陣發(fā)性心房顫動(dòng)肺靜脈電隔離術(shù)后復(fù)發(fā)的治療策略探討課件

1、陣發(fā)性心房顫動(dòng)肺靜脈電隔離術(shù)后復(fù)發(fā)的治療策略探討 江 洪 魯志兵 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 陣發(fā)性心房顫動(dòng)肺靜脈電隔離術(shù)后復(fù)發(fā)的治療策略探討 江 洪 研 究 背 景 ?射頻消融電隔離肺靜脈是近年來(lái)陣發(fā)性心房顫動(dòng)治療上的重大突破 ?缺點(diǎn)復(fù)發(fā)率較高 ?對(duì)于復(fù)發(fā)患者的治療策略不一 研 究 背 景 ?射頻消融電隔離肺靜脈是近年來(lái)陣發(fā)性心房顫動(dòng)研 究 背 景 ?Oral 報(bào)道PVI術(shù)后兩周 35% (39/110) 患者房顫復(fù)發(fā) Oral H，J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 100-104 ?Lee 報(bào)道PVI術(shù)后一個(gè)月39%(81/207)患者復(fù)發(fā) Lee SH，J Inter

2、v Card Electrophysiol. 2004 ,10: 221-226 研 究 背 景 ?Oral 報(bào)道PVI術(shù)后兩周 35% (3研 究 背 景 ？ 再次消融？時(shí)機(jī)？ 藥物治療？失?。?研 究 背 景 ？ 再次消融？時(shí)機(jī)？ 藥物治療？失??？ 研 究 目 的 探討陣發(fā)性房顫患者經(jīng)節(jié)段性肺靜脈電隔離（PVI）術(shù)后復(fù)發(fā)的治療策略 研 究 目 的 探討陣發(fā)性房顫患者經(jīng)節(jié)臨 床 資 料 時(shí)間：2001年1月至2004年12月 對(duì)象：陣發(fā)性房顫患者共計(jì)99例 手術(shù)方式：Lasso指導(dǎo)下的節(jié)段性肺靜脈電 隔離術(shù) 臨床特點(diǎn)：見下表 臨 床 資 料 時(shí)間：2001年1月至2004年12月 對(duì)象臨 床

3、 特 點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 患者（N=99） 1.年齡(歲) 2.男/女 3.房顫病史(年) 4.左房直徑(mm) 5.合并高血壓 6.射血分?jǐn)?shù)(%) 7.冠心病 8.腦血栓病史 50.08.6 87/12 6.64.0 34.03.6 28(28.3%) 59.56.3 10 1 臨 床 特 點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 患者（N=99） 手 術(shù) 操 作 ?Lasso指導(dǎo)下的節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù) ?在竇性心律或冠狀竇遠(yuǎn)端起搏心律下標(biāo)測(cè)靶肺靜脈電位（PVP），以PVP最提前或極性反轉(zhuǎn)處為消融靶點(diǎn) ?采用普通大頭導(dǎo)管或冷鹽水灌注導(dǎo)管 ?消融終點(diǎn)為PVP完全消失或與心房電位無(wú)關(guān) ?用類似方法還對(duì)4例患者的上腔靜脈進(jìn)行了標(biāo)

4、測(cè)及消融 手 術(shù) 操 作 ?Lasso指導(dǎo)下的節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù) ?術(shù) 后 隨 訪 ?術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，停用所有AADs，隨訪患者癥狀，兩周、一月、六月常規(guī)或必要時(shí)行 ECG及Holter，觀察有無(wú)房顫發(fā)生 ?手術(shù)成功(治愈)標(biāo)準(zhǔn): 在停用所有抗心律失常藥物的情況下，病人無(wú)房顫癥狀，所有Holter和ECG復(fù)查無(wú)房顫發(fā)作 ?復(fù)發(fā)：術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)且經(jīng)Holter或 ECG證實(shí)有房顫發(fā)作者為復(fù)發(fā) ?早期復(fù)發(fā)（ERAF）：兩周內(nèi)復(fù)發(fā) 術(shù) 后 隨 訪 ?術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，停用所有AADs，隨訪患者癥復(fù) 發(fā) 患 者 的 處 理 ?短期試用胺碘酮、普羅帕酮等AADs 812周后停藥觀察3周，若有房顫發(fā)作且頻率較手

5、術(shù)前無(wú)明顯減少，則行再次肺靜脈電隔離術(shù) ?如果沒有明確的肺靜脈電位恢復(fù)證據(jù)，則對(duì)冠狀竇等其他位置進(jìn)行標(biāo)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)與房顫的起源有關(guān)則對(duì)其進(jìn)行消融 ?再次手術(shù)后繼續(xù)隨訪344個(gè)月 復(fù) 發(fā) 患 者 的 處 理 ?短期試用胺碘酮、普羅帕酮等AA流 程 圖 節(jié)段性PVI 治愈 復(fù)發(fā) 試用抗心律失常藥物 812 w 停藥3周 PAF患者 N=99 延遲愈合 復(fù) 發(fā) 再次手術(shù) 流 程 圖 節(jié)段性PVI 治愈 復(fù)發(fā) 試用抗心律失常藥物 8結(jié) 果 ?99例患者共成功電學(xué)隔離肺靜脈307根,同時(shí)隔離上腔靜脈4根 ?早期復(fù)發(fā)：42例 (42.4%) ，其中34例發(fā)生在術(shù)后7d內(nèi)，有6例患者發(fā)作頻率反而較手術(shù)前增加，

6、2例患者除房顫外還伴有房撲間歇發(fā)作 ?兩周后另有19例(19.2%)復(fù)發(fā)，且絕大多數(shù)在3個(gè)月以內(nèi) ?38例患者始終未復(fù)發(fā) 結(jié) 果 ?99例患者共成功電學(xué)隔離肺靜脈307根,同時(shí)隔離上結(jié) 果 61例復(fù)發(fā)患者按復(fù)發(fā)順序給予胺碘酮、普羅帕酮等口服抗心律失常藥治療812周后，停藥觀察3周結(jié)果如下： 早期復(fù)發(fā)組（42例）：12例（28.6%）停藥后房顫消失(即延遲愈合)，13例(31.0%)需服用12種上述藥物才能明顯減少發(fā)作，17例(40.5%)患者完全無(wú)效（包括2例伴房撲發(fā)作患者） 結(jié) 果 61例復(fù)發(fā)患者按復(fù)發(fā)順序給予胺碘酮結(jié) 果 兩周后復(fù)發(fā)組（19例）：僅2例（10.5%）停藥后無(wú)房顫發(fā)作，3例(

7、15.8%)仍需服用12種抗心律失常藥物后才能減少發(fā)作，其余14例(73.7%)完全無(wú)效，其中的1例轉(zhuǎn)化為持續(xù)性房顫 結(jié) 果 兩周后復(fù)發(fā)組（19例）：僅2例（結(jié) 果 早期復(fù)發(fā)：42例(42.4%) 99例PAF 兩周后復(fù)發(fā)：19例 (19.2%) 始終未復(fù)發(fā)：38例 (38.4%) 結(jié) 果 早期復(fù)發(fā)：結(jié) 果 復(fù)發(fā)患者藥物治療結(jié)果 停藥無(wú)復(fù)發(fā) 發(fā)作減少 完全無(wú)效 （延遲愈合） 早期復(fù)發(fā) （42例） 12 13 17 兩周后 復(fù)發(fā) （19例） 2 3 14 結(jié) 果 復(fù)發(fā)患者藥物治療結(jié)結(jié) 果 再次手術(shù)（20例） ?兩周內(nèi)復(fù)發(fā)組12例，兩周后復(fù)發(fā)組8例 ?17例（85.0%）至少1根原已隔離的肺靜脈傳

8、導(dǎo)恢復(fù) ，新發(fā)現(xiàn)冠狀竇異常興奮灶3例(15.0%) ?再次手術(shù)后8例成功（治愈），9例（兩周內(nèi)復(fù)發(fā)組5例，兩周后復(fù)發(fā)組4例）完全無(wú)效，3例（2例為兩周內(nèi)復(fù)發(fā)組，另1例為兩周后復(fù)發(fā)組）口服抗胺碘酮或普羅帕酮發(fā)作次數(shù)明顯較少 結(jié) 果 再次手結(jié) 果 成功 發(fā)作減少 完全無(wú)效 早期復(fù)發(fā) （12例） 5 5 2 兩周后復(fù)發(fā)（8例） 3 4 1 再次手術(shù)療效 結(jié) 果 成功 發(fā)作減少 完全無(wú)效結(jié) 果 ?兩組復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)成功（治愈）率分別為41.7%和50.0% ?兩次手術(shù)后總成功（治愈）率為 60.6%(60/99) ?三次手術(shù)病例未統(tǒng)計(jì)在內(nèi) 結(jié) 果 ?兩組復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)成功（治愈）率分別為41.7%

9、結(jié) 果 1例首次術(shù)后第二天有TIA發(fā)作，CT證實(shí)沒有形成腦梗塞，再次手術(shù)后未出現(xiàn)有臨床癥狀的肺靜脈狹窄。兩次手術(shù)均無(wú)心包壓塞或其他嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生 結(jié) 果 1例首次術(shù)后第二天有TIA發(fā)作，C討 論 ?電隔離肺靜脈治療陣發(fā)性房顫存在著較高的復(fù)發(fā)率，術(shù)后兩周內(nèi)尤甚，本組病例早期復(fù)發(fā)率高達(dá)42.4% ?部分患者甚至出現(xiàn)房顫發(fā)作頻率反而較手術(shù)前增加，推測(cè)可能與射頻消融時(shí)熱損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)促使肺靜脈電活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān) 討 論 ?電隔離肺靜脈治療陣發(fā)性房顫存在著較高的復(fù)發(fā)率，術(shù)后討 論 早期復(fù)發(fā)的原因 1.原已隔離的肺靜脈與心房間電傳導(dǎo)恢復(fù)：初次隔離時(shí)未能保證消融線的完整性與徹底性，而僅僅是損傷 2.肺靜

10、脈外的異常興奮灶 3.其它因素：如肺靜脈自主神經(jīng)受刺激、肺靜脈電重構(gòu)及方法學(xué)因素等等 討 論 早期復(fù)發(fā)討 論 延遲愈合現(xiàn)象 ?早期復(fù)發(fā)并不意味著手術(shù)失敗 ?延遲愈合多發(fā)生在復(fù)發(fā)后的1個(gè)月以內(nèi) ?本組資料延遲愈合比例為28.6%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道類似 討 論 延遲愈合現(xiàn)象討 論 延遲愈合的發(fā)生機(jī)制 ?可能與消融所產(chǎn)生的延遲損傷有關(guān) ?可能因?yàn)楦蓴_、甚至逆轉(zhuǎn)了心房顫動(dòng)的解剖重構(gòu)、電重構(gòu)而起作用 討 論 延遲愈合的發(fā)生機(jī)討 論 ? 對(duì)于早期復(fù)發(fā)的患者早期行再次手術(shù)值得商榷 ?宜先短期試用抗心律失常藥物，給予其“延遲愈合”的機(jī)會(huì)，再?zèng)Q定是否手術(shù) ?再次手術(shù)的時(shí)機(jī)：3-6個(gè)月 討 論 ? 對(duì)于早期復(fù)發(fā)的患者早期行再次手術(shù)值得商榷 ?宜先討 論 兩周后復(fù)發(fā)病例 ? 藥物“療效”低 ?可能與這部分患者延遲愈合的可能性小有關(guān)，因?yàn)檠舆t愈合絕大部分見于兩周內(nèi)復(fù)發(fā)組，并且愈合“時(shí)間窗”一般在復(fù)發(fā)后的一個(gè)月左右 ?抗心律失常藥物無(wú)效另一方面提示了導(dǎo)致房顫發(fā)作的局灶仍起主導(dǎo)作用 討 論 兩周后復(fù)討 論 兩周后復(fù)發(fā)患者早期直接行再次手術(shù) ?再次手術(shù)仍然有效 ?對(duì)術(shù)者操作要求高 討 論 兩周后復(fù)發(fā)患者早期直接行再次討 論 結(jié)論 ?電隔離肺靜脈治療陣發(fā)性房顫存在著較高的復(fù)發(fā)率，多發(fā)生于術(shù)后兩周內(nèi) ?對(duì)早期復(fù)發(fā)患者宜先短期試用抗心律失