骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置培訓(xùn)課件

1、骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置 隨機(jī)體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體髖部骨小梁強(qiáng)度 及椎體髖部結(jié)構(gòu)負(fù)載能力都下降。 周?chē)∪忭g帶退化對(duì)椎體髖部負(fù)重產(chǎn)生不利影響。 當(dāng)椎體髖部不能承受內(nèi)部應(yīng)力時(shí)發(fā)生骨折。 隨著社會(huì)人口老齡化加速，骨質(zhì)疏松椎體髖部骨折的發(fā)病率逐年增高,應(yīng)引起高度重視。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置2 隨機(jī)體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體髖部骨小梁強(qiáng)度 骨質(zhì)疏松性椎體 傳統(tǒng)保守治療方法有多種問(wèn)題： 臥床時(shí)間長(zhǎng)； 不能解剖復(fù)位及消除神經(jīng)壓迫； 殘留腰痛、髖內(nèi)翻畸形。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療安全性顯著 提高，外科手術(shù)和介入治療因治療時(shí)間短、效果好，已經(jīng)越來(lái)越受到

2、重視。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置3 傳統(tǒng)保守治療方法有多種問(wèn)題：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療流 行 病 學(xué)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置4流 行 病 學(xué)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置4 發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì) 患者中約1/3和跌倒有關(guān)，而其余則與垂直暴力有關(guān)（如墜落，變換體位等） 骨密度降低會(huì)明顯增加椎骨骨折的危險(xiǎn)。（婦女60歲時(shí)，椎體松質(zhì)骨的骨密度大約下降50%，80歲以后會(huì)下降70%。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明：50歲以上婦女脊柱骨折的總患病率約15%，80歲以上婦女骨折患病率比50-60歲婦女提高近6倍）骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置5骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置

3、5 椎體骨折臨 床 表 現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置6 椎體骨折臨 床 表 現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置6 一般發(fā)生在50歲以上的老年人，以絕經(jīng)后婦女居多，男女比例1：68 好發(fā)部位在胸腰段脊柱 常自行發(fā)生或由微小的損傷引起，不能說(shuō)明明確的受傷機(jī)制（如咳嗽、伸腰、行走時(shí)摔倒、扭傷、下蹲拾物、急剎車(chē)的震動(dòng)等）骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置7骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置7主要癥狀： 胸、腰背部疼痛，程度以輕度慢性胸、腰痛常見(jiàn)。癥狀多樣化： 沉重感或疲倦感； 起床、起立或坐下時(shí)痛； 睡眠翻身和安靜時(shí)痛；骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置8主要癥狀：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診

4、療和處置8 急跌倒后可痛疼程度加重 近期骨折部位棘突有壓痛和叩擊痛 身高降低和脊柱后凸 少數(shù)患者可出現(xiàn)腹脹及消化道癥狀 臥床休息并使用止痛藥后疼痛緩解 愈合時(shí)間較長(zhǎng)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置9 急跌倒后可痛疼程度加重骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置9影 像 學(xué) 檢 查 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置10影 像 學(xué) 檢 查 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置10 根據(jù)X線平片就可以對(duì)脊柱椎體骨 折做出診斷 CT、MRI有輔助診斷作用骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置11 根據(jù)X線平片就可以對(duì)脊柱椎體骨 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折骨質(zhì)疏松及骨折 X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置

5、12骨質(zhì)疏松及骨折 X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置（1）骨的透光度變化 重要標(biāo)志，但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨量減少達(dá)到30%-50%時(shí)才能顯示） 表現(xiàn)： 普遍性密度減少（隨骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程 度增加而增加） “畫(huà)框樣”椎體-椎體透光度與上、下終板皮質(zhì)成分的反差明顯的增加。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置13（1）骨的透光度變化 重要標(biāo)志，但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀 的改變可分：楔形 雙凹形 壓縮形骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置14骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置14測(cè)定方法： 根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）、椎體中央

6、高度（c）之間比值確定椎體分類(lèi)： 楔形椎：當(dāng)a比b減少25%以上 （20-25% 輕度；26-39% 中度；40% 重度） 雙凹椎（魚(yú)椎）：當(dāng)c比a、b減少20% 壓縮椎：當(dāng)a、b、c均較上位及下位椎體的 a、b、c減少20%以上骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置15測(cè)定方法： 根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn)T2 相矢狀面可觀察到高度壓縮椎體內(nèi)多為高信號(hào)（表明椎體內(nèi)骨質(zhì)由脂肪組織替代）由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是經(jīng)常而反復(fù)、多次的發(fā)生，故椎體信號(hào)常為混合信號(hào)鑒別新鮮骨折或陳舊性骨折骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置16骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn)T2 相矢狀面可

7、觀察到高度壓縮椎體椎體骨量測(cè)定使用雙能X線骨密度測(cè)量法測(cè)定體液生化學(xué)檢查 血鈣、血磷及堿性磷酸酶正常 新鮮骨折可血堿性磷酸酶升高骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置17椎體骨量測(cè)定使用雙能X線骨密度測(cè)量法測(cè)定骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨鑒別診斷 需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折疾病鑒別：骨髓瘤多有全身多發(fā)的溶骨性破壞，尿中本周氏蛋白陽(yáng)性骨轉(zhuǎn)移瘤一般可找到原發(fā)病灶，多為單發(fā)性骨破壞，晚期可有多發(fā)骨破壞；但腫瘤的其它表現(xiàn)已較明顯 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置18鑒別診斷 需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折 骨軟化癥患者有營(yíng)養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高等表現(xiàn)。 甲狀腺功能亢進(jìn)會(huì)出現(xiàn)血

8、鈣增高、血磷降低、堿性磷酸酶升高。 在與這些疾病鑒別時(shí)，需注意做全面的檢查，必要時(shí)可取局部的活檢。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置19 骨軟化癥患者有營(yíng)養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高椎體骨折的治療 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置20椎體骨折的治療 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置20（一）綜合治療 預(yù)防骨折的發(fā)生及對(duì)癥處理 支持療法 抗骨質(zhì)疏松治療 手術(shù)或介入治療骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置21（一）綜合治療 預(yù)防骨折的發(fā)生及對(duì)癥處理骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨(二)椎體骨折非手術(shù)治療 適應(yīng)證： 脊柱穩(wěn)定性良好（單個(gè)椎體或多個(gè)椎體的單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮不超過(guò)椎體原高度的1

9、/3） 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置22(二)椎體骨折非手術(shù)治療 適應(yīng)證：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診 方 法 ：復(fù) 位： 仰臥位臥硬板床骨折處墊枕（1015cm）保持脊柱過(guò)伸位靜臥3-5天待骨折處急性出血停止、疼痛減輕及腹部脹氣緩解后即開(kāi)始腰背肌鍛煉 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置23 方 法 ：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置23固定： 需臥床23個(gè)月，其后佩帶腰部支具下床活動(dòng)支具目的：協(xié)助脊柱承載重力限制脊柱屈伸與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)維護(hù)脊柱穩(wěn)定防止脊柱、周?chē)∪庠贀p傷骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置24固定：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置24功能鍛煉： 增加肌肉力量

10、、穩(wěn)定脊柱、減輕后凸畸形和緩解疼痛。 宜在傷后二周開(kāi)始，逐步加強(qiáng) 方法：“五點(diǎn)支撐法”、“三點(diǎn)支撐法”、 “燕飛法”等 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置25功能鍛煉：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置25(三) 手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置26(三) 手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置26手術(shù)適應(yīng)證為: 全身情況好能耐受手術(shù)； 年齡相對(duì)較小,要求早日下床活動(dòng)； 骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重,椎骨對(duì)螺紋釘有較 好的把持力； 椎體骨折不穩(wěn)定，有進(jìn)行性加重的后凸畸形； 伴脊髓壓迫或椎管狹窄癥狀。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置27手術(shù)適應(yīng)證為: 全身情況好能耐受手術(shù)； 骨質(zhì)疏松性椎體髖手

11、術(shù)禁忌證 患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有器官功能不全者 腰椎骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,內(nèi)固定術(shù)后效果不佳者骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置28手術(shù)禁忌證 患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有（四）介 入 治 療骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置29（四）介 入 治 療骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置29經(jīng)皮椎體成形術(shù)Vertebroplasty 1987年始于法國(guó)，1997年在美國(guó)用于治療椎體腫瘤，后延伸治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折。Kyphoplasty 1999年在Vertebroplasty基礎(chǔ)上改進(jìn)，可重建壓縮的椎體。兩種方法均可增加穩(wěn)定性、止痛，Kyphoplasty還可恢復(fù)椎體高

12、度。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置30經(jīng)皮椎體成形術(shù)Vertebroplasty骨質(zhì)疏松性椎體髖部經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法Vertebroplasty 在C-臂、G-臂或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥。 可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置31經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法Vertebroplasty骨質(zhì)疏松性椎體VertebroplastyTechnique NotesPhysical examination transpedicular, costovertebral. Lar

13、ge-bore needle. vertebral venography, nonionic contrast agent, 3-4cc, saline wash out.bone cement, 6g sterile barium, 11-13 gauge needle, mixing takes 3-5 minutes.Injecting under fluoroscopic visualization, not less than 2.5cc.Prone position until mixing bowl has hardened.Keeping resting supine unde

14、r observation 4 hours骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置32VertebroplastyTechnique NotesKyphoplasty方法 此法在 Vertebroplasty基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏 具有增強(qiáng)穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進(jìn)一步損傷椎體及鄰近組織骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置33Kyphoplasty方法 此法在 Vertebrop病人的選擇具有脊柱壓縮性骨折，X線、MIR證實(shí)。有明顯的疼痛。幾周內(nèi)，或幾月內(nèi)（85歲)有疼痛癥狀者溶骨性腫瘤引起的VCF，但脊柱實(shí)體性 轉(zhuǎn)移瘤一般不是PKP的

15、適應(yīng)征。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置41適應(yīng)證有癥狀的骨質(zhì)疏松性VCF，術(shù)前應(yīng)明確骨質(zhì)疏松性椎體髖禁忌癥局部炎癥患者對(duì)造影及或灌注劑過(guò)敏凝血功能障礙不具備急癥椎管減壓條件等相對(duì)禁忌癥.椎體壓縮超過(guò)65-80的病人應(yīng)列為禁忌; .椎體骨折線越過(guò)椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞、不完整者;.椎弓根骨折;.患有嚴(yán)重心肺疾患而不能耐受手術(shù);.椎體嚴(yán)重壓縮無(wú)法放置導(dǎo)針和注入灌注劑，或椎體中柱破壞，椎管受壓 20% 或壓迫神經(jīng)根、脊髓等;.疼痛時(shí)間 12 月 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置42禁忌癥骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置42并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致疼

16、痛增加。肋骨骨折血栓形成過(guò)敏反應(yīng)感染鄰近椎體骨折骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置43并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，骨質(zhì)疏松性髖部骨折手術(shù)方法骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置44骨質(zhì)疏松性髖部骨折手術(shù)方法骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置1、股骨頸骨折： 內(nèi)固定是一種常用的術(shù)式，但術(shù)后骨不連、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率高，最終須行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 相對(duì)年輕及體質(zhì)良好者，可選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 高齡、體弱及合并癥較多者可選用人工股骨頭置換術(shù)治療。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置451、股骨頸骨折：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置452、股骨粗隆間骨折： 對(duì)

17、于相對(duì)年輕體健的股骨粗隆間骨折，若斷端無(wú)明顯移位的穩(wěn)定性骨折，可考慮行空心加壓螺釘內(nèi)固定或股骨近端異形鋼板內(nèi)固定。 不穩(wěn)定性骨折應(yīng)考慮用動(dòng)力髖或股骨近端異形鋼板內(nèi)固定治療。 高齡、體弱及合并癥較多者可考慮行人工股骨頭置換術(shù)，以盡快恢復(fù)功能，提高患者的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置462、股骨粗隆間骨折：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置46并 發(fā) 癥骨不愈合；髖內(nèi)翻畸形；鋼板螺釘松動(dòng)；大粗隆部重度骨溶解；術(shù)中頭頸螺釘穿破股骨頭頸后上方；頭頸螺釘慢性切割穿出股骨頭外上方；頭頸螺釘過(guò)長(zhǎng)進(jìn)入髖臼。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置47并 發(fā) 癥骨不愈合；骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置47 關(guān)于合理的內(nèi)固定方法DHS:螺釘結(jié)構(gòu)牢固、力臂短、拉彎強(qiáng)度好，具有動(dòng)、靜力加壓作用,失敗率:DHS:+TSD大粗隆穩(wěn)定鋼板DCS(動(dòng)力髁螺釘）DFN:camma釘具有更強(qiáng)抗彎、抗旋轉(zhuǎn)能力穩(wěn)定性骨折（型）首選 DHS復(fù)雜不穩(wěn)定骨折（III-VI型） 宜選髓內(nèi)釘 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置48 關(guān)于合理的內(nèi)固定方法DHS:螺釘結(jié)構(gòu)牢固、力臂短、拉彎強(qiáng)骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)骨折愈合相對(duì)遲緩高齡患者可能存在多種疾病，康復(fù)過(guò)程延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高骨折部位骨質(zhì)量降低、以粉碎性居多復(fù)位固定十分困難，人工材料植入容易失敗忽視對(duì)骨質(zhì)疏松的治療容易再發(fā)骨折 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置