門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講培訓課件

1、門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講肝 炎肝硬化門脈高壓癥發(fā)病大國血吸蟲病每年新發(fā)病例數(shù)10萬至少有一半發(fā)生門脈高壓 冷希圣：中華普通外科雜志2002.3:133門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講2肝 炎每年新發(fā)病例數(shù)10萬至少有一半發(fā)生門脈高壓門脈高肝硬化門靜脈高壓的自然病程北京大學人民醫(yī)院資料 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并癥12% 國外綜合資料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講3肝硬化門靜脈高壓的自然病程北京大學人民

2、醫(yī)院資料門脈高壓曲張靜肝硬化門靜脈高壓的自然病程絕大多數(shù)肝硬化患者,最終會形成靜脈曲張其中食管靜脈曲張的發(fā)生率相對最高在最初確診的肝硬化代償期患者中,大約40存在食管靜脈曲張在隨后的隨訪中,每年大約5患者新出現(xiàn)靜脈曲張 Bosch J, et al. J Hepatol. 2003;38:S54 Schepis F, et al. Hepatology 2001;33:333門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講4肝硬化門靜脈高壓的自然病程絕大多數(shù)肝硬化患者,最終會形成靜脈門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講5門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講5肝硬化門靜脈高壓的

3、自然病程曲張靜脈一旦形成就會由小變大,大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血,未經(jīng)處理的患者2年內(nèi)發(fā)生曲張靜脈破裂出血者為835.預測曲張靜脈破裂出血的危險指標 曲張靜脈的大小 內(nèi)鏡見紅色征 肝功能損傷程度（用Child-Pugh分級） 肝靜脈壓力梯度（HVPG）門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講6肝硬化門靜脈高壓的自然病程曲張靜脈一旦形成就會由小變大,大的 J Hepatol. 2003;38:266門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講7門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講71y3y5y99% VS. 93%86% VS. 75%70% VS. 53%Groszmann

4、 RJ, et al. N Eng J Med 2005;353:2254門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講81y3y5y99% VS. 93%86% VS. 75%70肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ) 門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎(chǔ)因此,治療目標是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或從基線水平下調(diào)至少20門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講9肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ) 門靜脈壓力升高是曲張靜 曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈壁的張力升高，一旦曲張靜脈壁的壓力超過靜脈的彈力限度時，便導致曲張靜脈的破裂與出血 肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ)門脈高壓曲張靜脈出血治療

5、的進展醫(yī)學知識專題宣講10 曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈壁的張力升高，一旦曲張肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1Step2預防首次出血控制急性活動性出血Step3 防治再出血門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講11肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1Step2預防首次出血控制 初級預防應達到三個目的 防止曲張靜脈的形成 阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展 預防中等-大的曲張靜脈破裂出血 初級預防曲張靜脈首次出血門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講12 初級預防應達到三個目的初級預防曲張靜脈首次出血門脈高非選擇性受體阻滯劑能否有效的預防曲張靜脈的形成目前尚無定論,還有待臨床進

6、一步驗證與總結(jié).在2005年Baveno IV共識中不推薦使用（循證等級：1b;A）防止曲張靜脈的形成pre-primary prophylaxisRef: Franchis RD. J Hepatol. 2005;43:167門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講13非選擇性受體阻滯劑能否有效的預防曲張靜脈的形成目前尚無定研究最佳證據(jù)分級 推薦分級證據(jù)類別病因、治療、預防證據(jù)A1aRCTs，系統(tǒng)綜述1b單項RCT，95%可信限較窄1c全或無(傳統(tǒng)治療全部無效)B2a隊列研究的系統(tǒng)綜述2b單項隊列研究及質(zhì)量差的RCT2c結(jié)局研究3a病例對照研究的系統(tǒng)綜述3b單項病例對照研究C4病例分析

7、或質(zhì)量差的病例對照研究D5沒有分析評價的專家意見門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講14研究最佳證據(jù)分級 推薦分級證據(jù)類別病因、治療、預防證據(jù)門歐洲一項為期2年研究阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展Cales P, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:741 門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講15歐洲一項為期2年研究阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展Cale意大利一項研究（161病人隨訪3年）受體抑制劑能防止小曲張靜脈向大的進展阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展Ref: Merkel C, et al. Gastroenter

8、ology 2004;127:476門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講16意大利一項研究（161病人隨訪3年）阻止小曲張靜脈向大的曲張結(jié)論非選擇性受體阻滯劑能否有效的阻止小曲張靜脈向大曲張靜脈發(fā)展,目前也無定論,還有待臨床進一步驗證與總結(jié).阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講17結(jié)論阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展門脈高壓曲張靜脈出血治療預防中等-大的曲張靜脈破裂出血藥物治療 非選擇性受體阻滯劑是預防首次出血的基石和標準治療方案 ,推薦使用(循證等級: 1b;A) 單獨應用擴血管藥物如5-單硝酸異山梨醇（ISMN）未證實 是有效的,不推薦單

9、用（循證等級:1b;A） 聯(lián)合用藥（非選擇性受體阻滯劑ISMN或非選擇性受 體阻滯劑螺內(nèi)酯）并不優(yōu)于單獨應用受體阻滯劑,故也 不推薦聯(lián)合用藥 門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講18預防中等-大的曲張靜脈破裂出血藥物治療門脈高壓曲張靜脈出血治 受體阻滯劑臨床治療過程中的具體問題 15的患者存在使用受體阻滯劑的禁忌癥 1620患者出現(xiàn)藥物副作用，其中612的患者因嚴 重的副作用而被迫終止治療 約2035的能達標即良好應答 HVPG下降至12mmHg和/或從基線水平下調(diào)至少20 使靜息時心率下降到基礎(chǔ)心率的75或靜息時心率達5060次/分 門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講1

10、9 受體阻滯劑臨床治療過程中的具體問題 門脈高壓曲張 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下套扎治療（endoscope band ligation, EBL）能有效預防食管曲張靜脈首次出血（循證等級：1b;A）預防中等-大的曲張靜脈破裂出血門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講20 內(nèi)鏡治療預防中等-大的曲張靜脈破裂出血門脈高壓曲Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435EBL預防首次出血【Meta-分析結(jié)果】門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講21Ref：Khuroo MS. et al. Aliment Meta-分析結(jié)果

11、：EBL與BB在預防首次出血方面的療效比較（RCT） EBL更為有效預防中等-大的曲張靜脈破裂出血門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講22Meta-分析結(jié)果：EBL與BB在預防首次出血方面的療效比較Meta-分析：非選擇性受體阻滯劑 VS.EBL預防首次出血對生存率無影響預防中等-大的曲張靜脈破裂出血門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講23Meta-分析：非選擇性受體阻滯劑 VS.EBL預防首次出預防中等-大的曲張靜脈破裂出血受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果是否優(yōu)于單一治療目前臨床資料不多,有待于進一步臨床驗證.受體阻滯劑+EBL在預防首次出血與生存率方面并不優(yōu)于EBL.但聯(lián)合組

12、再出血率低于單用EBL組. Ref：Sarin SK. Et al. Am J Gastrenterol. 2005;100:79門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講24預防中等-大的曲張靜脈破裂出血受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果是初級預防曲張靜脈首次出血臨床原則門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講25初級預防曲張靜脈首次出血臨床原則門脈高壓曲張靜脈出血治療的進控制急性活動性出血維持血流動力學穩(wěn)定-重癥監(jiān)護與復蘇控制急性出血與早期再出血 預防和治療并發(fā)癥門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講26控制急性活動性出血維持血流動力學穩(wěn)定-重癥監(jiān)護與復蘇控制急臥床、禁食、保持氣

13、道通暢,密切監(jiān)測生命體征及 出血情況.補充凝血因子、迅速建立靜脈通道以維持循環(huán)血容 量穩(wěn)定,必要時輸血.在補充血容量尤其是輸血時應特別謹慎,一般以血 流動力學穩(wěn)定及血紅蛋白維持在8g/L左右即可.維持血流動力學穩(wěn)定-重癥監(jiān)護與復蘇門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講27臥床、禁食、保持氣道通暢,密切監(jiān)測生命體征及維持血流動力學穩(wěn)多中心RCT資料食管靜脈曲張患者應使用血管活性藥物包括(特利加壓素/生長抑素/奧曲肽/血管加壓素）25d.(循證等級:1a;A) 生長抑素雙倍劑量優(yōu)于單倍劑量控制急性出血與早期再出血藥物治療 門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講28多中心RCT資料食

14、管靜脈曲張患者應使用血管活性藥物包括(特利 急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約90的急性曲張靜脈出血的患者EST能達到有效止血控制急性出血與早期再出血內(nèi)鏡治療 門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講29 急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約90的Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍優(yōu)于ESTJuan Carlos Garcia-Pagn and Jaime BoschNature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 526-535門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣

15、講30Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍優(yōu)于ESTJua就并發(fā)癥而言,EBL少于EST.Ref: Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講31就并發(fā)癥而言,EBL少于EST.Ref: Helmy A e感染大約20的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染入院后形成感染的增加到50,在入院14天內(nèi)感染的發(fā)生率為3566.在入院的7天內(nèi),感染與出血控制失敗、早期再出血及早期死亡存在相關(guān)性。預防和治療并發(fā)癥門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講32感染大約20的肝硬化上消化道出血

16、的入院患者存在感染預防和治感染的機制與對門靜脈壓力的影響門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講33感染的機制與對門靜脈壓力的影響門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展出血后短期預防性應用抗生素能有效控制感染和提高生存率 Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講34出血后短期預防性應用抗生素能有效控制感染和提高生存率 Ref強調(diào)預防應用抗生素防治感染是治療急性曲張靜脈出血必不可少的步驟!門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講35強調(diào)預防應用抗生素防治感染是治療門脈

17、高壓曲張靜脈出血治療的進控制急性活動性出血一線治療失敗的處理 8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血 三腔管壓迫止血只是短期臨時性治療措施 急診外科分流或斷流手術(shù) TIPS尤其適合Child-Pugh C級患者門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講36控制急性活動性出血一線治療失敗的處理 8%-12門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講37門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講37門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講38門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講38急性出血的治療措施與臨床選擇原則 出血控制出血控制門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識

18、專題宣講39急性出血的治療措施與臨床選擇原則 出血控制出血控制門脈高壓曲門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講培訓課件預防再出血藥物治療 受體阻滯劑能降低再出血風險,在改善生存率和降低再 出血率的有效性方面與EST類似.單獨應用擴血管藥物如5-單硝酸異山梨醇未證實是有效的. 門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講41預防再出血藥物治療 受體阻滯劑能降低再出血風險,在改善 首選EBL，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射，硬化劑治療能降低再出血率和提高生存率。 預防再出血藥物治療門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講42 首選EBL，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射，

19、硬化 Ref: Hepatology 2005;41:572 受體阻滯劑聯(lián)合EST并不優(yōu)于單獨受體阻滯劑治療效果 近期完成的多中心臨床研究證實EBL聯(lián)合受體阻滯劑治療，在控制再出血方面優(yōu)于受體阻滯劑單獨治療,但對死亡率改善方面無差異預防再出血聯(lián)合治療門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展醫(yī)學知識專題宣講43 Meta-分析結(jié)論：與內(nèi)鏡治療相比,TIPS顯著減低再出血率（分別為47 VS.19,P0.001）,但死亡率兩者無差別.也有研究提示TIPS組生存率低于內(nèi)鏡治療組,并且在隨訪過程中TIPS組更易發(fā)生肝性腦病并發(fā)癥最近的一項成本效果分析表明,與EST相比TIPS并不占優(yōu)勢.與藥物治療（普萘洛爾+ISMN）相比,TIPS治療對生存率無影響,但再出血率明顯增高（13VS.49）,而且TIPS治療的費用高、肝性腦病并發(fā)癥多因此,目前的推薦方案中TIPS不是一線措施,只是作為藥物治 療和內(nèi)鏡治療后仍有再出血者的一