骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

1、一、概述 二、臨床表現(xiàn)三、骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防及治療 1骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022一、概述 1骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/3/2022定義骨質(zhì)疏松癥( osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病正常骨組織骨質(zhì)疏松骨組織2骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022定義骨質(zhì)疏松癥( osteoporosis，OP)是一種以骨流行病學(xué)50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20. 7%，男性為14. 4%60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出50歲以上人群中約有6944萬人患

2、有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）3骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022流行病學(xué)3骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/3/20224骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/20224骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/3/2022臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形骨折5骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022臨床表現(xiàn)疼痛5骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/3/2022危險因素與風險評估危險因素骨質(zhì)疏松危險因素骨折危險因素風險評估骨質(zhì)疏松風險評估骨折風險評估6骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022危險因素與風險評估危險因素骨質(zhì)疏松危險因素骨折危險因素風險評不可控因素可控因素 人種老齡 絕經(jīng)后母系家族史低體重影響骨代謝藥物低雌激素狀態(tài)吸煙, 過量飲酒

3、等缺乏鍛煉鈣攝入不足Vitamin D 攝入不足高鈉飲食蛋白質(zhì)攝入過高或者過低骨質(zhì)疏松癥危險因素7骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022不可控因素可控因素 人種低體重骨質(zhì)疏松癥危險因素7骨質(zhì)疏松醫(yī)骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險因素吸煙使用糖皮質(zhì)激素類風濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松飲酒（3單位/天）低BMD 年齡（老齡） 性別（女性） 體重（低體重） 身高（降低） 骨折史 家族髖部骨折史8骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險因素吸煙 年齡（老齡）8骨質(zhì)疏松醫(yī)骨質(zhì)疏松的風險評估IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（OSTA）9骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022骨質(zhì)疏松的風險評估IOF骨質(zhì)疏松癥

4、一分鐘測試題9骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)OSTA指數(shù)=（體重kg年齡）0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）王女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58 65） 0.2=-1.410骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022OSTA指數(shù)=（體重kg年齡）0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風險級別風險級別OSTA指數(shù)低-1中-4-1高-411骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風險級別風險級別OSTA指數(shù)低-1年齡、體重與風險級別12骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022年齡、體重與風險級別12骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/3/2022WHO骨折風險評估方法：FRAX年齡、性別體重、身高以往骨

5、折史父母髖部骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒3單位/天低骨密度（BMD）13骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022WHO骨折風險評估方法：FRAX年齡、性別13骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)1骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)WHO標準，以脆性骨折史或DXA檢測T值判斷診斷依據(jù)正常T-1骨量低下-2.5T-1骨質(zhì)疏松T-2.5，或者有脆性骨折史重度骨質(zhì)疏松T-2.5合并一處或多處骨折14骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)WHO標準，以脆性骨折史或DXA檢測T值骨質(zhì)疏松的診斷流程圖骨質(zhì)疏松危險因素血、尿常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶、胸腰椎側(cè)位化驗指標異?；炛笜苏Ｓ泄钦叟懦渌麅?nèi)分泌代謝病（?？茩z

6、查）骨密度測定治療無骨折骨密度測定T-2.5-2.5-1高風險治療治療FRAX中風險酌情治療基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施低風險15骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022骨質(zhì)疏松的診斷流程圖骨質(zhì)疏松危險因素血、尿常規(guī)、鈣、磷、堿性鑒別診斷影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病類風濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病 影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病 多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病 長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物 各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等16骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022鑒別診斷影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病16骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/3/20骨質(zhì)疏松的防治策略 基礎(chǔ)措施 調(diào)整生活方式（營養(yǎng)、運動、陽光等） 骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）

7、 預(yù)防跌倒 藥物治療 康復(fù)治療17骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022骨質(zhì)疏松的防治策略 基礎(chǔ)措施17骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/3/20骨質(zhì)疏松癥的藥物治療中國SFDA批準藥物雙膦酸鹽鍶鹽降鈣素活性維生素D雌激素維生素K2PTH（甲狀旁腺激素片段）植物雌激素SERMs（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）中藥18骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022骨質(zhì)疏松癥的藥物治療中國SFDA批準藥物雙膦酸鹽鍶鹽降鈣素活2011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽新指南推薦的雙膦酸鹽作用機制SFDA批準適應(yīng)癥服用方法不良反應(yīng)及注意阿侖膦酸鈉與骨表面羥基磷灰石結(jié)合，釋放后被破骨細胞攝取，抑制細胞骨架形成、減少吸收面皺褶、誘導(dǎo)破骨細胞凋亡治療絕

8、經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥、GIOP口服片劑，70mg /w，10mg/d，空腹，200300 mL白開水送服，服藥后30min保持直立，期間避免進食和服用其他藥物注意輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀；胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎慎用依替膦酸鈉原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、藥物引起的骨質(zhì)疏松癥口服片劑，0.2g一日兩次，兩餐間服用，服藥兩周停藥十一周，服藥兩小時內(nèi)避免高鈣食物、礦物補劑、抗酸藥輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀；腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女禁用伊班膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥2mg/三個月，靜脈滴注2小時，生理鹽水2

9、50mL同唑來膦酸注射液利塞膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、GIOP同阿侖膦酸鈉同阿侖膦酸鈉唑來膦酸注射液治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥5mg/每年，靜脈滴注至少15分鐘，液體不少于250mL一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等類流感樣癥狀；每次給藥前檢測腎功能，肌酐清除率35mL /min者不適用19骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/20222011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽新指南推薦作用2011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物其他藥物作用機制SFDA批準的適應(yīng)癥服用方法不良反應(yīng)及注意鮭魚降鈣素與破骨細胞表面降鈣素受體結(jié)合，激活蛋白激酶，短期內(nèi)抑制破骨細胞活性（抑制吸收邊緣形成），長期作用可以抑制破骨細胞增殖，同時促進血Ca進

10、入骨骼或者通過腎臟排泄（抑制腎小管Ca/P重吸收）治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻噴劑200IU/日；注射劑50IU/日，皮下或肌肉注射，27次/周少數(shù)患者有面部潮紅、惡心，偶有過敏現(xiàn)象，過敏體質(zhì)慎用，按藥品說明書要求確定是否做過敏試驗。應(yīng)用療程要視病情及患者其他條件而定。鰻魚降鈣素肌肉注射，20U/周雌激素可能機制：雌激素受體調(diào)節(jié)降低破骨細胞對巨噬細胞集落刺激因子反應(yīng)性、誘導(dǎo)破骨細胞凋亡，下調(diào)刺激骨吸收的細胞因子如IL-1、IL-6，或者經(jīng)雌激素受體阻止cAMP調(diào)節(jié)的PTH刺激的破骨細胞形成260歲前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女口服、經(jīng)皮、陰道用藥多

11、種制劑，根據(jù)患者情況個體化選擇治療方案、劑量、制劑、治療期限嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，絕經(jīng)早期開始使用（60歲前），使用最低有效劑量，每年進行安全性檢測，重點是乳腺和子宮。PTH促骨形成藥物，靶細胞為成骨細胞及腎小管細胞,通過受體刺激成骨細胞增殖、促進釋放骨生長因子、促進1羥化酶活性，增加腸道Ca吸收國外用于治療嚴重骨質(zhì)疏松癥20g/d，皮下注射部分患者有頭暈或下肢抽搐反應(yīng)，有動物研究顯示可能增加骨肉瘤風險。合并Pagets病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥者，避免使用。SERMS雌激素類似物，在子宮和乳腺起抗雌激素樣作用，在骨骼和血脂為雌激素樣作用治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥雷洛昔芬口服

12、片劑，60mg/d少數(shù)患者出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女不宜用，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。20骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/20222011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物其他藥物作用機制SFD新指2011南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物新增藥物新指南新增的抗骨質(zhì)疏松藥物作用機制SFDA批準適應(yīng)癥服用方法不良反應(yīng)及注意雷奈酸鍶通過CaR調(diào)節(jié)，刺激聚集的成骨細胞膠原蛋白與非膠原蛋白的合成，增強前成骨細胞增殖，延長成熟成骨細胞壽命，促進成骨細胞介導(dǎo)的骨形成。另一方面，能劑量依賴地抑制前破骨細胞的分化，誘導(dǎo)破骨細胞凋亡，從而抑制破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收。治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥口服2

13、g/日，睡前服用，最好飯后2小時后服用常見不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎、濕疹，極少發(fā)生超敏反應(yīng)（用藥36周）。出現(xiàn)皮疹應(yīng)盡快停藥，必要時給予糖皮質(zhì)激素治療。具有高靜脈血栓（VTE）風險或既往病史者慎用；肌酐清除率30 mL/min患者不推薦使用。不宜與鈣和食物同時服用。1,25雙羥維生素D3-骨化三醇合適劑量下，通過靶細胞表面受體調(diào)節(jié)，促進腸道細胞對Ca的主動吸收及腎臟對Ca的重吸收，修復(fù)體內(nèi)Ca平衡；抑制甲狀旁腺細胞增生，下調(diào)PTH mRNA合成速率，抑制PTH合成和釋放，減少骨Ca溶出治療骨質(zhì)疏松口服0.250.5g/日長期使用應(yīng)注意定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平1羥基維生素D3-骨化醇治療骨質(zhì)疏松口服0. 51g/日肝功能不全者不建議使用，長期使用應(yīng)注意定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平維生素K2（四烯甲萘醌）作為-羧化酶的輔酶，介導(dǎo)骨鈣素的谷氨酸殘基羧基化，羧基化的骨鈣素與礦化組織內(nèi)的羥基磷灰石結(jié)合，促進骨礦化，還有一定抑制骨吸收作用治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一日三次，每次口服15mg，飯后服用少數(shù)患者有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶暫時性輕度升高。禁忌用于服用法華令的患者。21骨質(zhì)疏松醫(yī)學(xué)10/9/2022新