子宮動脈栓塞

1、關(guān)于子宮動脈栓塞第1頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三匯報(bào)病例 16床 劉XX 住院號 451020 孕婦因“停經(jīng)26+2周，發(fā)現(xiàn)血壓高5天”于2016.03.22 14:20步行入院。BP135/100mmhg入院診斷：26+2周妊娠 G2P0 子癇前期（重度） 胚胎移植術(shù)后 入院后給予一級護(hù)理，低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，測血壓q4h，吸氧30分bid，25%硫酸鎂注射液60ml+5%葡萄糖注射液500ml靜滴qd，記尿量3.23 患者述夜間休息差，頭痛，眼瞼略浮腫，視物模糊，精神欠佳，惡心、嘔吐不能進(jìn)食，測血壓140/86mmhg，查肝腎功及心肌酶譜示輕微腎損害及心肌損害，

2、第2頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三匯報(bào)病例于3.23 17:28給予病重，記出入量，地西泮5mg口服tid，補(bǔ)液、止吐治療，至3.25血壓在120-130/80-100mmhg之間，復(fù)查尿常規(guī)蛋白質(zhì)2+，胎兒彩超示胎盤部分與子宮肌層分界不清伴低阻血流，胎盤植入不排除。 3.26 行磁共振檢查結(jié)果示子宮右側(cè)局部信號不均勻，符合胎盤植入表現(xiàn)?；颊呒凹覍偕塘亢笸饨K止妊娠并請血管介入科會診 。 3.27 07:10給與依沙丫啶100mg經(jīng)腹羊膜腔注射第3頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三匯報(bào)病例米非司酮200mg口服，09:00在局部麻醉下行雙側(cè)子

3、宮動脈栓塞術(shù)，11:10返回病房，穿刺點(diǎn)敷料干燥，自述疼痛能忍；持續(xù)導(dǎo)尿通暢，引流出黃色尿液200ml。術(shù)后給于病重，一級護(hù)理，禁食2h，右下肢制動12小時，監(jiān)測足背動脈搏動，14:10自述腰痛不適不能耐受，給予曲馬多注射液100mg肌肉注射止痛治療。18:20患者惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，血壓130/91mmhg，給于胃復(fù)安10mg肌肉注射后減輕。第4頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三匯報(bào)病例3.28 上午經(jīng)腹注雷并介入術(shù)后第一天，患者出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，羊膜囊明顯送入產(chǎn)房，16:31經(jīng)陰排出一女死胎，40分鐘后胎盤未排出，應(yīng)用縮宮藥仍未排出，陰道流血多約300ml，行

4、鉗刮術(shù)，鉗夾出多量胎盤組織，部分組織鉗夾困難，因胎盤植入停止鉗夾，術(shù)后陰道流血偏多，約50ml，給予欣母沛肌注后陰道流血不多，術(shù)后患者惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，測血壓155/111mmhg，無頭痛、胸悶及眼花等不適給予硝苯地平降壓治療、頭孢哌酮/舒巴坦鈉粉針1.5g、泮托拉唑鈉粉針40mg分別入液靜滴bid。第5頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三匯報(bào)病例3.30 化驗(yàn)檢查示ALB 20.2g/l，HGB 68g/l，蛋白質(zhì)2+，給予輸注白蛋白10g、B型RH陽性濾白懸浮紅細(xì)胞2u無不良反應(yīng)。 3.31加用米非司酮50mg口服bid 4.2 患者病情穩(wěn)定，陰道流血不多，

5、血壓在140-146/80-94mmhg之間，停病重、停記出入量。4.6 患者彩超:被膜光滑，肌層回聲欠均勻，宮腔內(nèi)未見明顯血流信號。4.7 尿常規(guī)示 蛋白質(zhì)+，患者病情穩(wěn)定，于14：00出院。第6頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三定義在DSA（數(shù)字血管剪影）的指導(dǎo)下，通過導(dǎo)管等器材，經(jīng)皮穿刺把導(dǎo)管插入子宮動脈，將特殊栓塞材料，釋放到雙側(cè)子宮動脈，達(dá)到在小動脈水平堵塞或顯著減少子宮血流量的目的。第7頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三子宮動脈栓塞的適應(yīng)癥 ：子宮肌瘤、子宮腺肌病、腺肌瘤（漿膜下子宮肌瘤不在適應(yīng)癥）：2008年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會強(qiáng)烈推

6、薦：子宮肌瘤栓塞術(shù)是安全有效的，可以作為子宮肌瘤的首選治療方法之一；在2015版子宮肌瘤的治療指南中已明確提出該治療方法，并注明“栓塞或射頻消融治療可使患者快速恢復(fù)，并降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)”。 婦科惡性腫瘤的盆腔灌注化療。單純婦產(chǎn)科手術(shù)出血量大，風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可聯(lián)合雙側(cè)自動動脈栓塞，減少書中出血，降低風(fēng)險(xiǎn)。如：瘢痕妊娠、胎盤植入等。產(chǎn)后或腫瘤所致的子宮出血。第8頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三Rice resting comfortably after surgeryExpected to return to work on MondayFriday, November

7、19, 2004 Posted: 4:07 PM The minimally invasive procedure took an hour and a half and was performed by interventional radiologist James Spies.中新網(wǎng)11月21日電 被美國總統(tǒng)布什提名為下一任國務(wù)卿的現(xiàn)任美國家安全顧問賴斯，近日成功地動了子宮纖維瘤阻塞法手術(shù)第9頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三禁忌癥:在搶救性止血方面無絕對禁忌癥；在婦科手術(shù)的輔助治療方面，禁忌癥同婦科手術(shù)。子宮肌瘤及腺肌病的禁忌癥：絕對禁忌癥包括妊娠、可疑惡性腫瘤

8、和活動性感染等 。婦科惡性腫瘤盆腔灌注化療的禁忌癥：同所有造影、化療禁忌癥。（1.嚴(yán)重肝、腎功能障礙； 2.嚴(yán)重心血管疾??； 3.凝血機(jī)制障礙； 4.對造影劑、麻藥過敏。 ）第10頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查：血常規(guī)、胸片、心電圖、肝腎功能及刮宮涂片(細(xì)胞學(xué)檢查) 超聲或加MRI 婦科檢查 術(shù)前用藥第11頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前三天碘伏陰道擦洗，12次天，禁性生活；碘過敏試驗(yàn)；留置導(dǎo)尿管和雙側(cè)腹股溝備皮；術(shù)前將各種可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性、不良反應(yīng)或副作用告訴患者及家屬。術(shù)前4小時禁食水；術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜和止痛

9、劑。第12頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三栓塞材料PVA : Polyvinyl alcohol (聚乙烯醇) Ivlon 永久性栓塞 常用:350-500um 500-700umBiosphere (microsphere)其他：明膠海綿、海藻酸鈉、碘油、平陽霉素、線段等 第13頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三栓塞材料 海綿狀栓塞劑：包括明膠海綿和泡沫聚乙烯醇。此類栓塞物的特點(diǎn)為：具有可壓縮性，被壓縮后能通過直徑較小的導(dǎo)管，到血管后再膨脹復(fù)原，完成栓塞。明膠海綿具有無毒，無抗原性，來源充沛，價格低廉，制備簡單，具有較好的可壓縮性和再膨脹性，

10、易于注射，栓塞作用可靠，所以成為臨床常用的栓塞劑。明膠海綿顆粒注入血管后停留在直徑與其相當(dāng)?shù)难軆?nèi)，形成機(jī)械性栓塞。其海綿狀框架由紅細(xì)胞填充，并引起血小第14頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三栓塞材料板和纖維蛋白原沉積，促進(jìn)其周圍血栓形成，使血管栓塞。早期實(shí)驗(yàn)研究表明，其在血管內(nèi)7-21天被吸收，血管再通，因而被認(rèn)為被認(rèn)為是中期栓塞劑，但如前述影響血管再通的因素很多，如大量明膠海綿顆粒栓塞一場段靶血管后，其難以被吸收，亦難再通，如僅少量顆粒栓塞，則易被吸收和再通。第15頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三栓塞材料泡沫聚乙烯醇具有不可吸收的特點(diǎn)，其摩

11、擦系數(shù)較明膠海綿大，同等大小顆粒時，注射難度稍大。，第16頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三子宮動脈專用導(dǎo)管除常用的Cobra導(dǎo)管外有專為子宮肌瘤設(shè)計(jì)的Roberts 導(dǎo)管Anne Roberts第17頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三操作技術(shù)股動脈穿刺置管髂內(nèi)動脈造影子宮動脈超選插管子宮動脈造影子宮動脈栓塞栓塞造影復(fù)查第18頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三股動脈穿刺置管采用Seldinger技術(shù)，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1cm3cm股動脈搏動最明顯處穿刺 第19頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三腹股

12、溝動、靜脈解剖圖腹股溝區(qū)，自外向內(nèi)分別為神經(jīng)、動脈、靜脈。第20頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三股動、靜脈穿刺要點(diǎn)穿刺點(diǎn)定位:(1)在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方13股動脈搏動最明顯處穿刺,首次插管及消瘦患者宜偏下,多次插管及皮下脂肪厚實(shí)者應(yīng)偏上。(2)動脈穿刺內(nèi)口絕不能高出腹股溝韌帶,但也不宜過低。(3)預(yù)穿刺針道能盡量避開多次插管及大隱靜脈結(jié)扎等手術(shù)疤痕。 第21頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三股動、靜脈穿刺要點(diǎn)左手第二指與三四指分別壓在穿刺點(diǎn)上下兩側(cè)股動脈,末節(jié)指骨與皮膚垂直,防止股動脈滑動并可引導(dǎo)進(jìn)針。右手一二三指以執(zhí)毛筆方式持穩(wěn)針體,針尖斜面

13、向上,針體與股動脈呈現(xiàn)3545夾角,并使針體緊貼左手食指,以增加進(jìn)針時的穩(wěn)定性。此時,若股動脈搏動較弱或幼兒患者,左手食指可用力下壓使穿刺點(diǎn)近心側(cè)股動脈顯著擴(kuò)張,搏動增強(qiáng)。如下圖：。 第22頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三第23頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三股動、靜脈穿刺要點(diǎn)老年人或兒童動脈易滾動，應(yīng)用左手指將其緊逼或用左手中指和食指將其夾在中間固定。第24頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三第25頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三造影注意事項(xiàng)術(shù)中造影時一定逐級造影，仔細(xì)觀察供血動脈，栓塞后亦應(yīng)

14、逐級造影觀察栓塞后動脈供血情況。切勿經(jīng)驗(yàn)主義一步到位，遺漏變異或側(cè)枝供血動脈；導(dǎo)絲、導(dǎo)管技術(shù)注意配合，操作輕柔，避免引起血管痙攣。第26頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三雙側(cè)髂內(nèi)造影第27頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三超選子宮動脈后造影第28頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三栓塞后子宮動脈及髂內(nèi)動脈造影板第29頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三術(shù)中用藥為減少血管迷走神經(jīng)反射，一般術(shù)前15分鐘內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，手術(shù)開始時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。患者高凝狀態(tài)或預(yù)估手術(shù)時間較長時，穿刺成功置入動脈管鞘后，需肝素化

15、處理，一般根據(jù)凝血功能情況給予70-90U/Kg；若凝血功能紊亂，有凝血功能障礙者，手術(shù)結(jié)束時需應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，一般40-50mg中和5000U肝素。第30頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三動脈破裂：與其他的動脈血管不同點(diǎn)是：子宮動脈周圍沒有實(shí)質(zhì)性組織包繞，僅有子宮闊韌帶的鞘膜組織包繞，可發(fā)生子宮動脈破裂。 子宮動脈破裂原因是：推送導(dǎo)管力量過大，導(dǎo)管頭將纖細(xì)的動脈撐裂。防治：利用路徑圖的指示作用，細(xì)致觀察導(dǎo)絲走行方向，精確體會在送導(dǎo)絲、導(dǎo)管時的形態(tài)及手指端力量的微弱變化。術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥第31頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三左側(cè)子宮動脈損傷

16、后第32頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三誤栓：文獻(xiàn)報(bào)道因誤栓陰道支致陰唇潰瘍。栓塞前DSA造影時認(rèn)清有無陰道支、卵巢支、膀胱支，必要時用微導(dǎo)管越過側(cè)支血管開口，選用合理粒徑的栓塞劑，栓塞時控制推注力量，預(yù)防栓塞劑返流。第33頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三對正常子宮的影響正常肌層影響小,原因： 正常肌層和肌瘤血管有區(qū)別； 豐富的側(cè)枝循環(huán)，少量血供來源于卵巢動脈、陰道動脈、髂腰動脈及骶部動脈的交通枝 第34頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三術(shù)后處理術(shù)側(cè)下肢伸直平臥？小時、臥床？小時；留觀6h （國外） /住院1-2天抗生

17、素35天隨訪、復(fù)查（三月內(nèi)禁房事）第35頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三 常見并發(fā)癥及處理（1）缺血性疼痛：88.66%患者在治療后會出現(xiàn)不同程度的下腹脹、墜痛，持續(xù)時間不等，短側(cè)5-6小時，長則3天，給予消炎痛栓塞肛即可緩解。 治療后12-18小時疼痛最厲害,可給嗎啡術(shù)后的疼痛程度、持續(xù)時間與便秘密切相關(guān)，一旦大便通暢后，疼痛迅速緩解，因此術(shù)后早期解決便秘是控制疼痛程度及時間的關(guān)鍵。第36頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三（2）發(fā)熱、惡心嘔吐：25%患者，尤其栓塞范圍較大的患者，栓塞后48h內(nèi)可出現(xiàn)低熱體溫在38C左右。一般無需處理，持續(xù)一周

18、后，自行消退其原因有：1.造影劑反應(yīng)，鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)；2.子宮或肌瘤水腫壓迫腸管、刺激腹膜引起的反射性反應(yīng)；3.大量壞死物吸收造成的反應(yīng)；4.化療藥物反應(yīng)。給予止吐藥物對癥治療可緩解。（3）下肢酸脹無力：60%患者栓塞后，感雙第37頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三下肢酸脹乏力，約持續(xù)20天后自然消失。 4. 陰道不規(guī)則流血 主要為栓塞術(shù)后子宮內(nèi)膜或黏膜下肌瘤壞死脫落引起，少數(shù)為栓塞子宮動脈后子宮動脈卵巢支的血供減少導(dǎo)致卵巢功能發(fā)生短暫的紊亂所致。給予口服止血藥即可。第38頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三（5）感染 比較嚴(yán)重的并發(fā)癥:化膿性子宮內(nèi)膜

19、炎、子宮積膿及嚴(yán)重?cái)⊙Y，發(fā)生率為l 26%. 當(dāng)術(shù)后下腹部劇烈疼痛超過5d，伴有發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高時，應(yīng)警惕感染發(fā)生，復(fù)查超聲或MRI有助于診斷；給予足量規(guī)范抗生素治療效果不佳者，應(yīng)及早考慮做子宮切除。，第39頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三（6）術(shù)后停經(jīng)：卵巢功能衰竭而導(dǎo)致閉經(jīng) ：分暫時性閉經(jīng)和永久性閉經(jīng)：前者發(fā)生率為5 -1O %，多于術(shù)后24個月恢復(fù)正常月經(jīng)周期，與一過性卵巢缺血有關(guān)。雙側(cè)子宮動脈栓塞后，卵巢動脈為維持子宮營養(yǎng)通過吻合支轉(zhuǎn)供一部分血液給予子宮而導(dǎo)致卵巢的低灌注缺血狀態(tài)。永久性閉經(jīng)的發(fā)生率在不同年齡組差別較大，其中：45歲者為7 -14%。第40頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三發(fā)生原因： 卵巢功能生理性退化、自然閉經(jīng) 卵巢血管退化，尤其合并糖尿病、動脈粥樣硬化者，即使是少量栓塞劑流人卵巢動脈，可造成不可逆性缺血損傷人卵巢動脈。 過度栓塞預(yù)防：盡量避免栓塞卵巢支或采取保護(hù)措施 避免栓塞過度第41頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三第42頁，共47頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期三（7）深靜脈血栓 婦產(chǎn)科手術(shù)后，尤其是術(shù)后需要長期臥床的患者是并發(fā)DVT的高危人群。 歐美學(xué)者報(bào)道，術(shù)后并發(fā)DVT 的發(fā)