重癥患者的急性肝損傷與急性肝衰竭課件

1、重癥患者的急性肝損傷與急性肝衰竭(AHI/AHF)重癥患者的急性肝損傷與急性肝衰竭(AHI/AHF)知識(shí)點(diǎn)重癥患者AHI/AHF的定義與常見病因重癥患者AHI/AHF的診斷重癥患者AHI/AHF的治療原則重癥患者AHI/AHF的相關(guān)技術(shù)肝臟功能監(jiān)測方法人工肝支持系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)重癥患者AHI/AHF的定義與常見病因3內(nèi)容提要肝臟的解剖與生理特征（3） 病例報(bào)告（4）肝衰竭的定義與分類（2）重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理（3）重癥患者AHI/AHF的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥（2）AHI/AHF的肝功能監(jiān)測（11）重癥患者AHI/AHF的診斷與鑒別診斷（2）重癥患者AHI/AHF的治療（17） 病

2、例報(bào)告（9）小結(jié)（1）3內(nèi)容提要肝臟的解剖與生理特征（3）一、肝臟的解剖與生理特征一、肝臟的解剖與生理特征雙重血液供應(yīng)肝動(dòng)脈（腹主動(dòng)脈分支，2530 ）：供氧門靜脈（70 ）：營養(yǎng)雙重輸出管道肝靜脈:將代謝降解物引入下腔靜脈膽道系統(tǒng)：將脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物排入腸道一、肝臟的解剖與生理特征雙重血液供應(yīng)一、肝臟的解剖與生理特征物質(zhì)代謝糖、脂、蛋白、維生素等生物轉(zhuǎn)化 藥物、毒物、激素等分泌和排泄膽汁（包括膽鹽和膽紅素）凝血和抗凝血合成凝血因子、凝血抑制物質(zhì)和纖維溶解物質(zhì) 免疫防御產(chǎn)生Ig和補(bǔ)體；處理抗原、抗體；枯否細(xì)胞一、肝臟的解剖與生理特征物質(zhì)代謝一、肝臟的解剖與生理特征病例報(bào)告男，57歲。因胸

3、悶痛4小時(shí)，ECG見V36導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高3mm，急診收住心內(nèi)科接受尿激酶靜脈溶栓治療溶栓后6小時(shí)出現(xiàn)急性左心衰、心源性休克、急性呼衰，對癥支持治療2天效果不好，并出現(xiàn)少尿、黃疸、皮膚瘀斑，轉(zhuǎn)入ICU既往無肝病史 病例報(bào)告男，57歲。因胸悶痛4小時(shí)，ECG見V36導(dǎo)聯(lián)ST入院當(dāng)天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)血常規(guī)： WBC11.2109/L，Hb13.5g/L，HCT 0.41 PLT 196109/L尿常規(guī)正常血肌酐 75 umol/L總膽紅素 12.6 umol/L，直接膽紅素5.5 umol/L 間接膽紅素7.1 umol/L；ALT 40 U/L；白蛋白 37g/L前白蛋白 203

4、mg/L凝血指標(biāo)：PT 13秒，INR 1.1，PTA 60 %，F(xiàn)IB3.5g/L APTT 15秒病例報(bào)告入院當(dāng)天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)病例報(bào)告轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)血常規(guī)：WBC19.3109/L，PLT 147109/L，Hb159g/L HCT 0.56（入院時(shí)血常規(guī)正常）尿常規(guī)：蛋白（+）（入院時(shí)尿常規(guī)正常）血肌酐187umol/L（入院時(shí)75umol/L）總膽紅素43.8 umol/L，直接膽紅素18.5 umol/L，間接膽紅素25.3 umol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 383 U/L；白蛋白29g/L，前白蛋白 113 mg/L（入院時(shí)肝功能正常）凝血指標(biāo)：PT 45秒

5、，INR 2.8，PTA 20%，F(xiàn)IB 2.15 g/L，APTT 67秒（入院時(shí)凝血指標(biāo)正常）病例報(bào)告轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)病例報(bào)告新問題MODS腦肝凝血腎AHI/AHF ?病例報(bào)告新問題AHI/AHF ?病例報(bào)告肝衰竭是一組臨床綜合征而非獨(dú)立的疾病，臨床特征為突然出現(xiàn)明顯的肝細(xì)胞損害并迅速惡化，導(dǎo)致肝性腦病和凝血功能障礙，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無一致意見二、肝衰竭的定義與分類肝衰竭是一組臨床綜合征而非獨(dú)立的疾病，臨床特征為突然出現(xiàn)明顯根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度被分為四類急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞

6、急性)肝衰竭慢性肝衰竭二、肝衰竭的定義與分類起病急，損肝因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等）直接或間接作用于原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀者，發(fā)病 2周內(nèi)出現(xiàn)度肝性腦病 起病較急，發(fā)病15d26w 內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度被分為四類二、肝衰竭的定義與三、重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理病因缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管閉塞等）膿毒癥創(chuàng)傷與手術(shù)打擊藥物與有毒物質(zhì)中毒急性妊娠脂肪肝（AFLP）肝移

7、植及部分肝葉切除其他:高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝臟重度幼稚細(xì)胞浸潤13三、重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理病因13三、重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理損肝因素14繼發(fā)性損害（細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)對肝臟的間接損傷效應(yīng)）原發(fā)性損害（損肝因素對肝臟的直接損傷效應(yīng)）AHI/AHF肝細(xì)胞凋亡和/或壞死肝細(xì)胞再生發(fā)病機(jī)制三、重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理損肝因素14三、重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理組織病理學(xué)特征肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積肝實(shí)質(zhì)的2/3亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷肝細(xì)胞廣泛脂肪浸

8、潤三、重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理組織病理學(xué)特四、重癥患者AHI/AHF的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥全身癥狀消化道癥狀肝臭黃疸出血肝性腦病（HE）肝-腎綜合征腦水腫16循環(huán)功能障礙肺損傷與低氧血癥電解質(zhì)與酸堿代謝失衡低血糖胰腺損傷感染MODS重癥患者的AHI/AHF既可以引發(fā)MODS，也可以是MODS的表現(xiàn)之一。臨床癥狀與體征復(fù)雜多樣四、重癥患者AHI/AHF的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥全身癥狀16循環(huán)四、肝性腦?。℉E）的臨床表現(xiàn)與分期關(guān)于肝性腦?。℉E）的描述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，可以將HE分為四期BHE期以性格改變和行為異常為主，撲翼震顫()，腦電圖正常CHE期以精

9、神錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為異常為主，撲翼震顫()，腦電圖異常DHE 期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，撲翼震顫()，腦電圖異常EHE 期(昏迷期)：神志完全喪失，不能喚醒，撲翼震顫()，腦電圖異常四、肝性腦?。℉E）的臨床表現(xiàn)與分期關(guān)于肝性腦?。℉E）的描五、肝臟功能監(jiān)測 癥狀與體征物理學(xué)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)監(jiān)測（常規(guī)監(jiān)測）影像學(xué)檢查形態(tài)學(xué)監(jiān)測活組織檢查病理學(xué)監(jiān)測血流量測定血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測肝細(xì)胞損傷監(jiān)測合成功能監(jiān)測 排泄功能監(jiān)測肝免疫防御功能監(jiān)測 膽汁代謝監(jiān)測 廣義狹義（常規(guī)監(jiān)測）五、肝臟功能監(jiān)測 癥狀與體征物理學(xué)監(jiān)測肝細(xì)胞損傷監(jiān)測廣義1、肝細(xì)胞損傷監(jiān)測血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）及其同工酶 乳酸脫

10、氫酶（ LDH ）及其同工酶 脫氨酶（ADA）及其同工酶 血清谷胱甘肽-s-芳香基轉(zhuǎn)移酶（GST）谷氨酸脫氫酶（GDH） 1、肝細(xì)胞損傷監(jiān)測血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）及其同工酶 1、肝細(xì)胞損傷監(jiān)測關(guān)于血清轉(zhuǎn)氨酶檢測的臨床意義，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A是肝細(xì)胞膜通透性變化或肝細(xì)胞破壞程度的敏感監(jiān)測指標(biāo)B肝外疾病不會(huì)導(dǎo)致ALT活力升高C雖然酶活性水平反映肝壞死程度，但與病理改變之間不一定相關(guān)D酒精性肝病時(shí)ALT無明顯升高E急性膽道梗阻早期酶活性可異常升高，但不論梗阻有無消除，2472小時(shí)內(nèi)均可降至正?；蚪咏Ｋ?、肝細(xì)胞損傷監(jiān)測關(guān)于血清轉(zhuǎn)氨酶檢測的臨床意義，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)2、肝臟合成功能監(jiān)測 反映

11、肝臟合成功能的監(jiān)測指標(biāo)有哪些？血清蛋白質(zhì)凝血因子和有關(guān)凝血試驗(yàn)脂質(zhì)和脂蛋白代謝產(chǎn)物蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物血氨生理情況下體內(nèi)氨主要在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，再由小便排出體外卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶膽堿酯酶2、肝臟合成功能監(jiān)測 反映肝臟合成功能的監(jiān)測指標(biāo)有哪些？2、肝臟合成功能監(jiān)測關(guān)于血清白蛋白，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A肝臟是合成白蛋白的唯一場所B血清白蛋白下降肯定反映肝細(xì)胞對其合成減少C白蛋白體內(nèi)半壽期接近 3 周, 即使合成完全停止，1 周后白蛋白也僅減少約 25D成人體內(nèi)可交換性白蛋白約為50，其中40分布于血管內(nèi)，60分布于各器官組織和組織液中E膿毒癥明顯增加白蛋白分解代謝2、肝臟合成功能監(jiān)測關(guān)于血清

12、白蛋白，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？2、肝臟合成功能監(jiān)測導(dǎo)致血清白蛋白水平降的非肝源性因素血管外池?cái)U(kuò)充：成人體內(nèi)可交換性白蛋白約為50，其中40分布于血管內(nèi)，60分布于各器官組織和組織液中（血管外池）合成白蛋白的原料氨基酸供應(yīng)不足：攝取過少或消化吸收障礙白蛋白降解代謝增加：膿毒癥時(shí)尤為明顯異常途徑丟失：某些疾病導(dǎo)致白蛋白從腎臟、胃腸道、皮膚及漿膜腔丟失增加高-球蛋白血癥：增加血漿總滲透壓而抑制白蛋白合成其他：營養(yǎng)狀態(tài)、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素、血漿膠體滲透壓和飲酒等2、肝臟合成功能監(jiān)測導(dǎo)致血清白蛋白水平降的非肝源性因素2、肝臟合成功能監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）試驗(yàn)反映凝血因子

13、I、V、X的活性而不受因子、和血小板的影響三種表達(dá)方法PT延長的秒數(shù)，同時(shí)檢查正常對照值正常PT為1216秒，比對照延長或縮短3秒為異常國際正?；戎担╥nternational normAHIzed ration，INR）通過一定的校正系數(shù)計(jì)算病人PT與正常對照者PT的比值，1.2為異常。AHF者INR1.5凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）按下式計(jì)算PTA（正常對照PT秒數(shù)8.7)(病人實(shí)測PT秒數(shù) 8.7）100%正常情況下PTA值為80100；AHF者PTA402、肝臟合成功能監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（prothrombin t3、肝臟排泄功能監(jiān)測血清膽紅素測定

14、血清膽紅素并非肝功能的敏感試驗(yàn)血清膽紅素水平取決于膽紅素生成和清除兩種因素膽紅素每日生成量略低于50mg，而正常肝臟處理膽紅素的儲(chǔ)備能力很大，每天能處理膽紅素1500mg膽紅素升高的原因：溶血、肝膽疾患、肝外因素（如劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒、妊娠、口服避孕藥和苯巴比妥等）AHF患者總膽紅素34.2umol/L（2mg/dl）血清膽汁酸測定吲哚氰綠廓清試驗(yàn) 3、肝臟排泄功能監(jiān)測血清膽紅素測定4、膽汁淤積的標(biāo)記試驗(yàn)?zāi)懠t素膽汁酸膽固醇 堿性磷酸酶（ALP）谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT） 或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GT）血清亮氨酸氨基肽酶（LAP） 4、膽汁淤積的標(biāo)記試驗(yàn)?zāi)懠t素5、肝臟免疫防御功能監(jiān)測血清球蛋白免疫球蛋白補(bǔ)體 鱟

15、試驗(yàn)（LLT） 5、肝臟免疫防御功能監(jiān)測血清球蛋白評價(jià)肝功能監(jiān)測結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的問題 每一種肝功能試驗(yàn)僅反映某一種肝臟功能，同時(shí)測定幾個(gè)肝功能試驗(yàn)意義較大肝功能試驗(yàn)大都是非特異的，非肝臟疾病或妊娠等生理因素影響亦可出現(xiàn)陽性結(jié)果肝臟儲(chǔ)備功能和代償能力強(qiáng)，輕度或局限病變時(shí)，肝功能試驗(yàn)可以正常肝功能試驗(yàn)結(jié)果可受眾多因素的影響，必須結(jié)合臨床解釋評價(jià)肝功能監(jiān)測結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的問題 每一種肝功能試驗(yàn)僅反映某一六、重癥患者AHI/AHF的診斷與鑒別診斷原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的急性缺血缺氧、嚴(yán)重感染、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊以及急性妊娠脂肪肝等急性原發(fā)疾病患者于病程 2 周內(nèi)出現(xiàn)級(jí)HE

16、并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因，即可診斷：極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，總膽紅素34.2umol/L（2mg/dl）凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR1.5，PTA40%AST2倍正常值肝臟進(jìn)行性縮小如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且無HE者，則可診斷為AHI29六、重癥患者AHI/AHF的診斷與鑒別診斷原無肝病或雖有肝病重癥患者AHI/AHF的診斷與鑒別診斷急性黃疸型肝炎急性化膿性膽管炎急性溶血性黃疸30重癥患者AHI/AHF的診斷與鑒別診斷急性黃疸型肝炎30七、重癥患者AHI/AHF的治療現(xiàn)狀肝移植是目前公認(rèn)的有效治療方法，但因病情的迅速

17、進(jìn)展及肝源的短缺，限制了肝移植的臨床應(yīng)用生物人工肝支持治療現(xiàn)在仍然是一種無法實(shí)現(xiàn)的夢想內(nèi)科治療缺乏特效藥物和手段原則：強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療, 針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施, 并積極防治各種并發(fā)癥關(guān)鍵環(huán)節(jié)：嚴(yán)密的肝功能監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝細(xì)胞基本功能改變及肝細(xì)胞損傷盡早祛除損肝因素盡快阻斷肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生以保持正常的肝細(xì)胞功能七、重癥患者AHI/AHF的治療現(xiàn)狀肝移植是目前公認(rèn)的有七、重癥患者AHI/AHF的治療措施重癥患者AHI/AHF的治療措施有哪些？A.重癥監(jiān)護(hù)與一般治療B.針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療C.針對并發(fā)癥的治療D.肝臟輔助裝置（非人工肝支持系統(tǒng)）E.肝移植

18、32七、重癥患者AHI/AHF的治療措施重癥患者AHI/AH1、重癥監(jiān)護(hù)與一般治療嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)減輕肝臟負(fù)擔(dān):臥床休息，減少體力消耗加強(qiáng)營養(yǎng)支持糾正凝血功能障礙維持體液代謝平衡：防治醫(yī)院內(nèi)感染優(yōu)先使用EN；EN不足者聯(lián)合PN使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，避免使用限制蛋白質(zhì)入量的營養(yǎng)制劑支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無效的腦病患者補(bǔ)充維生素1、重癥監(jiān)護(hù)與一般治療嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)優(yōu)先使用EN；EN不足者聯(lián)2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療缺血缺氧、創(chuàng)傷與手術(shù)打擊器官支持，維持呼吸、循環(huán)、內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定感染抗生素、病灶引流中毒醋氨酚中毒所致的AHF：首選N-乙酰半胱氨酸(NAC)。應(yīng)盡可能早期給予，但在攝入醋氨酚

19、48小時(shí)或以上仍可能有效非醋氨酚中毒所致的AHF毒蕈中毒：青霉素G和水飛薊素藥物中毒：立即停用所有的可疑藥物并進(jìn)行必要的支持和對癥治療妊娠期急性脂肪肝：盡快終止妊娠342、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療缺血缺氧、創(chuàng)傷與手術(shù)打擊34免疫調(diào)節(jié)治療自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性AHI/AHF可以使用糖皮質(zhì)激素其他原因所致的AHI/AHF若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者,可酌情使用糖皮質(zhì)激素為調(diào)節(jié)AHI/AHF患者機(jī)體免疫功能，減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素1等免疫調(diào)節(jié)劑352、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療免疫調(diào)節(jié)治療352、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療促肝細(xì)胞生長治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生

20、，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇, 以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑, 如 NAC 和還原型谷胱甘肽等治療362、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療促肝細(xì)胞生長治療362、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療關(guān)于AHF基礎(chǔ)病因的治療，下列哪些是對的？A缺血缺氧所致的AHF應(yīng)加強(qiáng)器官支持，維持呼吸、循環(huán)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定B醋氨酚中毒所致的AHF首選NAC并應(yīng)盡可能早期給予，因?yàn)閿z入醋氨酚48h再用便已無效C毒蕈中毒導(dǎo)致的AHI/AHF應(yīng)給予大劑量青霉素G或水飛薊素解毒D藥物中毒

21、性AHI/AHF應(yīng)立即停用所有的可疑藥物E妊娠期急性脂肪肝應(yīng)盡快終止妊娠2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療關(guān)于AHF基礎(chǔ)病因的治療，下列哪3、防治并發(fā)癥肝性腦病去除誘因：如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等適當(dāng)限制蛋白入量酸化腸道：應(yīng)用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸，可促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收降氨藥物：視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等糾正氨基酸失衡：使用支鏈氨基酸人工肝支持治療383、防治并發(fā)癥肝性腦病去除誘因：如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)3、防治并發(fā)癥腦水腫有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用人工肝支持治療393、防治并發(fā)癥腦

22、水腫有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如3、防治并發(fā)癥肝-腎綜合征液體復(fù)蘇：維持血管內(nèi)血容量連續(xù)性腎替代治療：伴急性腎衰竭者如需要透析支持，建議采用持續(xù)性而不是間斷性血液透析血管活性藥物：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)考慮采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)以保證適當(dāng)補(bǔ)充血容量。如果補(bǔ)充液體不能維持平均動(dòng)脈壓在5060mmHg，應(yīng)使用全身血管收縮劑如腎上腺素或去甲腎上腺素和多巴胺人工肝支持治療403、防治并發(fā)癥肝-腎綜合征液體復(fù)蘇：維持血管內(nèi)血容量403、防治并發(fā)癥感染常見原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎

23、球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合用藥，同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥注意防治二重感染413、防治并發(fā)癥感染常見原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)3、防治并發(fā)癥出血彌漫性血管內(nèi)凝血補(bǔ)充替代治療：給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板抗凝：小劑量普通肝素或低分子肝素抗纖溶藥物：有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等門靜脈高壓性出血降低門靜脈壓力：首選生長抑素類似物, 也可使用垂體后葉素( 或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物) 三腔管壓迫止血內(nèi)窺鏡下止血：硬化

24、劑注射或套扎治療急診手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效時(shí)423、防治并發(fā)癥出血彌漫性血管內(nèi)凝血424、肝臟輔助裝置（人工肝支持系統(tǒng)）無細(xì)胞去毒輔助裝置（非生物人工肝支持系統(tǒng)）開環(huán)系統(tǒng)單遍白蛋白透析系統(tǒng)血漿交換系統(tǒng)閉環(huán)系統(tǒng)包括普羅米修斯(Prometheus) 白蛋白透析系統(tǒng)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)以細(xì)胞為基礎(chǔ)的生物人工肝支持系統(tǒng)混合型434、肝臟輔助裝置（人工肝支持系統(tǒng)）無細(xì)胞去毒輔助裝置（非生物非生物人工肝支持系統(tǒng)非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法原理不同, 因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用伴有腦水腫或腎衰竭時(shí), 可選用血漿置換聯(lián)合持續(xù)

25、性血液凈化療法、血液濾過或血漿濾過透析伴有高膽紅素血癥時(shí), 可選用血漿膽紅素吸附或血漿置換伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí), 可選用血液透析或白蛋白透析非生物人工肝支持系統(tǒng)非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確非生物人工肝支持系統(tǒng)適應(yīng)證各種原因引起的AHI/AHF，PTA 在20%40%之間和血小板50109/L肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期相對禁忌證 嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者循環(huán)功能衰竭者心腦梗塞非穩(wěn)定期者妊娠晚期非生物人工肝支持系統(tǒng)適應(yīng)證5、肝移植適應(yīng)證撲熱息痛引起的AHF，如果動(dòng)脈血pH7.3（不管腦病分

26、期）或、期肝性腦病伴有PT100s和血清肌酐300mol/L者非撲熱息痛引起的AHF，不管腦病分期，如果PT100s或下列5項(xiàng)中具備任何3項(xiàng)者年齡10歲或40歲病因?yàn)榉茿非B型肝炎、氟烷誘發(fā)肝炎或特異體質(zhì)藥物反應(yīng)腦病開始前黃疸持續(xù)時(shí)間7天PT50s血清膽紅素300mol/L465、肝移植適應(yīng)證465、肝移植絕對禁忌證不能控制的顱內(nèi)高壓難治性低血壓膿毒血癥ARDS475、肝移植絕對禁忌證47轉(zhuǎn)入診斷（明確的）冠心病，急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死 陳舊性下壁心肌梗死快速房顫急性左心衰竭心源性休克（低容量性休克？）型呼衰代酸呼鹼應(yīng)急性高血糖病例報(bào)告轉(zhuǎn)入診斷（明確的）病例報(bào)告轉(zhuǎn)入后主要處理經(jīng)纖支鏡

27、鼻氣管插管(氣道內(nèi)吸出大量粉紅泡沫樣痰) 機(jī)械通氣輔助呼吸 （SIMV + PS + PEEP）右鎖骨下靜脈穿刺置管，測CVP （1mmHg） 補(bǔ)液擴(kuò)容（晶體膠體，目標(biāo)CVP 810 mmHg） 補(bǔ)減糾酸 （5% 碳酸氫鈉）血管活性藥物 （去甲腎 + 硝酸甘油 + 硝普鈉，目標(biāo)血壓100110/7080 mmHg ）抗心律失常 (胺碘酮)正性肌力藥物（西地蘭多巴酚丁胺）抗凝、抗血小板 (低分子肝素、阿司匹林、氯吡咯雷)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 （咪唑安定 + 嗎啡）控制血糖（胰島素，目標(biāo)血糖 4.46.1 mmol/L）抗SIRS（烏司他丁等)病例報(bào)告轉(zhuǎn)入后主要處理病例報(bào)告經(jīng)上述處理 6 h 后鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Ra

28、msay 4 級(jí)；Bis 68）CVP 8 mmHg血壓 90/60 mmHg （去甲腎1.5ug/kgmin，硝酸甘油30ug/min + 硝普鈉30ug/min）心律轉(zhuǎn)為竇性，HR 110 次/分R 18 次/分，雙肺啰音基本消失尿量20 ml/hHb 135 g/L，HCT 0.42血?dú)猓簆H 7.08，PaO2 102 mmHg，PaCO2 36 mmHg，BE -11 mmol/L CaO2 19ml/dlScvO2 65%動(dòng)脈血乳酸 8.6 mmol/L血糖 6.4 mmol/L病例報(bào)告經(jīng)上述處理 6 h 后病例報(bào)告S-G導(dǎo)管監(jiān)測結(jié)果CO 3.0 L/min（正常值為46L/min

29、） CI 2.1 L/minm2 （正常值為2.53.5L/min）SVR 145kPas/L（正常值：100130kPas/L）DO2 420ml/minm2(正常值：500-720ml/minm2)根本問題AMI導(dǎo)致CO下降進(jìn)而導(dǎo)致DO2 減少處理原則改善心肌收縮性能，增加CO病例報(bào)告S-G導(dǎo)管監(jiān)測結(jié)果病例報(bào)告轉(zhuǎn)入ICU后 8 h：開始IABPIABP 8 h后去甲由1.5ug/kgmin遞減到0.6ug/kgmin 硝酸甘油與硝普鈉由30ug/min遞增到80ug/min BP 110/80 mmHg，HR 86 次/分，尿量40 ml/h血?dú)猓簆H 7.15，PaO2 102 mmHg，PaCO2 36 mmHg BE -8 mmol/L，CaO2 19 ml/dlScvO2 73%動(dòng)脈血乳酸 5.6 mmol/LCO 3.9L/min，CI 2.4 L/minm2 DO2