正常分娩醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、Contents掌握分娩及相關(guān)定義1掌握影響分娩的因素2掌握枕先露的分娩機(jī)制3掌握分娩的臨床觀察及處理4Contents掌握分娩及相關(guān)定義1掌握影響分娩的因素2掌握正常分娩定義與分類定義 妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開(kāi)始到由母體娩出的全過(guò)程,稱為分娩（delivery）分類 早產(chǎn)(premature delivery)：28周-36周末 足月產(chǎn)(term delivery)：37周-41周末 過(guò)期產(chǎn)(postterm delivery)：滿42周及以上正常分娩定義與分類分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō) 分娩前炎性細(xì)胞因子增加，釋放水解酶，引起膠原組織

2、降解促宮頸成熟 內(nèi)分泌控制理論 ：內(nèi)分泌激素調(diào)控，觸發(fā)宮縮及宮頸擴(kuò)張，啟動(dòng)分娩 孕婦方面：前列腺素（破膜引產(chǎn)，肌細(xì)胞內(nèi)含豐富的PG，普貝生，吲哚美辛）、縮宮素（受體）、雌激素 及孕激素、內(nèi)皮素（子宮平滑肌的強(qiáng)誘導(dǎo)劑） 胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生皮質(zhì)醇激素，經(jīng)胎兒胎盤單位合成雌激素，從而激發(fā)宮縮機(jī)械性理論 妊娠晚期宮腔壓力增加胎先露下降壓迫子宮下段及宮頸內(nèi)口機(jī)械擴(kuò)張交感神經(jīng)至下丘腦作用于垂體，釋放縮宮素神經(jīng)介質(zhì)理論分娩動(dòng)因分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)是炎癥細(xì)胞因子、機(jī)械性刺激等多因素綜合作用結(jié)果宮頸成熟是分娩發(fā)動(dòng)的必備條件縮宮素與前列腺素是促進(jìn)宮縮的最直接因素分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)是炎癥細(xì)胞因子、機(jī)械性

3、刺激等多因素綜合作用結(jié)影響分娩的因素產(chǎn)力 產(chǎn)道 胎兒 精神心理因素 影響分娩的因素產(chǎn)力 決定分娩的因素-產(chǎn)力 產(chǎn)力 將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量子宮收縮力（宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）肛提肌收縮力 決定分娩的因素-產(chǎn)力 產(chǎn)力 將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的決定分娩的因素-產(chǎn)力 子宮收縮力 臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過(guò)程，特點(diǎn)節(jié)律性 對(duì)稱性極性 縮復(fù)作用決定分娩的因素-產(chǎn)力 子宮收縮力 臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于決定分娩的因素-宮縮節(jié)律性 每次陣縮由弱漸強(qiáng)(進(jìn)行期)，維持一段時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期決定分娩的因素-宮縮節(jié)律性決定分娩的因素-宮縮 對(duì)稱性

4、 正常宮縮起自兩側(cè)宮角 （受起搏點(diǎn)控制），以 微波形式向?qū)m底中線集 中，左右對(duì)稱，再以2cm/s 速度向子宮下段擴(kuò)散， 約需15秒均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展 整個(gè)子宮決定分娩的因素-宮縮 對(duì)稱性決定分娩的因素-宮縮極性 宮縮以宮底部最強(qiáng)，最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力輕度幾乎是下段的兩倍縮復(fù)作用 子宮收縮時(shí)肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復(fù)到原長(zhǎng)度，經(jīng)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，宮腔容積逐漸縮小，迫使胎先露部下降及宮頸管逐漸縮短直至消失決定分娩的因素-宮縮極性決定分娩的因素-產(chǎn)道 產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道決定分娩的因素-產(chǎn)道 產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為決定分娩的因素-骨產(chǎn)道 骨

5、產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，在分娩過(guò)程中幾乎無(wú)變化骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度決定分娩的因素-骨產(chǎn)道 骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)決定分娩的因素-產(chǎn)道 軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底組織構(gòu)成的彎曲通道 -子宮下段形成 -宮頸的變化 -骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化決定分娩的因素-產(chǎn)道 軟產(chǎn)道決定分娩的因素-產(chǎn)道骨盆入口平面 入口前后徑（真結(jié)合經(jīng)） -恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)的距離， 正常值平均11cm入口橫徑 -左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑 -骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一， 正常值平均12.75cm決定分娩的因素-產(chǎn)

6、道骨盆入口平面 決定分娩的因素-產(chǎn)道中骨盆平面中骨盆前后徑 -恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過(guò)兩側(cè)坐骨棘 連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正 常平均值11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑） -兩坐骨棘間的距離，正常值平均 10cm，與內(nèi)旋轉(zhuǎn)有關(guān)決定分娩的因素-產(chǎn)道中骨盆平面決定分娩的因素-產(chǎn)道 骨盆出口平面前三角頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)左右恥骨降支后三角頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為左右骶結(jié)節(jié)韌帶 出口前后徑 -恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離， 正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑） -兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值 平均9cm出口前失狀徑出口后失狀徑?jīng)Q定分娩的因素-產(chǎn)道 骨盆出口平面決定分娩的因素-產(chǎn)道骨盆

7、軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvic axis） -連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此 軸上段向下向后，中段向下，下段向 下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一 系列分娩機(jī)制骨盆傾斜度（inclinationg of pelvic） -婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面 所成的角度 決定分娩的因素-產(chǎn)道骨盆軸與骨盆傾斜度決定分娩的因素-軟產(chǎn)道 子宮下段的形成 非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，臨產(chǎn)后達(dá)7-10cm決定分娩的因素-軟產(chǎn)道 子宮下段的形成決定分娩的因素-產(chǎn)道宮頸的變化宮頸管消失-初產(chǎn)婦宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張-經(jīng)產(chǎn)婦宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)宮口擴(kuò)張-臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖， 經(jīng)產(chǎn)婦能容一指

8、 -宮口開(kāi)全時(shí)達(dá)10cm動(dòng)畫(huà)決定分娩的因素-產(chǎn)道宮頸的變化決定分娩的因素-胎兒 胎兒大小、胎位及有無(wú)胎兒畸形胎兒大小 決定分娩難易的重要因素之一胎頭顱骨 兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀峰、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，分為前囟（大囟門）及后囟（小囟門）決定分娩的因素-胎兒 胎兒大小、胎位及有無(wú)胎兒畸形決定分娩的因素-胎兒 胎頭徑線雙頂徑 -兩側(cè)頂骨隆突間距離，平均9.3cm，胎頭最大橫徑枕額徑-鼻根上方至枕骨隆突間距離，銜接，平均約11.3cm枕下前囟徑-小斜徑，前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，胎頭俯屈后以此徑通過(guò)產(chǎn)道，平均約9.5c

9、m枕頦徑-大斜徑，頦骨下方中央至后囟頂部間距離，平均約12.5cm 決定分娩的因素-胎兒 胎頭徑線決定分娩的因素-胎兒因素胎產(chǎn)式縱產(chǎn)式 胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過(guò)產(chǎn)道-頭先露-臀先露橫產(chǎn)式 足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道-肩先露決定分娩的因素-胎兒因素胎產(chǎn)式?jīng)Q定分娩的因素-精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng) 產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開(kāi)展陪伴分娩決定分娩的因素-精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的分娩機(jī)制mechanis

10、m of labor定義 胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)， 被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其 最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程分娩機(jī)制mechanism of labor定義枕先露分娩機(jī)制銜接（engagement） 下降(descent) 俯屈(flexion) 內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internal rotation) 仰伸(extentiong) 復(fù)位（restitution）及外旋轉(zhuǎn)(extenal rotation) 胎兒娩出枕先露分娩機(jī)制銜接（engagement）先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程 先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀 -假臨產(chǎn)（false labor） -胎兒下降感（lightening） -見(jiàn)紅（

11、show）先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程 先兆臨產(chǎn)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程 臨產(chǎn)規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程 臨產(chǎn)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程 總產(chǎn)程及分期總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過(guò)程 -第一產(chǎn)程(first stage of labor) 宮頸擴(kuò)張期：初產(chǎn)婦11-12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時(shí) -第二產(chǎn)程 胎兒娩出期：初產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)1小時(shí) -第三產(chǎn)程 胎盤娩出期: 5-15分鐘，不超過(guò)30分鐘先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程 總產(chǎn)程及分期第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮 -產(chǎn)

12、程開(kāi)始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張 -臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)第一產(chǎn)程的臨產(chǎn)經(jīng)過(guò)及處理 胎頭下降程度 -決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目胎膜破裂 -羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊膜囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí)第一產(chǎn)程的臨產(chǎn)經(jīng)過(guò)及處理 第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理產(chǎn)程觀察及處理第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 子宮收縮產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間及強(qiáng)度胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線時(shí)反應(yīng)宮縮的客觀指標(biāo) -外監(jiān)護(hù)（external electroni

13、c monitoring） -內(nèi)監(jiān)護(hù)(internal electronic monitoring)第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 子宮收縮第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 胎心胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo) -聽(tīng)診器 -胎兒監(jiān)護(hù)儀第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 胎心第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理宮口擴(kuò)張及胎頭下降宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期） -潛伏期 出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm，平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí) -活躍期 宮口擴(kuò)張3-10cm，需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí) 活躍期又分為3期（目前國(guó)外大多數(shù)已將宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的起點(diǎn)，且不主張?jiān)诖饲斑^(guò)

14、多干預(yù)產(chǎn)程） -加速期 宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘 -最大加速期 宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí) -減速期 宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘胎頭下降曲線-以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘 關(guān)系表明胎頭下降程度 第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理宮口擴(kuò)張及胎頭下降第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理其他胎膜破裂 -立即聽(tīng)胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間精神安慰血壓 -產(chǎn)程中每隔4-6小時(shí)測(cè)量1次飲食與活動(dòng) -鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理其他第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理排尿與排便 -鼓勵(lì)每2-4小時(shí)排尿1次；灌腸:初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張 2cm陰道檢查肛

15、門檢查第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理排尿與排便第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主向下屏氣胎頭撥露 head visible on vulval gapping胎頭著冠 crowning of head胎頭、胎肩和胎頭相繼娩出第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理未破膜者人工破膜第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理密切監(jiān)測(cè)胎心 -每5-10分鐘聽(tīng)一次胎心指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣-運(yùn)用腹壓接產(chǎn)準(zhǔn)備 -初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口 擴(kuò)張4cm其宮縮規(guī)律有力使， 做好接產(chǎn)準(zhǔn)備第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理密切監(jiān)測(cè)胎心第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 接產(chǎn)會(huì)陰撕裂誘因 -會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈性、 恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快接

16、產(chǎn)要領(lǐng) -保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以 最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇 期時(shí)緩慢通過(guò)陰道口接產(chǎn)步驟 第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 接產(chǎn)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理會(huì)陰切開(kāi)會(huì)陰切開(kāi)指征 -會(huì)陰過(guò)緊 -胎兒過(guò)大 -母兒有病理情況繼續(xù)結(jié)束分娩者會(huì)陰切開(kāi)術(shù) -會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)術(shù) -會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理會(huì)陰切開(kāi)第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 胎盤剝離征象 -宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上 -陰道口外露的臍帶自行延長(zhǎng) -陰道少量流血 -接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不回縮第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 胎盤剝離征象第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理根據(jù)剝離開(kāi)始部位及排出方式

17、胎盤娩出分兩種胎兒面娩出式（Schultze mechanism） 多見(jiàn)，胎盤胎兒面先排出，隨后見(jiàn)少量陰道流血母體面娩出式(Duncan mechanism) 少見(jiàn)，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道出血第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理根據(jù)剝離開(kāi)始部位及排出方式第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 新生兒處理清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評(píng)分（Apgar score）第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 新生兒處理第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理Apgar評(píng)分的意義8-10分屬正常新生兒；4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息；對(duì)缺氧嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在生后5分鐘及10分鐘再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分大于8分1分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)情況；5分鐘及以后反映復(fù)蘇效果，與