食管胃靜脈曲張出血培訓(xùn)課件

1、食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血2食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血2食管胃靜脈曲張出血定 義 上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。 大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。食管胃靜脈曲張出血是上消化道大出血最常見原因之一，也是最兇險(xiǎn)的上消化道出血；占所有上消化道出血的10-30%。3食管胃靜脈曲張出血定 義 上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管胃靜脈曲張病因食管胃靜脈曲張出血(esophageal and

2、gastric varicealbleeding, EGVB)是指門靜脈高壓使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)，曲張靜脈發(fā)生破裂出血；在我國以各種原因引起的肝硬化最為常見 ，其他還有布加綜合征4食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張病因食管胃靜脈曲張出血(esophageal 食管靜脈曲張與肝臟疾病的關(guān)系5食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張與肝臟疾病的關(guān)系5食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張分級(jí)6食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張分級(jí)6食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張7食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張7食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張8食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張8食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲

3、張（伴紅色征）9食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張（伴紅色征）9食管胃靜脈曲張出血胃底靜脈曲張10食管胃靜脈曲張出血胃底靜脈曲張10食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張和出血患者的自然病程11食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲11食管胃靜脈曲張出血曲張靜脈的大小 （最重要）肝損害嚴(yán)重程度內(nèi)鏡下紅色條紋征 （紅色征陽性）酒精性肝硬化靜脈曲張出血的預(yù)測因素紅色條紋征：定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形、擴(kuò)張小靜脈12食管胃靜脈曲張出血曲張靜脈的大小 （最重要）靜脈曲張出血的預(yù)測因素紅色條紋征：1.是否是上消化道出血？2.出血的量？3.出血部位、原因？4.是否繼續(xù)出血？上消化道出血診斷流程13食管胃靜脈曲張出血1

4、.是否是上消化道出血？上消化道出血診斷流程13食管胃靜脈曲臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大出血之后，均有黑糞，出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡樣，如未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出則為鮮紅色。黑糞多呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，出血量大時(shí)，可呈暗紅色甚至鮮紅色。14食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞14食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等,嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。15食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭15食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn) 貧血和血象變化早期血液濃縮血紅蛋白可無明顯變化

5、甚至輕微升高3-4小時(shí)后開時(shí)出現(xiàn)貧血24-72小時(shí)血液稀釋到最大程度出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞開始增高。2-5小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后2-3天恢復(fù)正常但肝硬化者多同時(shí)有脾亢，則白細(xì)胞（絕對值）可不升高，但較平時(shí)可有升高16食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn) 貧血和血象變化但肝硬化者多同時(shí)有脾亢，則白細(xì)胞（絕臨床表現(xiàn) 發(fā)熱多在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-5天后降至正常原因：不明 可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)17食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn) 發(fā)熱17食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度暫時(shí)升高。出血數(shù)小時(shí)開始升高，24-48小時(shí)

6、達(dá)高峰多不超過14.3mol/L,3-4日后降至正常18食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥18食管胃靜脈曲張出血 潛血 每日出血510ml 黑糞 50100ml 嘔血 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml 一次出血量400500ml 全身癥狀（頭暈心慌乏力） 短期出血1000ml（20%），可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)19食管胃靜脈曲張出血出血嚴(yán)重程度的估計(jì)19食管胃靜脈曲張出血 最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。血壓與心率是關(guān)鍵指標(biāo)；中心靜脈壓（CVP）休克指數(shù)=心率/收縮壓嘔血與黑糞 出血大部分積存與胃腸道血紅蛋白 不能在急性失血后立即反應(yīng)出來 出血嚴(yán)重程度的

7、估計(jì)20食管胃靜脈曲張出血出血嚴(yán)重程度的估計(jì)20食管胃靜脈曲張出血心率/收縮壓mmHg休克指數(shù)失血量（%） 70/140 0.50 100/1001.030 120/801.53050140/702.05070休克指數(shù)與失血量評(píng)估 21食管胃靜脈曲張出血心率/收縮壓mmHg休克指數(shù)失血量（%） 70/140 0. 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)惡化 Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的標(biāo)志。出血是否

8、停止的判斷22食管胃靜脈曲張出血 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)出血是否停血常規(guī)（網(wǎng)織紅細(xì)胞） 尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能 生化 血糖 凝血功能 輸血前檢查血?dú)夥治鯞超 肝膽胰脾 腹水 下腔靜脈肝靜脈出血后檢查23食管胃靜脈曲張出血血常規(guī)（網(wǎng)織紅細(xì)胞） 尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 出血后檢查23胃鏡檢查： 首選，急診胃鏡檢查 出血后2448h內(nèi)進(jìn)行 明確病變部位、病因、出血情況； 同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血出血后檢查24食管胃靜脈曲張出血胃鏡檢查：出血后檢查24食管胃靜脈曲張出血出血后的實(shí)驗(yàn)室檢查 X線鋇餐檢查 胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者 出血停止后數(shù)天進(jìn)行 其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影

9、、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查小腸出血25食管胃靜脈曲張出血出血后的實(shí)驗(yàn)室檢查 X線鋇餐檢查 胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者 治 療 一般急救措施 積極補(bǔ)充血容量 止血措施 預(yù)防并發(fā)癥26食管胃靜脈曲張出血治 療 一般急救措施26食管胃靜脈曲張出血臥床休息，平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢吸氧，禁食監(jiān)測生命體征：血壓、心率、呼吸、尿量、神志觀察嘔血與黑糞情況；必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測定期復(fù)查RBC、HB、BUN等必要時(shí)留置胃管、尿管、氣管插管一般急救措施27食管胃靜脈曲張出血臥床休息，平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢一般急 目標(biāo)是維持血流動(dòng)力穩(wěn)定、血紅蛋白接近80g/L 血容量恢

10、復(fù)會(huì)導(dǎo)致門脈壓力升高增加再出血和死亡率 避免過于積極的用鹽水復(fù)蘇，致再次出血，加重腹水或其它部位液體聚積液體復(fù)蘇限制性容量復(fù)蘇28食管胃靜脈曲張出血 目標(biāo)是維持血流動(dòng)力穩(wěn)定、血紅蛋白接近80g/L液體復(fù)蘇限制緊急輸血指征（一） 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容25%七版內(nèi)科學(xué)29食管胃靜脈曲張出血緊急輸血指征（一）七版內(nèi)科學(xué)29食管胃靜脈曲張出血緊急輸血指征（二） 2006-食管胃靜脈出血診療建議 收縮壓30mmHg 血紅蛋白50g/L 或血細(xì)胞比容120次/分30食管胃靜脈曲張出血緊急輸血指征（二） 2006-食管胃靜脈出血診療建議 收縮壓稀

11、釋性低凝血癥大量輸血補(bǔ)液后易引起凝血功能障礙 大量輸血引起血液稀釋，凝血功能下降 肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成減少 出血進(jìn)一步導(dǎo)致血小板下降，凝血因子丟失31食管胃靜脈曲張出血稀釋性低凝血癥大量輸血補(bǔ)液后易引起凝血功能障礙 大量輸血引起稀釋性低凝血癥 大量大量輸血時(shí)注意補(bǔ)充凝血因子、鈣等 血小板降6.0)，而新形成的血凝塊在(pH5.0)的胃酸中很快被消化。推薦大劑量應(yīng)用，80mg靜脈推注后以8mg/h持續(xù)靜脈滴入72h 以上為非食管胃靜脈曲張用法，在食管胃靜脈曲張中未提及應(yīng)用PPI藥物藥物止血42食管胃靜脈曲張出血 抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑）藥物止血42食管胃靜脈曲張出血 全身止血藥

12、物維生素K1、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨基乙酸、立止血等局部用藥8%去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶及硫糖鋁等胃黏膜保護(hù)劑藥物止血43食管胃靜脈曲張出血 全身止血藥物藥物止血43食管胃靜脈曲張出血?dú)饽覊浩戎寡粌赡夜軌浩仁彻芪傅浊鷱埖撵o脈達(dá)到止血效果，但導(dǎo)致黏膜損傷，易引起再出血，已不作為常規(guī)治療手段，僅作為暫時(shí)止血用，為其他治療贏得時(shí)間。持續(xù)壓迫時(shí)間不能超過24小時(shí)，放氣解壓一段時(shí)間后必要是再充氣牽引。44食管胃靜脈曲張出血?dú)饽覊浩戎寡粌赡夜軌浩仁彻芪傅浊鷱埖撵o脈達(dá)到止血效果，但外科手術(shù)治療急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，應(yīng)盡量避免。包括斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切除術(shù)，有條件的可實(shí)施經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門

13、體靜脈分流術(shù)（TIPS）45食管胃靜脈曲張出血外科手術(shù)治療急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，應(yīng)盡量避免。45治療評(píng)價(jià) 靜脈曲張出血與胃腸道細(xì)菌移位和動(dòng)力障礙導(dǎo)致的細(xì)菌感染有關(guān)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療可以提高生存率 急性靜脈曲張出血時(shí)，氣管插管可有效避免血液誤吸入氣管 使用生長抑素類似物治療食管出血雖無法降低死亡率，但可能減少輸血量。46食管胃靜脈曲張出血治療評(píng)價(jià) 靜脈曲張出血與胃腸道細(xì)菌移位和動(dòng)力障礙導(dǎo)致的細(xì)菌感對于肝硬化急性靜脈曲張出血的患者，急診內(nèi)鏡下硬化劑治療并不優(yōu)于藥物治療胃底靜脈曲張出血患者首選組織粘合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，次選內(nèi)徑下曲張靜脈套扎術(shù)藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后仍復(fù)發(fā)的患者，可考慮進(jìn)行

14、TIPS治療評(píng)價(jià)藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用是最合理的治療方法。47食管胃靜脈曲張出血對于肝硬化急性靜脈曲張出血的患者，急診內(nèi)鏡下硬化劑治療并不優(yōu)治療流程（12-24h內(nèi)）復(fù)蘇措施：靜脈容量補(bǔ)充，輸血，糾正嚴(yán)重的凝血和血小板功能障礙預(yù)防性抗生素治療（7天）藥物治療：持續(xù)使用生長抑素（3-5天）48食管胃靜脈曲張出血治療流程（12-24h內(nèi)）復(fù)蘇措施：靜脈容量補(bǔ)充，輸血，糾正治療流程（12-24后）胃鏡檢查明確診斷同時(shí)行套扎或硬化治療無法控制的或者復(fù)發(fā)的出進(jìn)行TIPS氣囊壓迫出血作為暫時(shí)的措施為TIPS或外科治療贏得時(shí)間49食管胃靜脈曲張出血治療流程（12-24后）胃鏡檢查明確診斷同時(shí)行套扎或硬化治療預(yù)防并發(fā)癥腹水肝性腦病水電解質(zhì)紊亂肝腎綜合癥感