高度近視黃斑新生血管改課件

1、高度近視黃斑新生血管改高度近視黃斑新生血管改高度近視黃斑新生血管改高度近視黃斑新生血管改高度近視黃斑新生血管改高度近視黃斑新生原理 眼軸的過分延長及脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙是引起新生血管生成的原因：黃斑部視網(wǎng)膜下新生血管形成都伴有黃斑部毛細(xì)血管拱環(huán)的損壞，而黃斑部毛細(xì)血管拱環(huán)的損壞是其缺血的早期表現(xiàn)，這及黃斑區(qū)對氧的高需求有關(guān)。缺血為新生血管形成提供了一個必要條件，而漆樣裂紋是色素上皮層膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管壁由于高度近視眼球后極部擴(kuò)張撕裂組織修復(fù)形成，為其由脈絡(luò)膜進(jìn)入視網(wǎng)膜下提供了組織間隙。2原理 眼軸的過分延長及脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙是引起新334455熒光素眼底血管造影()和吲哚青綠血管造影()檢查可發(fā)現(xiàn)

2、的生長。在年輕患者中，可見位于近中心凹區(qū)的小脈絡(luò)膜新生血管叢于造影早期就呈現(xiàn)強(qiáng)熒光，屬典型性。在整個造影過程中熒光滲漏并未明顯增多，僅限于的邊緣。這可能及脈絡(luò)膜血流遲緩、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管嚴(yán)重循環(huán)紊亂、脈絡(luò)膜基質(zhì)喪失、血管阻塞等有關(guān)。在老年患者中，較大且滲漏嚴(yán)重，造影晚期熒光超過早期顯示的的邊界。這種滲漏的擴(kuò)大可能及年齡相關(guān)性病變有關(guān)。因此年齡小于50歲的患者才考慮為單純近視性。鑒別6熒光素眼底血管造影()和吲哚青綠血管造影()檢查可發(fā)現(xiàn)的生長診斷 病理性近視眼的典型圖像為色素上皮層局限的紡錘狀或類圓形的強(qiáng)反射光團(tuán)，邊界較清，視網(wǎng)膜向上隆起，下方可有脈絡(luò)膜遮蔽。 常較小而局限。主要表現(xiàn)為不易確定邊

3、界的、可確定邊界的和神經(jīng)上皮脫離3種類型。 根據(jù)表現(xiàn)可分為活動期、瘢痕期和萎縮期。活動期呈圓頂樣隆起的反光團(tuán)；瘢痕期只有的表面表現(xiàn)為高反射而其后的組織光反射迅速減弱；在萎縮期，完全變平，其周圍環(huán)繞的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮灶表現(xiàn)為高反射信號。 用于診斷的優(yōu)勢在于其對于位置的測量；可以判斷的病程階段是活動期、瘢痕期和萎縮期。7診斷 78899眼底熒光血管造影(1)典型的界限清楚的是在熒光血管造影的動脈前期或動脈期黃斑區(qū)出現(xiàn)輪輻狀、絨球狀或不規(guī)則形的新生血管影像。熒光素迅速滲漏至視網(wǎng)膜下闖隙，致使病灶處出現(xiàn)一團(tuán)強(qiáng)熒光，直至晚期不退。病灶周圍可有環(huán)形或弧形出血遮閉熒光。(2)難以劃界的(隱狀的)，新生血管膜

4、的范圍很難確定，在熒光血管造影的晚期可見熒光紊滲漏，伴有視網(wǎng)膜下出血斑或脂質(zhì)物，可表示的存在，見于半數(shù)以上的老年黃斑變性的病例。10眼底熒光血管造影(1)典型的界限清楚的是在熒光血管造影的動1111近視性的治療光動力療法()抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子()藥物治療激光光凝手術(shù)治療這些治療方法對高度近視都有一定的療效，然而至今仍沒有一種治療手段被證實(shí)有良好的長期預(yù)后。12近視性的治療光動力療法()12治療 對繼發(fā)于高度近視中心凹下治療的治療多中心隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，治療對于維持高度近視患者的視力有一定益處。 國內(nèi)眾多眼底病醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也是對高度近視性效果甚好。是目前公認(rèn)的方便、安全和有效的治療

5、 的方法?？梢赃x擇性地作用于而正常視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮幾乎不受損傷。 在抗療法問世以前，成為了高度近視治療的主要手段。 然而通過阻塞新生血管以達(dá)到治療目的，不能從根本上杜絕的發(fā)生，故而復(fù)發(fā)率高。盡管可以重復(fù)治療，但光敏劑價格昂貴，目前在國內(nèi)普遍開展尚受到較大限制。13治療13原理是內(nèi)的光敏劑受低能量激光照射后，引起光敏劑的光化學(xué)反應(yīng)，使?jié)饪s、血栓形成，最終萎縮、壞死，理論上對周圍視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織不產(chǎn)生病理性損害，特異性治療黃斑區(qū)中心凹下及中心凹旁病變。目前已成為治療滲出性，特發(fā)性及病理性近視典型性及典型性為主性1414抗藥物抗藥物治療近視性是近年來正在嘗試的一種新的治療手段，它的問世使得應(yīng)用陡然減少

6、。近年的研究提示，玻璃體腔注射以及 治療高度近視短期內(nèi)均有良好的治療效果。鑒于抗治療的有效性和微創(chuàng)性，抗藥物玻璃體腔內(nèi)注射正受到越來越多臨床醫(yī)生的青睞。但它在高度近視領(lǐng)域中的應(yīng)用目前尚缺乏長期的多中心雙盲對照臨床試驗(yàn)。應(yīng)用時需要選好適應(yīng)證并獲得患者的知情同意近來認(rèn)識到抗療法也不是萬能的，為減少注射的次數(shù)和應(yīng)對特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變和中有接近成熟的血管成分等一些特殊的，抗療法及的聯(lián)合應(yīng)用又被重視起來。它及和(或)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合的二聯(lián)或三聯(lián)療法將是未來發(fā)展的方向。國外一般在診室內(nèi)同時完成和抗藥物注射，國內(nèi)多分而治之，一般間隔57 d完成聯(lián)合治療。究竟在先抑或是抗藥物注射在先，尚無定論。15抗藥

7、物15血管內(nèi)皮生長因子()在的形成過程中起著至關(guān)重要的作用雷珠單抗()是一種重組的人源化抗單克隆抗體片段，能夠抑制新生血管形成，減少血管滲漏國內(nèi)外多項研究證實(shí)玻璃體腔內(nèi)注射治療黃斑具有一定的療效。16血管內(nèi)皮生長因子()在的形成過程中起著至關(guān)重要的作用雷珠單研究發(fā)現(xiàn)： 光動力療法聯(lián)合玻璃體腔注射治療治療高度近視性黃斑區(qū)。在消除或減輕患者的自覺癥狀、提高或穩(wěn)定患者的視力方面，較單純光動力療法()均無明顯差別。 分析原因：玻腔注射后，在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面結(jié)合，阻止及其受體的結(jié)合，抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖進(jìn)一步阻止新生血管的生成，短時減輕了滲漏引起的水腫和出血，使黃斑區(qū)的厚度變薄，水腫減輕，從而提高了

8、患者的視力。但并沒有從根本上消除產(chǎn)生的原因。因而其作用僅是暫時的，代謝結(jié)束后，眼部的病理環(huán)境又恢復(fù)到了注藥前的狀態(tài)，也就不會對治療的長期效果產(chǎn)生良性的影響。 早期診斷、早期治療非常重要。17研究發(fā)現(xiàn)：17傳統(tǒng)激光光凝適用于中心凹或中心凹旁的典型性和激光治療后復(fù)發(fā)性，禁用于隱匿性 、較大及伴視網(wǎng)膜下血腫或黃斑區(qū)色素上皮細(xì)胞脫離的患者。傳統(tǒng)激光光凝為非選擇性灼燒，激光癱痕的擴(kuò)大是嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為92100% ，累及中心凹可致中心視力喪失。激光治療可以在最初的12年內(nèi)改善矯正視力，但復(fù)發(fā)率為3172%，這是另一個主要缺點(diǎn)。盡管傳統(tǒng)激光光凝術(shù)使用多年，但其有效性及安全性并未得到肯定。經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?/p>

9、：通過瞳孔將熱傳導(dǎo)至眼內(nèi)，通過組織溫?zé)嵝?yīng)使萎縮，是在傳統(tǒng)光凝基礎(chǔ)上改進(jìn)的療法。 采用波長為810的紅外激光，穿透力強(qiáng)而屈光間質(zhì)吸收少，可使靶組織緩慢升溫10左右，低于傳統(tǒng)的氬激光、氪激光光凝產(chǎn)生的局部溫度?？煞翘禺愋缘卮龠M(jìn)血栓形成、閉塞和萎縮，并可促使出血和滲出的吸收。因此，適合治療各種，包括隱匿性及典型性，對照射病灶周圍的組織影響較小。有研究顯示，治愈率高，術(shù)后隨訪12年發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者后病灶穩(wěn)定，視力無顯著變化，無并發(fā)癥。操作簡單、費(fèi)用不高及可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)使其成為前幾年發(fā)展較快的治療的嶄新方法，臨床應(yīng)用前景廣闊。然而在半導(dǎo)體激光穿過視網(wǎng)膜色素上皮的同時，也會在視網(wǎng)膜留癱痕，使患者形成中心暗點(diǎn)，視力下降，尤其是在多次治療或治療過頻后。1818 因?yàn)榻曅杂幸欢ǖ淖韵扌?，未?jīng)激光光凝最后亦可靜止為非滲出性萎縮斑；加之多位于黃斑區(qū)，一般的激光治療對改善視功能沒有幫助。所以，對于高度近視性是否進(jìn)行激光治療，本來意見就不一。 隨著和抗療法的廣泛應(yīng)用，激光光凝治療幾乎不再被采用。包括手術(shù)移除中心凹下的（研究發(fā)現(xiàn)及激光光凝并無優(yōu)點(diǎn)）和黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)（并發(fā)癥多（復(fù)試混淆視），因?yàn)樗?/p>