重癥患者的評價和早期識別培訓(xùn)課件

1、重癥患者的評價和早期識別重癥患者的評價和早期識別普通疾病的診治模式:病史+查體+輔助檢查=初步診斷治療。有充裕的時間，可能是幾天、幾周甚至幾個月。重癥患者時間通常很緊迫，判斷評估所需要的時間非常重要。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶救治療同步進行。因此重點明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理,為下一步檢查治療爭取時間。而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對患者進行判斷，采用評分系統(tǒng)對于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。潛在危重病就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進行有效的干預(yù)處理，病

2、人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。 2重癥患者的評價和早期識別普通疾病的診治模式:病史+查體+輔助檢查=初步診斷治療。有病例張XX,男，55歲，因發(fā)熱5天入院?，F(xiàn)病史：患者于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高可達40，無胸悶、喘憋，無咳嗽、咳痰，無胸痛、心悸，無頭暈、頭痛等不適。在當?shù)剌斠褐委煙o好轉(zhuǎn)，來我院就診。既往史：既往有高血壓病史。否認其他病史。3重癥患者的評價和早期識別病例張XX,男，55歲，因發(fā)熱5天入院。3重癥患者的評價和早查體：T38.6、P95bpm、R24bpm、BP105/60mmHg，神志清，精神可，雙肺呼吸音尚清晰，雙下肺少量濕羅音，右

3、肺略明顯。心音有力，無雜音。皮膚黏膜無出血點。輔助檢查： 血常規(guī)：WBC9.5109/L、HGB130g/L 、PLT14109/L。 尿常規(guī)：白細胞（-）、紅細胞（-）、酮體（2+）。 腎功能正常，血糖18mmol/L。4重癥患者的評價和早期識別查體：T38.6、P95bpm、R24bpm、BP105/思考初步診斷？下一步檢查？治療方案？病情是否危重？不做干預(yù)，病情將如何進展？5重癥患者的評價和早期識別思考初步診斷？5重癥患者的評價和早期識別初步診斷：重癥感染 肺炎？ 膿毒血癥？ 感染性休克？ 血小板減少原因待診 DIC？ 2型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 高血壓病？ 6重癥患者的評價和早期識別

4、初步診斷：重癥感染 胸部CT：多發(fā)斑片狀陰影，考慮炎癥。血酮體（2+）凝血功能：PT15sec、APTT42sec、FIB正常、D二聚體+。肝功能：轉(zhuǎn)氨酶輕度增高、白蛋白32g/L。血培養(yǎng)（2-3天后出結(jié)果）乳酸2.7mmol/L。病人無痰，無法進行痰培養(yǎng)。反復(fù)追問病史：有雞糞接觸史。7重癥患者的評價和早期識別胸部CT：多發(fā)斑片狀陰影，考慮炎癥。7重癥患者的評價和早期識目前診斷：1、侵襲性肺曲霉菌病 葡萄球菌感染不排除 2、膿毒血癥？ 3、感染性休克 4、DIC 5、2型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 6、高血壓病 給予伏立康唑、泰能、萬古霉素聯(lián)合抗感染，以及補液、降糖以及其他對癥支持治療。8重癥患

5、者的評價和早期識別目前診斷：1、侵襲性肺曲霉菌病8重癥患者的評價和早期識別3天后病人體溫正常、血小板恢復(fù)至正常，血壓上升至130/80mmHg，血酮體（-），凝血功能正常。肝功能好轉(zhuǎn)，腎功能正常。血培養(yǎng)結(jié)果回執(zhí)示：肺炎克雷伯氏桿菌。 危重患者的早期診斷及干預(yù)，保護了各個臟器，避免了MODS發(fā)生，減輕了病人痛苦，減少了醫(yī)療費用，救治了生命！9重癥患者的評價和早期識別3天后病人體溫正常、血小板恢復(fù)至正常，血壓上升至130/80內(nèi)容1、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識別2、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷是否會發(fā)展成危重癥3、從輔助檢查中量化危重癥的程度4、綜合評分系統(tǒng)在危重癥的

6、應(yīng)用5、從政治和全局的角度認識危重病6、治療思路10重癥患者的評價和早期識別內(nèi)容1、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥10重癥患者的評價和早期識一、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥一般外觀（看上去“好”或“不好”）生命體征（ T、P、R、BP ）神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S） -即生命八征11重癥患者的評價和早期識別一、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥一般外觀（看上去“好”或“不好體溫 體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預(yù)后。 同時體溫增高可以使機體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、

7、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）12重癥患者的評價和早期識別體溫 體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起體溫異 心率 是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。 因此，有人認為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。新近出現(xiàn)的心律失常常意味著重要的病情變化。脈搏13重癥患者的評價和早期識別 心率 是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標之一，在排除病血壓

8、是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。危重病人本身就可能引起血壓變化，病情變化時血壓的波動可能更加明顯，這些均說明連續(xù)監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。血壓14重癥患者的評價和早期識別血壓 是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的 呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常。 呼吸頻率異常減慢(24次min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。 呼吸頻率：正常成人10-18bpm 新生兒40bpm 1歲兒童 25bpm 8歲兒童 1

9、8bpm 呼吸幅度及呼吸音的檢查對于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助。 呼吸15重癥患者的評價和早期識別 呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭 神志（C） 正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷、中度昏迷與深昏迷三種程度。16重癥患者的評價和早期識別 神志（C）16 瞳孔（A） 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 尿量（U） 正常

10、 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。17重癥患者的評價和早期識別 皮膚黏膜（S） 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。18重癥患者的評價和早期識別 皮膚黏膜（S）18重癥患19重癥患者的評價和早期識別19重癥患者的評價和早期識別二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥疾病的發(fā)展有一定的規(guī)律，尤其了解疾病的病理生理過程和相應(yīng)的病理改變，有助于判斷病情的發(fā)展方向。如

11、胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折 ARDS 重癥感染、膿毒血癥 ARDS 但二者ARDS的病程、程度不同20重癥患者的評價和早期識別二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥疾病的發(fā)展有一定的21重癥患者的評價和早期識別21重癥患者的評價和早期識別22重癥患者的評價和早期識別22重癥患者的評價和早期識別三、從輔助檢查（監(jiān)測）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析胃腸粘膜內(nèi)酸度(Phi)監(jiān)測乳酸監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機制等）23重癥患者的評價和早期識別三、從輔助檢查（監(jiān)測）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動脈血動脈血氣監(jiān)測動脈血氣分析是監(jiān)測呼吸衰竭和機械通氣效

12、果的重要指標，通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型24重癥患者的評價和早期識別動脈血氣監(jiān)測動脈血氣分析是監(jiān)測呼吸衰竭和機械通氣效果的重要指 Phi監(jiān)測是一種間接的檢測胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法，所測結(jié)果與全身的DO2VO2、PH、乳酸的變化有良好的相關(guān)性。因此，胃、腸粘膜內(nèi)酸度測量能夠較真實地反映機體對缺血反應(yīng)最敏感的區(qū)域的灌注變化。同時使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測量技術(shù)指導(dǎo)治療，可以取得比常規(guī)監(jiān)測治療更好的療效，并對預(yù)測預(yù)后有重要價值。 25重

13、癥患者的評價和早期識別 乳酸監(jiān)測 乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。 血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。 隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達60%90%。因此，對乳酸增高發(fā)病機制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測項目普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價值凸現(xiàn) 。26重癥患者的評價和早期識別 床旁X線27重癥患者的評價和早期識別 床旁X線27重 床旁超聲檢

14、查 床旁超聲作為一項檢測手段，自90年代開始英國認識到超聲在急危重患者中的重要性，并開始將其應(yīng)用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓(xùn)制度。使床旁超聲監(jiān)測成為了一個非常有發(fā)展前途的監(jiān)測項目。28重癥患者的評價和早期識別 床旁超聲檢查 四、危重癥的評分系統(tǒng) 重癥患者評分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標，用以評價疾病嚴重程度，以及評價不同ICU單位之間的治療效果，評價臨床研究中不同組別的病情危重程度，評價新藥及新治療措施的有效性，或者用來進行質(zhì)量控制，資源分配等。 常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴重程度評分，如改良早期危險評分（Modified Early Warning Score）、急診潛在

15、危重病評分 、 APACHE II、TISS；多臟器功能障礙病情評分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分如Ranson，Ramsay等， 29重癥患者的評價和早期識別四、危重癥的評分系統(tǒng) 重癥患者評分系統(tǒng)可以給臨床提改良早期危險評分（Modified Early Warning Score） 項目0分1分2分3分收縮壓 mmHg101-19981-100200 或71-8070心率 bpm51-10041-50 或101-11040 或111-129130呼吸 次/分9-1415-2021-29 或930體溫C35-38.435 或 38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反

16、應(yīng)無反應(yīng)30重癥患者的評價和早期識別改良早期危險評分（Modified Early WarninAPACHE（ 急性生理與慢性健康評分）APACHE-由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分。共12項，前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構(gòu)成，各項指標依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為14分，正常為0分。第12項為Glasgow評分（GCS），主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實際得分后再計入急性健康評分。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為06分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系

17、統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。31重癥患者的評價和早期識別APACHE（ 急性生理與慢性健康評分）APACHE-由A重癥患者的評價和早期識別培訓(xùn)課件評 分標 準4 分（1）心搏驟?；螂姵澓螅?8h內(nèi)）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續(xù)動脈內(nèi)輸液（6）放置肺動脈漂浮導(dǎo)管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩(wěn)定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（MAST）（14）輸血小板（15）主動脈球囊反搏（IABP）（16）急充分反映

18、手術(shù)（24 h內(nèi)）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應(yīng)用血管活性藥物（1種）3分（1）靜脈營養(yǎng)（包括腎心肝衰營養(yǎng)液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或輔助通氣（5）應(yīng)用CPAP治療（6）經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀（7）經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管（8）無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引（9）代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量（10）頻繁或急量動脈血氣分析、出凝血指標（4次/班）（11）頻繁成分輸血（ 5U/24h）（12）非常規(guī)靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物（15）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常（16）應(yīng)用降溫毯（17）動脈置管測壓（18）48h內(nèi)快速洋

19、地黃化（19）測定心排出量（20）快速利尿治療體液超負荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最初48h）（25）因容量超負荷行靜脈放血（26）靜脈應(yīng)用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦?。òl(fā)病48h內(nèi)）（28）復(fù)雜性骨牽引2分（1）監(jiān)測CVP（2）同時開放2條靜脈輸液（3）病情穩(wěn)定者行血液透析（4）48h內(nèi)的氣管切開（5）氣管內(nèi)插管或氣管切開者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻飼（7）因體液丟失過多行補液治療（8）靜脈化療（9）每小時記錄神經(jīng)生命體征（10）頻繁更換敷料（11）靜滴垂體后葉素1分（1）監(jiān)

20、測ECG（2）每小時記錄生命體征（3）開放1條靜脈輸液（4）慢性抗凝治療（5）常規(guī)記錄24h出入量（6）急查血常規(guī)（7）按計劃間歇靜脈用藥（8）常規(guī)更換敷料（9）常規(guī)骨牽引（10）氣管切開護理（11）褥瘡（12）留置導(dǎo)尿管（13）吸氧治療（鼻管或面罩）（14）靜脈應(yīng)用抗生素（2種）（15）胸部物理治療（16）傷口、瘺管或腸瘺需加強沖洗、包扎或清創(chuàng)（17）胃腸減壓（18）外周靜脈營養(yǎng)或脂肪乳劑輸入33重癥患者的評價和早期識別評 分標 準4 分（1）心搏驟?；螂姵澓螅?8hMODS評分 （多臟器功能障礙評分） Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。特點：參數(shù)少，評分

21、簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)；對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮。34重癥患者的評價和早期識別MODS評分 （多臟器功能障礙評分） Marshall于 1器官衰竭變 量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mm Hg301226-300151-22576-15076血液系統(tǒng)血小板，109/L1501501005020肝臟膽紅素，mol/L20216061120121240240PAHR壓力調(diào)整心率HR（CVP/MAP）1010.1-1515.1-2020.1-3030中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score1513141

22、0 127 9 6腎臟肌酐，mol/L10010120020135035150050035重癥患者的評價和早期識別器官衰竭變 量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/SOFA （全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出此評分系統(tǒng)。強調(diào)早期，動態(tài)監(jiān)測，包括6個器官，每項0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評分和評分差值對評價病情更有意義。此評分方法后來也被稱之為序貫器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）。36重癥患者的評價和早期識別SOFA （全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分）1994年歐洲器官衰竭變 量0

23、分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系統(tǒng)血小板，109/L1501501005020肝臟膽紅素，mg/dL1.21.21.92.05.96.011.912.0心血管系統(tǒng)平均動脈壓，mm Hg7070多巴胺，g/kg-1min-15515多巴酚丁胺，g/kg-1min-1任何劑量腎上腺素，g/kg-1min-10.10.1去甲腎上腺素，g/kg-1min-10.10.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 126 96腎臟肌酐，mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量，

24、mL/day50050020037重癥患者的評價和早期識別器官衰竭變 量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIOLODS（器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng)） 1996年由Le Gall創(chuàng)建，其中每個變量都經(jīng)過Logistic回歸篩選，權(quán)重經(jīng)過Logistic回歸方程計算，包括6個器官，每項0-5分，最高22分，每日記錄單個器官中的最差分值，其總分數(shù)與病情嚴重程度密切相關(guān)。38重癥患者的評價和早期識別LODS（器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng)） 1996年由Le G器官衰竭變 量0分1分3分5分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2， mm HgMV 或 CPAP（機械通氣或持續(xù)氣道正壓通氣）無MV 或 CPAP1

25、50150血液系統(tǒng)血小板，109/L5050白細胞，109/L2.5-49.91-2.4501肝臟膽紅素， mg/dL34.234.2PT超過標準值（秒）或百分比3秒（ 25%）3秒（25%）心血管系統(tǒng)收縮壓，mm Hg90-23970-89240-26940-6927040心率 bpm30-13914030中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score14-159136 86腎臟肌酐，mol/L106106140141血清尿素或尿素氮， mmol/L66-6.97-19.920尿量，L/d0.75-9.990.5-0.7100.539重癥患者的評價和早期識別器官衰竭變 量0分1分3分5分呼

26、吸系統(tǒng)PaO2/FIO特定器官功能障礙評分是指對特定器官功能進行評價。如：肺損傷評分，肺部感染評分，心力衰竭評分，重癥胰腺炎評分，DIC評分，腎功能衰竭評分，鎮(zhèn)靜評分等。40重癥患者的評價和早期識別特定器官功能障礙評分是指對特定器官功能進行評價。如：肺損傷評例如：Ranson評分，用來判斷急性胰腺炎的嚴重程度Ranson評分入院時：入院48小時年齡55歲白細胞16*109/L血糖11.2mmol/L乳酸脫氫酶350 IU/L谷草轉(zhuǎn)氨酶250IU/L血細胞比容10%血尿素氮上升1.785 mmol/L血鈣2mmol/L氧分壓60mmHg堿缺失4mol/L失液量6L41重癥患者的評價和早期識別例如：Ranson評分，用來判斷急性胰腺炎的嚴重程度入院時：