續(xù)的膿毒血癥的診斷標準1、肯定或懷疑的感染，加上以下5個指標一般指標炎癥指標血流動力學(xué)指標器官功能障礙指標（六系統(tǒng)）組織灌注指標有助于我們對患者感染嚴重程度進行初步評估膿毒血癥的診斷標準1、肯定或懷疑的感染，加上以下5個指標有助膿毒血癥診斷標準膿毒血癥診斷標準膿毒血癥診斷標準臟器功能障礙：肺、腎、凝血、消化、血液、肝。膿毒血癥診斷標準臟器功能障礙：肺、腎、凝血、消化、血液、肝。嚴重膿毒血癥嚴重膿毒血癥膿毒血癥合并由膿毒血癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。（SBP90mmhg，或MAP70mmhg,或SBP下降超過40mmhg，除外其他原因?qū)е碌脱獕海┯涀。航M織間隙低灌注表現(xiàn)：低血壓

7、或乳酸酸中毒（不一定低血壓）嚴重膿毒血癥嚴重膿毒血癥膿毒血癥合并由膿毒血癥導(dǎo)致的器官功能重癥感染病情演變發(fā)展過程希望能在急診室治療中就開始實施。器官功能障礙指標（六系統(tǒng)）最后治療手段腎上腺素 110ug/min,臨床應(yīng)用5mg/50ml，510ml/h,應(yīng)用。感染控制感染源查找、處理次選多巴胺520ug/kg /min 臨床應(yīng)用3體重mg/50ml，5ml/h 起使用，據(jù)血壓調(diào)整。以晶體為主，可適當加用白蛋白，糖水；有助于我們對患者感染嚴重程度進行初步評估原覆蓋G改升級為覆蓋G；高乳酸患者復(fù)蘇至乳酸正常水平2、心內(nèi)感染性心內(nèi)膜炎，敗血癥；我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科

8、較早的規(guī)范化ICU之一，經(jīng)過十余年臨床搶救，經(jīng)驗不斷積累，我們已經(jīng)擁有一批經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員，并裝備與國際同步、一流水平的各種危重病救治設(shè)備，如中央監(jiān)護系統(tǒng)，各型進口有創(chuàng)人工呼吸機9臺，無創(chuàng)人工呼吸機（2臺，纖維支氣管鏡1臺等，可以為您的家屬提供一流醫(yī)療服務(wù)，水平與省級大醫(yī)院持平。1、呼吸重癥肺炎，肺膿瘍，膿胸等；復(fù)蘇的頭6個小時要達到以下目標1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始復(fù)蘇。2、增加供氧，減少氧耗；（SBP90mmhg，或MAP38.3心率90次/分呼吸急促頻率20次/分意識改變一般指標：PaO2/FiO2=61/0.5=1211mmol/L,提示組織嚴重低灌注Pa

9、O2/FiO2=61/0.5=12134.2umol/l;肌酐有上升趨勢。血糖15.167.7mmol/L總膽紅素34.7034.2umol/l;肌酐有上升趨勢。血炎性指標：白細胞減少；C反應(yīng)蛋白明顯升高，一般100mg/l提示細菌感染。血小板計數(shù)100mg/組織灌注不足：皮膚出現(xiàn)花斑 組織灌注不足：皮膚出現(xiàn)花斑 嚴重膿毒血癥治療膿毒癥集束治療策略（現(xiàn)對癥治療，后病因治療） 嚴重膿毒血癥治療膿毒癥集束治療策略治療策略1、液體復(fù)蘇；2、增加供氧，減少氧耗；3、感染控制；4、血管活性藥物的應(yīng)用；5、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用6、支持治療強化血糖管理、機械通氣、CRRT治療、營養(yǎng)支持治療等。治療策略1、液體復(fù)

10、蘇；膿毒血癥病理生理容量不足、血管擴張、心肌抑制高代謝循環(huán)衰竭供氧耗氧全身組織缺氧膿毒血癥病理生理容量不足、血管擴張、心肌抑制高代謝循環(huán)衰竭供血管內(nèi)導(dǎo)管通路感染，及時予以拔除。多器官功能障礙綜合征孫金明2、增加供氧，減少氧耗；明顯體表化膿性病灶、膿胸、膿瘍需及時引流，褥瘡并發(fā)感染，可行清創(chuàng)VSD引流。重癥感染病情演變發(fā)展過程有助于我們對患者感染嚴重程度進行初步評估多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙C反應(yīng)蛋白明顯升高，一般100mg/l提示細菌感染。升壓藥首選去甲腎上腺素220g/kg /

11、min 臨床應(yīng)用48mg /50ml ，泵入 5ml/h 泵入 據(jù)血壓調(diào)整。開通二路、三路靜脈通路，快速滴入，寧多勿少。器官功能障礙指標（六系統(tǒng)）臟器功能障礙：肺、腎、凝血、消化、血液、肝。多器官功能障礙綜合征孫金明有助于我們對患者感染嚴重程度進行初步評估B:次選對疑似假單胞菌感染及粒細胞減少者聯(lián)合抗菌治療。SvO270%混合動靜脈血氧飽和度65% 。容量不足、血管擴張、心肌抑制由于嚴重的臨床損傷性疾病（感染或非感染）因素導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。高乳酸患者復(fù)蘇至乳酸正常水平重癥感染病情基本演變過程；重癥感染病情演變發(fā)展過程組織間隙缺血缺氧灌 水血管內(nèi)導(dǎo)管通路感染，及時予以拔除。組織間隙缺血缺氧灌

12、水開始復(fù)蘇（目標性液體復(fù)蘇治療）1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始復(fù)蘇。復(fù)蘇的頭6個小時要達到以下目標 CVP812mmHg； MAP65mmhg； 尿量0.5ml/kg/hr； SvO270%混合動靜脈血氧飽和度65% 。高乳酸患者復(fù)蘇至乳酸正常水平醫(yī)師必須在6小時，對自己治療經(jīng)行評估；希望能在急診室治療中就開始實施。開始復(fù)蘇（目標性液體復(fù)蘇治療）1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性液體復(fù)蘇實施對疑有血容量不足患者進行液體沖擊治療時，開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液。對已經(jīng)存在器官灌注不足者需給予更快捷，更大劑量的液體治療。（晶體液量至少應(yīng)達到30ml/kg)開通二路、三路靜脈通路，快速

13、滴入，寧多勿少。以晶體為主，可適當加用白蛋白，糖水；關(guān)鍵是數(shù)量補足。反對應(yīng)用羥乙基淀粉對嚴重膿毒癥和感染性休克進行液體復(fù)蘇。（即禁用） 。液體復(fù)蘇實施對疑有血容量不足患者進行液體沖擊治療時，開始只有積極補液，增加組織間液，讓氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)只有積極補液，增加供氧 減少氧耗面罩吸氧，無創(chuàng)機械通氣，必要時氣管插管，機械通氣。可短時間內(nèi)純氧吸入。充分進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，減少患者因恐慌、焦慮，等引起氧耗增加增加供氧 減少氧耗面罩吸氧，無創(chuàng)機感染控制感染源查找、處理盡可能早期明確感染部位病史，體格檢查，特別是實驗室檢查，胸、上下腹部、副鼻竇CT。及時留取感染標本痰、血、尿、分泌物、引流液培養(yǎng)及革蘭氏染色涂

14、片明顯體表化膿性病灶、膿胸、膿瘍需及時引流，褥瘡并發(fā)感染，可行清創(chuàng)VSD引流。血管內(nèi)導(dǎo)管通路感染，及時予以拔除。感染控制感染源查找、處理盡可能早期明確感染部位病史，體格檢感染控制抗生素應(yīng)用時間、方法治療時間在診斷嚴重膿毒血癥休克1小時內(nèi)，盡早給予靜脈抗生素治療。治療方法A:首選猛擊療法，應(yīng)用強效、廣譜、足量抗生素，eg美羅培南、亞胺培南、舒譜生等3天。而后根據(jù)藥敏更改抗生素，即降階梯治療。 B:次選對疑似假單胞菌感染及粒細胞減少者聯(lián)合抗菌治療。（兩種抗生素聯(lián)用）感染控制抗生素應(yīng)用時間、方法治療時間在診斷嚴重膿毒血癥休感染控制監(jiān)測每天對所用抗生素進行有效性評估，防止耐藥菌產(chǎn)生。如果效果不佳需經(jīng)驗

15、性更改抗生素如升級抗生素治療不帶酶升級到帶酶制劑；二線抗生素升級為三線；原覆蓋G改升級為覆蓋G；等感染控制監(jiān)測每天對所用抗生素進行有效性評估，防止耐藥菌產(chǎn)血管活性藥物應(yīng)用時機最初復(fù)蘇首先需糾正動脈性低血壓，即在低血容量沒有糾正時，應(yīng)用血管活性藥物來保證低血壓時組織重要器官組織灌流。升壓藥首選去甲腎上腺素220g/kg /min 臨床應(yīng)用48mg /50ml ，泵入 5ml/h 泵入 據(jù)血壓調(diào)整。血管活性藥物應(yīng)用時機最初復(fù)蘇首先需糾正動脈性低血壓，即在低血時機最初復(fù)蘇首先需糾正動脈性低血壓，即在低血容量沒有糾正時，應(yīng)用血管活性藥物來保證低血壓時組織重要器官組織灌流。治療方法A:首選猛擊療法，應(yīng)用強效、廣譜、足量抗生素，eg美羅培南、亞胺培南、舒譜生等3天。重癥感染病情演變發(fā)展過程組織灌注不足：皮膚出現(xiàn)花斑感染控制感染源查找、處理重癥感染病情演變發(fā)展過程以晶體為主，可適當加用白蛋白，糖水；原覆蓋G改升級為覆蓋G；5、多臟器功能衰竭綜合癥（MODS）4、骨科骨髓炎、皮膚軟組織化膿性感染；希望能在急診室治療中就開始實施。CVP812mmHg；以晶體為主，可適當加用白蛋白，糖水；C反應(yīng)蛋白明顯升高，一般100mg/l提示細菌感染。重癥感染膿毒血診斷與治血小板計數(shù)100109/L-提示嚴重膿毒血癥升壓