門靜脈高壓癥出血內(nèi)外科治療進展完美版課件

1、門靜脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)血流動力學異常和壓力持久增高而引起的一組綜合征,90以上病人由肝硬化引起治療認識不斷變化 預后取決于肝功能外科手術(shù) 分流、斷流、聯(lián)合術(shù)內(nèi)鏡治療 一線治療手段肝移植 終末期肝硬化門靜脈高壓癥治療認識不斷變化 預后取決于肝功能門脈血流動力3個特點：門靜脈及其屬支無瓣膜 逆流門體側(cè)支開放肝竇微循環(huán)的低灌注壓 毛細血管前后阻力之比 （肝內(nèi)） 49/1 （骨骼?。?4/1門靜脈與肝動脈血流互為代償門脈血流動力3個特點：【急性出血內(nèi)鏡診斷標準】【藥物治療】【內(nèi)鏡治療】【介入治療】【手術(shù)治療】【肝移植】【大出血治療策略】【急性出血內(nèi)鏡診斷標準】【藥物治療】【內(nèi)鏡治療】【介入門靜脈高壓癥

2、出血的主要原因：食管靜脈曲張胃靜脈曲張PHG 大出血病人經(jīng)初步急救復蘇后， 應及時進行急診內(nèi)鏡檢查 門靜脈高壓癥出血的主要原因：【內(nèi)鏡診斷標準】1.食管靜脈曲張急性出血內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)曲張靜脈有活動性出血(噴射性出血或滲血)曲張靜脈上附有血凝塊或白色纖維素栓子發(fā)現(xiàn)大的食管靜脈曲張，而未見到其他來源的出血【內(nèi)鏡診斷標準】1.食管靜脈曲張急性出血2.胃靜脈曲張急性出血內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃曲張靜脈有活動性出血或滲血發(fā)現(xiàn)曲張靜脈上附著有血凝塊或曲張靜脈上有棕黑色潰瘍存在明顯大的胃靜脈曲張，而無食管靜脈曲張，也未發(fā)現(xiàn)其他原因的上消化道出血2.胃靜脈曲張急性出血內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃曲張靜脈有活動性出血或3.PHG急

3、性出血伴有活動性出血病變的內(nèi)鏡征象(注氣使胃腔充分擴張并沖洗和清除血凝塊后)如果存在食管胃靜脈曲張，必須在1224小時內(nèi)重復內(nèi)鏡檢查，以除外靜脈曲張出血 3.PHG急性出血伴有活動性出血病變的內(nèi)鏡征象(注氣使胃腔充2)胃靜脈曲張出血治療認識不斷變化 預后取決于肝功能腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)（H架橋手術(shù)）治療認識不斷變化 預后取決于肝功能Budd-Chiarri 綜合癥3、門脈高壓所致的頑固性腹水。最突出的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，適應癥廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。目前我國斷流術(shù)與分流術(shù)之比為2.賁門周圍血管離斷術(shù)4、 器質(zhì)性心臟病 TIPSS術(shù)后回心血量增加25%-30%，加重心臟負荷，易發(fā)生心功能衰

4、竭；術(shù)后5年和10年再出血率為6.靜脈周圍組織粘連、壞死逐漸形成纖維化，增加 靜脈的覆蓋層，減少出血風險（3）選擇性分流（壓制胃底靜脈曲張，仍【急性出血內(nèi)鏡診斷標準】【藥物治療】【內(nèi)鏡治療】【介入治療】【手術(shù)治療】【肝移植】【大出血治療策略】各種治療方法失敗的患者（斷流、分流、TIPS、硬化）術(shù)后復發(fā)性出血92例，緊急止血率96.值得注意的是對因大出血所致肝性腦病，TIPSS控制出血后即可改善癥狀；什么情況下需手術(shù)？肝移植是治療終末期肝硬化和門靜脈高壓癥唯一的手段【藥物治療】1、血管加壓素0.20.4U/min，聯(lián)合硝酸甘油1530gmin持續(xù)靜滴；2、生長抑素：奧曲肽（8肽生長抑素類似物）或

5、天然生長抑素14肽；3、垂體加壓素衍生物：特立加壓素藥物治療有效率在60%70%之間。2)胃靜脈曲張出血【藥物治療】1、血管加壓素0.20.4U【內(nèi)鏡治療】內(nèi)鏡結(jié)扎（EVL）是急性出血主要的一線治療方法 優(yōu)點: 療效高 快速簡單、容易操作 并發(fā)癥少【內(nèi)鏡治療】內(nèi)鏡治療解剖學基礎(chǔ) 90以上的曲張靜脈出血發(fā)生在GE-J以上5cm內(nèi)，該區(qū)域內(nèi) 粘膜靜脈叢富集 且靜脈叢主要位于粘膜固有層 （胃或食管上部靜脈叢則位于黏膜下層） EVL治療目的是閉塞曲張靜脈，食管粘膜下纖維化，以止血和預防再出血 內(nèi)鏡治療解剖學基礎(chǔ) 90以上的曲張靜脈出血發(fā)生在GE-EIS-適用范圍和危險性1978年由植田俊夫等首次提出。

6、內(nèi)鏡結(jié)扎止血率 95.采用右側(cè)腹直肌旁切口進腹，確認回結(jié)腸靜脈后，插入導管，前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影，可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈。其它：難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效其它：難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效2、 門靜脈狹窄或阻塞 門靜脈狹窄或阻塞影響肝靜脈向門靜脈穿刺、肝內(nèi)分流道的建立和門靜脈血液分流量；各種治療方法失敗的患者（斷流、分流、TIPS、硬化）術(shù)后復發(fā)性出血92例，緊急止血率96.是指在加壓素注射、氣囊三腔管壓迫等非手術(shù)方法使出血得以暫時停止，經(jīng)輸液、輸血處理，病情相對

7、穩(wěn)定后，經(jīng)過1224小時，然后進行內(nèi)鏡結(jié)扎治療。4雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（DBOE）但同時減少了向肝血流，肝功受損，大出血病人經(jīng)初步急救復蘇后，小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)胃底靜脈曲張，靜脈球、靜脈團形成選擇較大的海綿樣側(cè)枝血管存在明顯大的胃靜脈曲張，而無食管靜脈曲張，也未發(fā)現(xiàn)其他原因的上消化道出血最突出的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，適應癥廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。圖2:套扎治療后黏膜下曲張靜脈消失，食管周圍靜脈叢仍然存在應及時進行急診內(nèi)鏡檢查門靜脈系統(tǒng)血流動力學異常和壓力持久增高而引起的一組綜合征,90以上病人由肝硬化引起內(nèi)鏡治療胃底靜脈曲張出血大出血病人經(jīng)初步急救復蘇后，一.治療時機選擇1.緊

8、急EVL止血 初步復蘇后即行內(nèi)鏡檢查，同時實施內(nèi)鏡結(jié)扎治療 EIS-適用范圍和危險性一.治療時機選擇1.緊急EVL止血 緊急止血的兩種情況:靜脈曲張結(jié)扎止血率硬化止血率滲血10089噴射性出血9462緊急止血的兩種情況:靜脈曲張結(jié)扎止血率硬化止血率滲血100急性出血內(nèi)鏡結(jié)扎效果食管靜脈曲張急性出血158例 內(nèi)鏡結(jié)扎止血率 95.6%各種治療方法失敗的患者（斷流、分流、TIPS、硬化）術(shù)后復發(fā)性出血92例，緊急止血率96.7急性出血內(nèi)鏡結(jié)扎效果食管靜脈曲張急性出血158例2.早期EVL止血 是指在加壓素注射、氣囊三腔管壓迫等非手術(shù)方法使出血得以暫時停止，經(jīng)輸液、輸血處理，病情相對穩(wěn)定后，經(jīng)過12

9、24小時，然后進行內(nèi)鏡結(jié)扎治療。 白色血栓2.早期EVL止血白色血栓3.擇期EVL治療 對既往有過出血史或急性出血控制后的病人，EVL作為一項長期治療方法，用于預防再出血 結(jié)扎后潰瘍結(jié)扎后病理切片3.擇期EVL治療 對既往有過出血史或急性出血控制后每隔2周重復EVL直至曲張靜脈根除（平均結(jié)扎4次）重復EVL可使大部分病人的曲張靜脈根除（一旦根除，則再出血明顯減少）根治后每612月內(nèi)鏡復查 若發(fā)現(xiàn)靜脈曲張復發(fā)，不管是否出血均應實施再結(jié)扎直至獲得再根治二.EVL療程每隔2周重復EVL直至曲張靜脈根除（平均結(jié)扎4次）二.EVL 近20年來，為預防靜脈曲張復發(fā)出血，長期內(nèi)鏡治療已 成為一種標準的一線療

10、法，這主要是由于：與手術(shù)比較，內(nèi)鏡治療更少損傷內(nèi)鏡治療沒有帶來血液動力學的影響或擾亂內(nèi)鏡治療方法簡單易推廣對照實驗證實，內(nèi)鏡結(jié)扎效果確切三.遠期療效 近20年來，為預防靜脈曲張復發(fā)出血，長期內(nèi)鏡治療已食管靜脈曲張根治率91%（平均結(jié)扎4次）曲張靜脈復發(fā)出血率15 （曲張靜脈根治后5.6%）再出血發(fā)生在根除后的平均18個月（3-50個月） 1、3、5年累積生存率分別為76%、62%、57% （Childs A、B級優(yōu)于C級）263例EVL治療遠期療效研究（中華普通外科雜志1998；13：86 ）食管靜脈曲張根治率91%（平均結(jié)扎4次）263例EVL治療遠優(yōu)點：安全性高、創(chuàng)傷小、作用迅速、操作簡單

11、易于掌握等，美國肝病學會指南推薦,首選EVL治療急性食管靜脈曲張出血及預防再出血 局限：反復套扎后操作難度加大，對側(cè)支循環(huán)穿通支的治療效果不如EIS等 EVL-特點優(yōu)點：安全性高、創(chuàng)傷小、作用迅速、操作簡單易于掌握等，美國肝EIS-適用范圍和危險性適應癥食管靜脈曲張急性出血期食管靜脈曲張出血后預防再出血危險性術(shù)中出血異位栓塞術(shù)后發(fā)熱、疼痛、潰瘍、狹窄、穿孔、瘺管形成EIS-適用范圍和危險性適應癥EIS-作用原理 食管靜脈內(nèi)血栓形成 靜脈周圍組織粘連、壞死逐漸形成纖維化，增加 靜脈的覆蓋層，減少出血風險 靜脈管壁增厚，血管變硬EIS-作用原理 食管靜脈內(nèi)血栓形成曲張靜脈復發(fā)出血率15 （曲張靜脈

12、根治后5.術(shù)后近期(3天-3月)再出血病人34例，急診內(nèi)鏡均顯示中/重度靜脈曲張(粘膜下反常血流)3經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）TIPS對急診出血控制率為88%100%，術(shù)后腹水消失率為70%75%，曲張靜脈消失率為75%。目前我國斷流術(shù)與分流術(shù)之比為2.圖2:套扎治療后黏膜下曲張靜脈消失，食管周圍靜脈叢仍然存在4、肝硬化并發(fā)腎功能不良者。圖2:套扎治療后黏膜下曲張靜脈消失，食管周圍靜脈叢仍然存在存在明顯大的胃靜脈曲張，而無食管靜脈曲張，也未發(fā)現(xiàn)其他原因的上消化道出血肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識 (2008,杭州)：共同特點：降低了門靜脈壓力，控制出血，值得注意的是對因大出血所

13、致肝性腦病，TIPSS控制出血后即可改善癥狀；其它：難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效側(cè)側(cè)吻合口直徑171mmol/L），SGPT顯著升高（500u），PT明顯延長（20秒），嚴重肝性糖尿病；2、 門靜脈狹窄或阻塞 門靜脈狹窄或阻塞影響肝靜脈向門靜脈穿刺、肝內(nèi)分流道的建立和門靜脈血液分流量；3、 肝臟占位性病變 肝右靜脈向門靜脈反復穿刺可導致位于第一、第二肝門部腫瘤的血行轉(zhuǎn)移。遠離分流道建立部位的肝癌患者合并食管靜脈曲張破裂出血仍可采用TIPS治療；4、 器質(zhì)性心臟病 TIPSS術(shù)后回心血量增加25%-30%，加重心臟負荷，易發(fā)生心功能衰竭；5、 嚴重肝性腦病 TIPSS可誘發(fā)

14、或加重肝性腦病。值得注意的是對因大出血所致肝性腦病，TIPSS控制出血后即可改善癥狀；6、 炎癥、嚴重感染術(shù)后近期(3天-3月)再出血病人34例，急診內(nèi)鏡均顯示中/重并發(fā)癥肝性腦病分流道的狹窄與堵塞腹腔內(nèi)大出血肝性脊髓病并發(fā)癥肝性腦病 什么情況下需手術(shù)？ 1)內(nèi)鏡治療失敗或二次以上EVL仍不能控制急性出血（約10） 2)胃靜脈曲張出血 3)門脈高壓胃病出血（不能為非手術(shù)治療控制）【手術(shù)治療】 什么情況下需手術(shù)？ 【手術(shù)治療】1 分流手術(shù)（Portacaval shunt） 門脈系統(tǒng)腔V系統(tǒng)減壓（1）非選擇性分流(可使門靜脈壓力得到完全緩解,吻合口 直徑1cm) a.中心性脾-腎靜脈分流術(shù)（SR

15、S）。 b.門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)（PCS-ES） c. 門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)（PCS-SS）; d.腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)（H架橋手術(shù)）共同特點：降低了門靜脈壓力，控制出血， 但同時減少了向肝血流，肝功受損， 肝性腦病發(fā)生率高。1 分流手術(shù)（Portacaval shunt）（1）非選門靜脈高壓癥出血內(nèi)外科治療進展完美版課件門靜脈高壓癥出血內(nèi)外科治療進展完美版課件（2）限制性門-腔靜脈分流術(shù) 可使門靜脈壓力降低到大約12mmHg 側(cè)側(cè)吻合口直徑1cm) a.中心性脾-腎靜脈分流術(shù)（SRS）。 b.門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)（PCS-ES） c. 門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)（PCS-SS）; d.腸系膜上

16、、下腔靜脈分流術(shù)（H架橋手術(shù)）共同特點：降低了門靜脈壓力，控制出血， 但同時減少了向肝血流，肝功受損， 肝性腦病發(fā)生率高。1 分流手術(shù)（Portacaval shunt）（1）非選門靜脈高壓癥出血內(nèi)外科治療進展完美版課件圖4 聯(lián)合斷流術(shù)后聲像圖 黏膜下曲張靜脈消失，食管周圍僅見少許靜脈圖4 聯(lián)合斷流術(shù)后聲像圖 黏膜下曲張靜脈消失，食管周圍僅直徑1cm)圖2:套扎治療后黏膜下曲張靜脈消失，食管周圍靜脈叢仍然存在術(shù)后發(fā)熱、疼痛、潰瘍、狹窄、穿孔、瘺管形成值得注意的是對因大出血所致肝性腦病，TIPSS控制出血后即可改善癥狀；值得注意的是對因大出血所致肝性腦病，TIPSS控制出血后即可改善癥狀；近20年來，為預防靜脈曲張復發(fā)出血，長期內(nèi)鏡治療已肝性腦病發(fā)生率高。UNOS分