慢阻肺的內(nèi)科治療課件

1、COPD規(guī)范化治療COPD規(guī)范化治療 COPD的定義不完全可逆的氣流受限1進(jìn)行性發(fā)展2有害顆粒和氣體 炎癥反應(yīng)33可以預(yù)防、可以治療44顯著的全身反應(yīng)5 COPD的定義不完全可逆的氣流受限1進(jìn)行性發(fā)展2有害顆粒和哮喘慢性支氣管炎Chronic bronchitis肺氣腫Pulmonary emphysemaCOPD哮喘慢性支氣管炎肺氣腫COPDAsthma 300 million*Allergic rhinitis300-400 millionCOPD (moderate/severe) 80 million*COPD (mild) 150 millionSleep apnea syndrom

2、e 100 millionPulmonary hypertension 50 millionOccupational lung diseases 50 millionTOTAL 1 billion*: WHO official numberWHO官方數(shù)據(jù)顯示慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者超過(guò)十億Asthma COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國(guó)（40歲及以上人群） 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nansha

3、n Zhong et al. AJRCCM 2007 in press中國(guó)約有4300萬(wàn) COPD患者COPD的患病率全球范圍 4-10%11.Ha南美亞洲太平洋地區(qū)美國(guó)有范圍的數(shù)據(jù)，用的是中位*中度至重度COPD 30歲全球：COPD的患病率*1. WHO report: Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2007. 2. Chan-Yeung M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8:

4、 214. 3. Zhong N et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 753760. 4. European Lung White Book, 2003. 5. Crockett AJ et al. Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease (COPD). Australian Lung Foundation 2002.全球中國(guó)歐洲420%140 歲以上成年人中10%的 16.3%1,28.2%3410%46.8%155歲以上男性中5% 1加拿大印度土耳其7.7%17.0%14.7

5、%5*澳大利亞患病率中國(guó)約有4300萬(wàn) COPD患者南美亞洲太平洋地區(qū)美國(guó)有范圍的數(shù)據(jù)，用的是中位全球：COPDCOPD的患病率(續(xù))中國(guó)BOLD研究* Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P0.01Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalence of COPD(%)UrbanRuralTotal*#COPD的患病率(續(xù))中國(guó)BOLD研究* Male VS00.51.01.52.02.

6、53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病卒中其他心血管疾病COPD其他疾病COPD：死亡率不斷升高的疾病GOLD200600.51.01.52.02.53.01965 - 1998COPD的死亡率COPD是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHO Global Burden of Disease study19901263109714缺血性心臟病腦血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌202012345678COPD的死亡率COPD是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHO全球: COPD

7、死亡率和死亡例數(shù)在不斷增加1990年，超過(guò)220萬(wàn)患者死于COPD，占全球死亡總數(shù)的4.4%12002年: 約275萬(wàn)患者死于COPD，占全球死亡總數(shù)的 5%2,32005年：超過(guò)300萬(wàn)患者死于COPD,占全球死亡總數(shù)的 5%, 大于肺癌和乳腺癌所致死亡之和42020年：約450萬(wàn)患者死于COPD51.Murray et al. Lancet 1997;349:1498504 2. Lopez et al. Eur Respir J 20063. WHO The World Health Report 2004; 4. .5. Chapman et al. Eur Respir J 2006

8、全球: COPD死亡率和死亡例數(shù)在不斷增加1.Murray COPD的死亡率(續(xù))COPD是中國(guó)主要致死性疾病(2005年數(shù)據(jù))中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006. COPD的死亡率(續(xù))COPD是中國(guó)主要致死性疾病(20慢性阻塞性肺病現(xiàn)狀-存在問(wèn)題早期診斷不足： COPD是“沉默的疾病”規(guī)范化治療普及不夠：吸入治療期待更有效的治療 方向：針對(duì)不同病因不同機(jī)制慢性阻塞性肺病現(xiàn)狀-存在問(wèn)題早期診斷不足： COPD是“沉默在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重診斷不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被臨床診為COPD無(wú)癥狀經(jīng)肺功能測(cè)試診斷在調(diào)查中所有被診斷

9、為COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷不足。Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-76013在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重診斷不足40%35.1%35.3%6.我們看到的只是冰山上的一角我們看到的只是冰山上的一角慢阻肺為什么不能早期發(fā)現(xiàn)正常人肺功能代償能力很強(qiáng)：靜息狀態(tài)動(dòng)用三分之一，運(yùn)動(dòng)動(dòng)用三分之二COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，疾病常常已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD慢阻肺為什么不能早期發(fā)現(xiàn)正常人肺功能代償能力很強(qiáng)：靜息狀態(tài)動(dòng)Sutherland E. N Engl J Med 2004;35

10、0:2689-97.COPD肺功能的下降與癥狀的關(guān)系FEV1 (%預(yù)計(jì)值)2050100輕度極重度癥狀加劇疾病進(jìn)展肺功能正常肺功能減退無(wú)癥狀Sutherland E. N Engl J Med 20相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：輕重MRC評(píng)分嚴(yán)重度%認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客觀反映呼吸

11、困難程度：輕重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：輕重MRC評(píng)分嚴(yán)重度%17相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足Rennard S在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重治療不足Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760任一癥狀 咳嗽 咳痰 氣喘 呼吸困難 患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%18在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重治療不足Zhong et al. AJ中國(guó)COPD患者用藥依從性差約半數(shù)患者自行減量或停藥何權(quán)瀛等. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2009;29(4):354-357.自行減量（51%）Q

12、34：您會(huì)經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)生擅自減少用藥劑量或次數(shù)嗎？否自行停藥（47%）Q35：如果您感覺(jué)好和認(rèn)為不需要時(shí)，您會(huì)停止藥物治療嗎？否19中國(guó)COPD患者用藥依從性差約半數(shù)患者自行減量或停藥何LHS：即使在研究期間，吸入療法的依從性也會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降Rand CS, et al. AJRCCM. 1995; 152: 580-588 LHS（Lung Health Study）研究是一項(xiàng)雙盲、多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，研究吸煙和支氣管擴(kuò)張劑早期干預(yù)治療在COPD中的作用。3,923例患者，2年隨訪結(jié)果。治療1年，患者報(bào)告+裝置重量檢測(cè)前4個(gè)月，患者報(bào)告患者對(duì)治療滿意或依從性良好的比例（%）臨床試驗(yàn)

13、中長(zhǎng)期使用定量吸入裝置的依從性2070%48%LHS：即使在研究期間，吸入療法的依從性也會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而下病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素吸煙有害氣體或粉塵、煙霧接觸史反復(fù)呼吸道感染抗胰蛋白酶缺乏危險(xiǎn)因素吸煙有害氣體或粉塵、煙霧接觸史反復(fù)呼吸道感染COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher & Peto, Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停止吸煙吸煙及對(duì)吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1 (% 25歲時(shí))技能喪失死亡在65歲停止吸煙COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher & PetC

14、OPD: 以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛功能障礙氣道炎癥氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005COPD: 以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛氣道炎癥2022/10/6吸煙或有害氣體/顆粒肺泡巨噬細(xì)胞CD8+ T 細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子 (IL-8，TNF)炎性介質(zhì) (LTB4)蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶 粘液過(guò)度分泌(慢性支氣管炎)肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-炎癥是COPD 的發(fā)病機(jī)制2022/1

15、0/2吸煙或有害氣體/顆粒肺泡巨噬細(xì)胞CD8+ COPD氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動(dòng)脈高壓COPD的病理生理變化GOLD 2008COPD氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動(dòng)脈高壓C正常COPD平滑肌收縮膽堿能張力升高支氣管高反應(yīng)性彈性回縮喪失肺泡壁牽拉/牽張力肺泡壁牽拉/牽張力減少氣流受限氣流受限正常COPD平滑肌收縮肺泡壁牽拉/牽張力肺泡壁牽拉/牽張力減肺功能: 正常和 COPD肺功能: 正常和 COPDNormalInspirationExpirationalveolar attachmentsMild/moderateCOPD loss of elasticit

16、ySevere COPD loss of alveolar attachmentsclosuresmall airwayDyspnea Exercise capacityAir trappingHyperinflation HealthstatusAir Trapping in COPDSource: Peter J. Barnes, MDNormalInspirationExpirationalv氣流受限后果肺容量變化正常（運(yùn)動(dòng)）正常（休息）COPD（休息）COPD（運(yùn)動(dòng)）氣流受限后果肺容量變化正常（運(yùn)動(dòng)）正常（休息）COPD（休COPD處理的四部分判斷和分級(jí)控制危險(xiǎn)因素急性發(fā)作期治療穩(wěn)定期

17、COPD處理COPD處理的四部分判斷和控制急性發(fā)作期穩(wěn)定期COPD診斷癥狀咳嗽、咯痰、呼吸困難(胸悶）危險(xiǎn)因素肺功能FEV1/FVC小于70%（嚴(yán)格地吸解痙藥后） 根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)吸煙、環(huán)境暴露、遺傳因素反復(fù)呼吸道感染，出生時(shí)低體重或幼年?duì)I養(yǎng)不良COPD診斷癥狀咳嗽、咯痰、呼吸困難(胸悶）危險(xiǎn)肺功能FEV鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 診斷 鑒別診斷要點(diǎn) 慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限 支氣管哮喘 早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大

18、部分可逆 充血性心力衰竭 聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限) 支氣管擴(kuò)張 大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、C T在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征 鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 診斷 COPD嚴(yán)重度應(yīng)根

19、據(jù) 氣流受限嚴(yán)重度分級(jí) 臨床癥狀 未來(lái)急性加重、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn) 合并癥 進(jìn)行綜合評(píng)估。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD病情評(píng)估COPD嚴(yán)重度應(yīng)根據(jù) 氣流受限嚴(yán)重度分 (吸入支氣管舒張劑后)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD氣流受限嚴(yán)重度分級(jí) (吸入支氣管舒張劑后)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺COPD的綜合評(píng)估 (2011GOLD)CDAB 急性加重史 風(fēng)險(xiǎn)2或2以上 1 0 癥狀 （mMRC或CA

20、T評(píng)分） 氣流受限的GOLD分級(jí) 風(fēng)險(xiǎn) 4 3 2 1CAT：10；mMRC：0，1CAT： 10；mMRC： 2+COPD的綜合評(píng)估 (2011GOLD)CDAB COPD的綜合評(píng)估 (2011GOLD) 患者 特征肺功能檢查結(jié)果分類 每年的急性 加重次數(shù)COPD的綜合評(píng)估 (2011GOLD) 患者 特征得分范圍 0-40總分1124342534CAT（the COPD assessment test）的使用我從不咳嗽我的肺部里完全沒(méi)有痰（粘液）我的胸部完全沒(méi)有壓迫感我爬山或上樓梯時(shí)不會(huì)感到氣喘我在家做任何事時(shí)，體力都沒(méi)有問(wèn)題我離家活動(dòng)時(shí)非常自信，并不會(huì)因?yàn)榉喂δ芏腥魏螁?wèn)題我睡眠很好我精

21、力充沛我一直咳嗽我的肺部里都是痰（粘液）我的胸部充滿壓迫感我爬山或上樓梯時(shí)感到非常氣喘我在家做任何事都感到力不從心因?yàn)榉喂δ懿缓?，我離家活動(dòng)時(shí)完全沒(méi)有自信因?yàn)榉喂δ懿缓?，我睡眠很差我完全沒(méi)有精神得分范圍 0-40總分1124342534CCAT的使用初次評(píng)估時(shí)評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度提供基線情況指導(dǎo)治療:?？漆t(yī)生的意見(jiàn)肺功能康復(fù)監(jiān)測(cè)每次就診時(shí)或每隔2-3個(gè)月評(píng)估治療措施的收益利用CAT和 患者對(duì)治療措施功效的判斷評(píng)估病情加重后的恢復(fù)情況病情加重后的2-3個(gè)月目標(biāo)CAT得分:與哮喘不同 (例如， ACT得分大于20)?力求一定程度的改善 (例如3-5分)?CAT的使用初次評(píng)估時(shí)評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度CAT

22、得分的累積分布(病情穩(wěn)定的患者)患者百分比低影響中度影響高影響嚴(yán)重影響CAT得分CAT得分的累積分布(病情穩(wěn)定的患者)患者百分比低影響CAT并不是CAT不是診斷工具其必須與其他臨床評(píng)價(jià)方法聯(lián)合進(jìn)行:肺功能測(cè)試病情加重史調(diào)查 CAT問(wèn)卷項(xiàng)目并非全部CAT問(wèn)卷中列出的項(xiàng)目?jī)H是患者健康狀態(tài)受損的部分表現(xiàn)CAT并不是中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.四項(xiàng)綜合指標(biāo)建立一個(gè)多因素分級(jí)系統(tǒng)（BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)多因素分級(jí)系統(tǒng)(BODE)呼吸困難量表中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾

23、病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜圣-喬治呼吸問(wèn)卷 (SGRQ)癥狀 呼吸道癥狀導(dǎo)致的不適感活動(dòng) 呼吸困難對(duì)體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)能力的干擾影響 疾病相關(guān)社會(huì)心理影響 總評(píng)分 健康狀況的總體情況分值下降意味著健康狀況的提高分值改變 4具有臨床意義涉及范圍疾病特異性評(píng)估工具Jones P et al. Am Rev Respir Dis (1992)Jones P. Eur Respir J (2002)圣-喬治呼吸問(wèn)卷 (SGRQ)癥狀 呼吸道癥狀導(dǎo)致COPD是全身性疾病，常與其他疾病合并存在，合并癥影響COPD疾病進(jìn)程常見(jiàn)的合并癥有：心臟?。ㄖ饕ㄈ毖孕呐K病、心力衰竭、房顫和高血壓，可一種或幾種合并存在）

24、、骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、肺炎、肺癌、代謝紊亂綜合癥和糖尿病等。合并癥的治療與沒(méi)有COPD者相同。楊秉輝主編.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009:209-210.COPD的合并癥COPD是全身性疾病，常與其他疾病合并存在，合并癥影響COPCOPD管理目標(biāo)GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)短期目標(biāo)：

25、緩解癥狀 改善運(yùn)動(dòng)耐量 改善健康狀況 長(zhǎng)期目標(biāo)： 預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 預(yù)防和治療并發(fā)癥 降低死亡率 減少治療的副作用 COPD管理目標(biāo)GOLD Executive Committ避免危險(xiǎn)因素戒煙 A戒煙對(duì)于減少許多繼發(fā)性并發(fā)癥如有很大益處，被廣泛認(rèn)可 職業(yè) B污染 A避免危險(xiǎn)因素COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher & Peto, Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停止吸煙吸煙及對(duì)吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1 (% 25歲時(shí))技能喪失死亡在65歲停止吸煙COPD患者肺功能

26、FEV1的下降Fletcher & Pet幫助病人自愿停止吸煙的簡(jiǎn)單策略ASK (詢問(wèn)) 每次就診中，系統(tǒng)地識(shí)別所有吸煙者ADVISE (忠告) 強(qiáng)烈規(guī)勸所有吸煙者停止吸煙ASSESS (評(píng)價(jià)) 判斷病人戒煙的意愿 ASSIST (幫助) 幫助病人戒煙ARRANGE (安排) 制定隨訪計(jì)劃幫助病人自愿停止吸煙的簡(jiǎn)單策略ASK (詢問(wèn)) 每COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期 COPD急性加重期 患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者 患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) COPD穩(wěn)定期 患者咳嗽、咳痰、氣短

27、等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD病程分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)穩(wěn)定期COPD處理分級(jí)治療健康教育 A現(xiàn)有藥物不能阻止或減緩肺功能(FEV1)下降，但能減輕癥狀，減少急性加重，增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存期 A支擴(kuò)劑是主要藥物 A吸入激素用于激素治療后FEV1有好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作需要口服激素者 B口服激素應(yīng)不用 A運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效 A長(zhǎng)期氧療增加生存期 A部分COPD緩解期患者特別是白天有明確高碳酸血癥者應(yīng)用NPPV可以延長(zhǎng)生存

28、期，減少住院風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)生活質(zhì)量的改善不明顯。(2011GOLD)穩(wěn)定期COPD處理COPD每一階段的推薦治療(2010 GOLD 指南)COPD每一階段的推薦治療(2010 GOLD 指南)COPD防治(ATS) 臨床表現(xiàn)疾病進(jìn)展FEV1癥 狀干預(yù)措施戒 煙控制病情其他治療肺康復(fù)呼吸衰竭有癥狀高 危加 重COPD防治(ATS) 臨床表現(xiàn)疾病進(jìn)展FEV1癥 狀干預(yù)措明確COPD診斷間歇癥狀咳嗽、喘息、勞力性呼吸困難持續(xù)癥狀呼吸困難、夜間覺(jué)醒按需使用SA-BD例如：-腎上腺素受體，抗膽堿能藥物L(fēng)A-BD/SA-BD 每日四次按需使用升級(jí)治療 e.g. LA-BD+ICS增加或改用口服茶堿類藥物獲益

29、有限？副反應(yīng)？獲益有限？YesYes明確COPD診斷間歇癥狀持續(xù)癥狀按需使用SA-BDLA-BD54輕度肺功能損害和機(jī)能喪失加重LAAC or LABA + SABA 必要時(shí) LAAC + LABA + SABA prnLAAC + ICS/LABA + SABA 必要時(shí)LAAC + ICS/LABA + SABA必要時(shí) SABD 必要時(shí)癥狀持續(xù)LAAC + SABA prn 或者LABA + SABD prn癥狀持續(xù)LAAC + ICS/LABA + SABA必要時(shí)茶堿癥狀持續(xù)中度嚴(yán)重癥狀持續(xù)FEV1 = 60%AECOPD不經(jīng)常發(fā)作（平均每年 1次）COPD最佳藥物治療加拿大胸科學(xué)會(huì)推薦S

30、ABD: 短效支氣管擴(kuò)張劑；LAAC: 長(zhǎng)效抗膽堿藥物；SABA: 短效激動(dòng)劑ICS/LABA: 吸入糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效激動(dòng)劑 Can Respir J. V 15 Supl: 1A-8A54輕度肺功能損害和機(jī)能喪失加重LAAC or LABA +COPD管理的 藥物選擇（2011GOLD）COPD管理的 藥物選擇（2011GOLD）COPD管理的 藥物選擇（2011GOLD）CDAB 1 0 GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1每年的急性加重次數(shù)2次或2次以上mMRC 0-1CAT10mMRC 2+ CAT 10+ICS/LABA或LAMAICS/LABA或LAMASABA或

31、SAMA prn.LABA或LAMACOPD管理的 藥物選擇（2011GOLD）CDAB COPD肺炎球菌疫苗使用（2010GOLD）大于65歲COPD患者小于65歲，F(xiàn)EVI5001000g400800 g250500 g1000-2000 g800-1600g500-1000 g吸入激素等效日劑量換算表(成人)藥物二丙酸倍氯米松低劑量中劑聯(lián)合用藥吸入長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素的混合制劑是一種方便的治療手段在預(yù)計(jì)值的患者中，聯(lián)合用藥改善急性發(fā)作和健康狀態(tài)的效果明顯優(yōu)于單一用藥。聯(lián)合用藥吸入長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素的混合制劑是一種方便2受體激素受體抗炎作用支氣管擴(kuò)張作用+Adapted fr

32、om Barnes ERJ 2002丙酸氟替卡松沙美特羅丙酸氟替卡松與沙美特羅聯(lián)合治療協(xié)同互補(bǔ)作用吸入糖皮質(zhì)激素（丙酸氟替卡松）：增加人體肺部 2-受體的轉(zhuǎn)錄，增加2-受體蛋白的合成，減少和降低2 -受體的脫敏和耐受。長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（沙美特羅）：已被證實(shí)可通過(guò)磷酸化作用機(jī)制來(lái)活化無(wú)活性的糖皮質(zhì)激素受體，增加其對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性，從而減少激素的使用量。2受體激素受體抗炎作用支氣管擴(kuò)張作用+Adapted f祛痰和鎮(zhèn)咳祛痰劑可用于痰粘難咳者，不推薦規(guī)則使用鎮(zhèn)咳藥慎用祛痰和鎮(zhèn)咳祛痰劑可用于痰粘難咳者，不推薦規(guī)則使用慢性支氣管炎中 粘液纖毛清除系統(tǒng)受損情況電子顯微鏡下可見(jiàn)：粘液纖毛清除系統(tǒng)破壞情況

33、，放大3,700倍慢性支氣管炎中 粘液纖毛清除系統(tǒng)受損情況電子顯微鏡下可見(jiàn)：W. Michael Foster, Mucociliary Transport and Cough in HumansPulmonary Pharmacology & Therapeutics (2002) 15, 277-282慢阻肺患者大小氣道粘液纖毛清楚功能下降W. Michael Foster, Mucociliary粘液纖毛清除系統(tǒng)功能障礙細(xì)菌定植感染炎癥反應(yīng)粘膜病變上皮損傷引流不暢粘液淤積？抗菌治療抗炎治療氣道炎癥的惡性循環(huán)粘液纖毛清除系統(tǒng)細(xì)菌定植炎癥反應(yīng)粘膜病變引流不暢？抗菌治療抗黏液纖毛清除系統(tǒng)在CO

34、PD治療中的作用MCC：黏液纖毛清除系統(tǒng)加快粘液排出減少細(xì)菌定植良好的MCC功能 減輕氣道炎癥黏液纖毛清除系統(tǒng)在COPD治療中的作用MCC：黏液纖毛清除系COPD非藥物治療康復(fù)氧療手術(shù)治療NPPV? NPPV治療COPD急性發(fā)作引起的呼吸衰竭有效 部分COPD緩解期患者特別是白天有明確高碳酸血癥者 應(yīng)用NPPV可以延長(zhǎng)生存期，減少住院風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)生活質(zhì)量的改善不明顯。(2011GOLD)COPD非藥物治療康復(fù)肺康復(fù)治療肺康復(fù)治療是對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的個(gè)體化綜合康復(fù)計(jì)劃減輕臨床癥狀減少患者住院次數(shù)改善患者的活動(dòng)能力和社會(huì)適應(yīng)能力提高生活質(zhì)量曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.肺康復(fù)治療肺康復(fù)治療是對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的個(gè)體化綜合康復(fù)COPD康復(fù)治療內(nèi)容運(yùn)動(dòng)鍛煉營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)健康教育COPD康復(fù)