神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過培訓(xùn)課件

1、神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過診斷與鑒別診斷在臨床上當(dāng)我們接觸到患者首先要做的第一件事是什么？診斷鑒別診斷下面先談診斷:神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過2診斷與鑒別診斷在臨床上當(dāng)我們接觸到患者首先要做的第一件事是什診 斷 正確的診斷是有效治療的基礎(chǔ)。 根據(jù)病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像檢查等完整的臨床資料進行綜合分析，分清病變是在骨骼、肌肉還是神經(jīng)，確定病因、部位、性質(zhì)。 對針的刺激強度作用或刀的切割作用及范圍，提供可靠的治療依據(jù)。 對原有疾病必須有充分的認識和明確診斷，以選擇針刀治療的適應(yīng)癥。 本次治療的疾病（可以憑主觀感覺來進行診斷，如肩臂痛、腰腿痛）；主

2、觀感覺的診斷，確定了部位，但沒有能確定性質(zhì)。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過3診 斷 正確的診斷是有效治療的基礎(chǔ)。神經(jīng)觸激術(shù)診 影 像 診 斷 X線、CT、IMR等，陽性改變可不具有臨床癥狀。同時癥狀與影像改變也可沒有對應(yīng)關(guān)系。 病人腰痛時間2天，影像診斷腰椎骨質(zhì)增生。骨質(zhì)增生是個蠕變過程，2天時間不可能增生出新骨質(zhì)。其痛必有其它因素。 病人腰痛，CT檢查為腰4-5間盤突出0.5cm，徒手檢查未發(fā)現(xiàn)腰突癥體征。而發(fā)現(xiàn)L3橫突尖壓痛明顯。據(jù)癥狀、體征，針刀醫(yī)學(xué)診斷為L3橫突綜合癥。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過4 影 像 診 斷神 針刀醫(yī)學(xué)診斷針刀醫(yī)學(xué)診斷是該次所需治療的疾病脊神經(jīng)粘連、牽拉、卡壓

3、、損傷、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)內(nèi)、外周圍損傷、棘上、棘間韌帶損傷，腰背肌筋膜炎等。 影像顯示的骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松針刀是不能直接治療的。針刀治療的是其病因，造成骨質(zhì)增生的根本病因是力平衡失調(diào)，針刀切割松解相應(yīng)軟組織，改變平衡關(guān)系。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過5 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過5技巧望、聞、問切，視、觸、扣、聽：比如聽聲音：彈響肩當(dāng)肩關(guān)節(jié)運動到一定程度可有響聲。肩袖損傷：多合并三角肌下滑囊炎，因囊內(nèi)粘連或囊壁肥厚，肩部活動時囊壁摩擦或抬肩時囊壁“打皺”而突然向肩峰撞摩，均可產(chǎn)生響聲。肩峰下滑囊炎：可出現(xiàn)磨沙樣響聲。岡上肌腱炎：在肩外展活動中，可產(chǎn)生疼痛和單一響聲。三角肌我肱二頭肌短頭之部

4、分肌纖維增厚與肱骨結(jié)節(jié)發(fā)生磨擦?xí)r，可產(chǎn)生響聲。老年人及引起關(guān)節(jié)囊松弛疾病的病人在活動時可聽到響聲。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過6技巧望、聞、問切，視、觸、扣、聽：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療彈響彈響肩胛晌聲產(chǎn)生于肩與胸璧間關(guān)節(jié)處，可出現(xiàn)輕細聲音及不同程度的粗糙響聲。肩胛骨與胸壁間關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變。肩胛骨深面滑囊炎時可出現(xiàn)彈響。肩胛骨病變，肩胛骨上角、纖維軟骨結(jié)節(jié)、肩胛骨體前面之骨軟骨瘤均可產(chǎn)生彈響聲。肩胛肌病變：由于肩胛肌病變導(dǎo)致肌腱周圍炎，會出現(xiàn)“嘎嘎”響聲。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過7彈響彈響肩胛神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過7各關(guān)節(jié)正常值頸部：中立位前屈后伸各3545。左右側(cè)屈各4

5、5左右旋轉(zhuǎn)各6080胸、腰運動度：前屈90；后伸30；側(cè)屈左右各30。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過8各關(guān)節(jié)正常值頸部：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過8肩部肩關(guān)節(jié)活動度前屈70-80后伸40外展80-90內(nèi)收20-40中立位之旋轉(zhuǎn)，內(nèi)旋70-90外旋40-50外展位之旋轉(zhuǎn)與對側(cè)之比較上舉160-180神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過9肩部肩關(guān)節(jié)活動度神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過9攜帶角：肘內(nèi)、外翻時正常為10-15。注：正常人肱骨滑車關(guān)節(jié)面略底于肱骨小頭，前臂完全伸直旋后時，上臂與前臂縱軸呈10-15的外翻角稱為攜帶角。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過10攜帶角：肘內(nèi)、外翻時正常為10-15。神

6、經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別肘關(guān)節(jié)屈曲：135-150。伸直：0，過伸不超過15。前臂旋前（內(nèi)旋）90，（掌心向下，為旋前園肌、旋前方?。：笮ㄍ庑?0，（掌心向上，為肱二頭肌和旋后肌）。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過11肘關(guān)節(jié)屈曲：135-150。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)上肢長度肩峰至撓骨莖突間距離。上臂長度肩峰至鷹嘴尖之間的距離。上壁周徑：肩峰至腋窩，與健側(cè)對比。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過12上肢長度神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過12腕關(guān)節(jié)運動度：掌屈伸腕50-60。（橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌、掌長肌、屈指淺肌、屈指深肌和屈指長?。?。腕內(nèi)收30-40。（尺側(cè)屈腕肌和尺側(cè)伸腕?。?。外展：橈側(cè)傾

7、斜25-30。（橈側(cè)屈腕肌和橈側(cè)伸腕?。Ｊ值墓δ芪恢茫和箨P(guān)節(jié)背屈30,尺側(cè)傾斜約10。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過13腕關(guān)節(jié)運動度：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過13髖關(guān)節(jié)活動度前屈（仰臥位）伸膝時髖關(guān)節(jié)能屈90。屈膝時屈髖130-140（屈髖肌為髂腰肌、腹直肌、縫匠肌和闊筋膜張?。?。后伸（俯臥位）10-15（后伸肌為臀大肌、股二頭肌、半膜肌、半腱肌）。內(nèi)收（站立位）20-30（內(nèi)收肌為內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌、大收肌、恥骨肌組成）。外展（站立位）30-45（外展肌為臀中肌和臀小肌）。內(nèi)旋：站立位屈髖40-50（內(nèi)旋肌同上）。外旋：30-40（外旋肌為髂腰肌、臀大肌、梨狀?。┥窠?jīng)觸激術(shù)診療鑒別診

8、療治療經(jīng)過14髖關(guān)節(jié)活動度神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過14大腿測量下肢總長度：病人平臥，擺正骨盆，在髂前上棘骨突點至內(nèi)髁尖骨突點距離。兩側(cè)對比大腿長度：大粗隆至膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙之間距離。大腿周徑：在髕上10cm處測其周徑，兩側(cè)對比。大粗隆位置的測量：自兩側(cè)大粗隆頂端與髂前上棘之間各作一連線，正常時兩線延長相交于臍或臍上中線。一側(cè)大粗隆上移，則延長線相交于臍下偏離中線。大粗隆上移多見于股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖內(nèi)翻。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過15大腿測量下肢總長度：病人平臥，擺正骨盆，在髂前上棘骨突點至內(nèi)盆骨正常人站立時，骨盆入口平面水平成60角，大于60角即骨盆前傾，小于60角即為后傾

9、。正常骨盆，兩側(cè)髂嵴應(yīng)在同一水平線上，否則為骨盆傾斜。其因：骨盆環(huán)骨折、脫位、繼發(fā)于脊柱側(cè)彎、臀肌麻痹、內(nèi)收肌痙攣、關(guān)節(jié)強直等。測量：骨盆左右傾斜測量：髂前上棘至劍突距離，兩側(cè)對比。距離減少則為骨盆上移。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過16盆骨正常人站立時，骨盆入口平面水平成60角，大于60角即膝部正常運動度：屈曲120-150。（屈肌為股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股簿肌、國肌、腓腸?。?。伸直：0過伸5-10（伸膝肌為股四頭?。?。小腿內(nèi)旋肌：半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌國肌。小腿外旋：股二頭肌。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過17膝部正常運動度：屈曲120-150。（屈肌為股二頭肌、半踝、

10、足正常運動值踝關(guān)節(jié)：背屈20-30，（背屈肌為脛前肌、趾長伸肌和母長伸?。?。跖屈40-50，（跖屈肌為小腿三頭肌、脛骨后肌、趾長屈肌和腓骨長肌）。足部關(guān)節(jié)：足內(nèi)翻30。（足內(nèi)翻肌為脛骨前肌、脛骨后肌趾長屈?。?。足外翻：30-50。（足外翻肌為腓骨長肌、短肌和趾長伸?。?。跖趾關(guān)節(jié)背伸45。（背伸肌為長伸肌、短伸肌、趾長伸肌和趾短伸肌）。跖趾關(guān)節(jié)跖屈30-40（跖屈肌為跖長、短屈肌等小肌群）。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過18踝、足正常運動值踝關(guān)節(jié)：背屈20-30，（背屈肌為脛前肌 中 醫(yī) 診 斷整體觀念辯證診斷 按照中醫(yī)辯證原則分辨其疼痛或麻木是不通還是不榮，氣虛還是氣滯。為針刀施術(shù)手法、技巧、

11、提供有利的幫助。 對用中醫(yī)藥治療提供了依據(jù)。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過19 中 醫(yī) 診 鑒 別 診 斷 疼痛是臨床各科共有的一種主觀感覺，經(jīng)常存在異病同癥情況腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、腎結(jié)石等均可表現(xiàn)為腰痛。胸膜炎、心絞痛、肋間神經(jīng)痛等均可表現(xiàn)為胸痛。 股骨頭壞死、腰椎間盤突出癥、下肢深靜脈炎等均可表現(xiàn)為腿痛。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過20鑒 別 診 斷 疼痛是臨床各科共有的一種主觀感覺，經(jīng)疼痛病因復(fù)雜，對不典型或疾病早期，明確診斷確有困難，但必須弄清楚是哪類疾病病變部位屬于骨骼、肌肉、臟器還是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。然后有目的去做影像或其它檢查。同時必須重視與結(jié)核、腫瘤的鑒別。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別

12、診療治療經(jīng)過21疼痛病因復(fù)雜，對不典型或疾病早期，明確診斷確有困難，但必須 在同一個人身上可以患有多種不同的疾病 在同一個人身上頸、胸、腰、骶病可同時存在 對治療得力其疼痛應(yīng)該緩解而不能緩解，夜甚或非鎮(zhèn)痛藥無法緩解，對診斷應(yīng)從新考慮，排除腫瘤。 疼痛范圍較廣且深多為韌帶骨膜等深部軟組織受損。 頸痛牽引緩解，多為頸神根受壓；牽引加重，多為頸部扭傷。 腰腿痛，休息、臥床緩解或消失，多為腰椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)或間盤突出早期。腹壓增高（咳嗽、排便等）加劇，表明病變位于椎管內(nèi)。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過22 在同一個人身上可以患有多種不同的疾病 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別椎 管 內(nèi) 腫 瘤 的 診 斷 重視椎管內(nèi)腫瘤

13、的臨床表現(xiàn)，爭取早期發(fā)現(xiàn) 脊髓是神經(jīng)系統(tǒng)中的重要的部分上端在齊枕骨大孔處與延髓相連下端平齊第一腰椎下緣末端變細稱為脊髓圓錐脊髓圓錐向下為無神經(jīng)組織的細絲，稱終絲。脊髓可藉每對脊神經(jīng)根出入范圍劃分為31節(jié)每一節(jié)的脊椎孔都會派出一對脊神經(jīng)與軀干或肢體相連，把軀干四肢的感覺信號上傳至大腦的神經(jīng)中樞，同時也將中樞神經(jīng)所下達的命令傳達至四肢軀干。正因為脊髓在人身功能如此重要，所以在脊髓內(nèi)有腫瘤上傳下達就會受到嚴(yán)重影響。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過23椎 管 內(nèi) 腫 瘤 的 診 斷 重視椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 腰椎仰伸時加劇見于腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚。 腰部前屈加重，腰椎間盤脫出多見。 自足上行疼痛、麻木

14、，應(yīng)排除脊髓鞘膜瘤之可能。 靜息痛多見于骨質(zhì)疏松、神經(jīng)卡壓或炎癥。 活動輕、休息重，提示“不榮則痛”，氣虛血瘀所致。 夜間痛提示骨內(nèi)壓增高病情嚴(yán)重多預(yù)后不良。 腰痛伴腹痛應(yīng)想到腰3橫突綜合癥壓迫腰叢神經(jīng)、髂股神經(jīng)之可能。 足跟痛活動后減輕多為足跟刺、跟腱滑囊炎，活動后加重應(yīng)考慮跖管綜合癥。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過24 腰椎仰伸時加劇見于腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚。神經(jīng)觸激術(shù)診療 椎管內(nèi)腫瘤亦稱脊髓腫瘤是針刀科、疼痛科經(jīng)常接觸到且需鑒別診斷的病種之一，是針刀治療的禁忌癥。對脊髓腫瘤如不能早期明確診斷，常可延誤或失去病人的治療時機。 甚至引起醫(yī)療糾紛 早期臨床癥狀并不典型和一般的頸、肩、腰背疼痛

15、臨床表現(xiàn)大致相同常規(guī)做CT或MR，勢必給病人造成經(jīng)濟負擔(dān)。全面仔細的臨床查體是關(guān)鍵 習(xí)慣上將原發(fā)或繼發(fā)于椎管內(nèi)的各種腫瘤統(tǒng)稱為椎管內(nèi)腫瘤或稱脊髓瘤。 一般分為髓內(nèi)、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三類。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過25 椎管內(nèi)腫瘤亦稱脊髓腫瘤神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過25室管膜瘤、星形細胞瘤：多發(fā)生在胸段脊髓，MRI可見脊髓增粗。髓外硬脊膜下腫瘤：神經(jīng)鞘瘤占椎管內(nèi)腫瘤的首位，3050歲為好發(fā)年齡，多起源于脊神經(jīng)后根部，腫瘤經(jīng)椎間孔發(fā)展到椎管呈啞鈴形。脊膜瘤：女多于男，4060歲為多發(fā)年齡，多發(fā)于胸段局部與膜粘連； 硬膜外腫瘤多為惡性： 如轉(zhuǎn)移瘤、淋巴細胞瘤。 硬膜外還有肉瘤、脂肪瘤

16、、血管瘤、骨瘤、軟骨瘤、神經(jīng)鞘瘤和脊索瘤。 先天性腫瘤： 上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過26室管膜瘤、星形細胞瘤：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過26脊髓內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn) 疼痛 多為腫瘤刺激神經(jīng)根和脊膜引起， 疼痛為自發(fā)性，且劇烈。 疼痛常為首發(fā)癥狀，且具有定位表現(xiàn)。 多并有沿神經(jīng)根區(qū)放射痛，咳嗽、噴嚏、用力排大便時加重癥狀。 疼痛夜間加重，不能仰臥。 對夜間痛甚者要具體分析，有些病人由于精神障礙、夜靜后有疼痛加重之癥狀。還有一些骨內(nèi)壓增高者或皮神經(jīng)卡壓者亦有靜息痛的表現(xiàn)應(yīng)與夜間痛鑒別。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過27脊髓內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn) 疼痛神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治

17、療經(jīng)過27 不能仰臥者多是由于腰背部叩痛、 壓痛明顯者腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥多不能俯臥，喜高枕仰臥而髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，椎管容積擴大疼痛可緩解。 運動障礙： 病變水平以下肢體力量減弱，并有肌肉萎縮，步態(tài)改變、站立不穩(wěn)、動作不準(zhǔn)。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過28 不能仰臥者神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過28 感覺障礙： 麻木感、蟻走感、燒灼感、束帶感。 但少見感覺減退，而感覺過敏是其特點。 但當(dāng)感覺纖維被破壞后，則表現(xiàn)為感覺減退或缺失。 臨床上將感覺減退或缺失與感覺正常區(qū)的臨界面稱為感覺平面，是判斷脊髓損害的重要依據(jù)之一。 大小便功能障礙： 多見于髓內(nèi)病變，如室管膜瘤、星形細胞瘤、馬尾腫瘤依

18、病變水平可表現(xiàn)為小便潴留、大便困難或大小便失禁。 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過29 感覺障礙：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過29 腫脹：腫瘤生長處疼痛，局部壓迫可有壓痛及棘突叩擊痛。 脊柱附件處的腫瘤，在較晚時可出現(xiàn)局部軟組織腫脹或腫塊。 對具有以上癥狀者，用其他病因不能解釋具有明顯的感覺平面。 首選MRI檢查可據(jù)病情平掃和強化兩種方法。 MRI可清晰地顯示脊柱和脊髓全貌，了解病灶和周圍結(jié)構(gòu)改變。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過30 腫脹：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過30 經(jīng)驗提示： 頸胸段的椎管腫瘤早期容易漏診或誤診。 腰骶段常誤診為腰椎間盤突出癥。 在一個病人身上同時患有幾種疾病，而將椎

19、管內(nèi)腫瘤掩蓋，造成漏診或誤診。 要求詢問病史要認真， 分析主訴中的相關(guān)性。 體檢要細致，對查出的陽性體征要尋根查源。 對高度可疑病歷要果斷采用MRI明確診斷。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過31 經(jīng)驗提示：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過31椎管腫瘤的鑒別診斷 對脊髓腫瘤必須要有高度的警惕，避免醫(yī)療差錯、糾紛主要和椎間盤突出、脫出相鑒別。 頸椎間盤突出、脫出多在C5C6； 腰椎突脫出多在L4L5或L5S1。一般保守治療癥狀可減輕，X線平片可見椎間隙變窄。 腰椎間盤突出癥疼痛為間歇性，臥床休息能使癥狀緩解。頸肩臂、腰腿痛呈持續(xù)性進行性加重，不因臥床 而減輕。 轉(zhuǎn)移癌病人往往發(fā)生于中年以上或老年，較腰

20、椎間盤突出癥發(fā)病年齡高。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過32椎管腫瘤的鑒別診斷 對脊髓腫瘤必須要有高度的警惕，避免醫(yī)療 脊髓型頸椎病或腰椎間盤脫出可有脊髓受壓癥狀并和脊髓腫瘤很相似。 腫瘤早期有根性癥狀，逐漸出現(xiàn)脊髓受壓。 脊髓蛛網(wǎng)膜炎病前多有發(fā)燒感染或外傷等病史，病程長。運動障礙較感覺障礙嚴(yán)重。深感覺障礙往往比淺感覺障礙明顯。 感覺平面多不恒定，且不對稱。 橫貫性脊髓炎多有感染或中毒的病史，起病迅速， 可有發(fā)燒等先驅(qū)癥狀。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過33 脊髓型頸椎病或腰椎間盤脫出神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過 脊柱結(jié)核有肺結(jié)核病史，脊柱多有后突畸形。 X線片脊柱有破壞，椎間隙變窄或消失有的

21、脊柱旁出現(xiàn)冷膿腫陰影。 硬脊膜外膿腫多有化膿感染的病史。 疼痛為突發(fā)性持續(xù)性劇痛。 可有發(fā)燒，白細胞增多，血沉快等。 病變部位棘突有明顯的壓痛。 病情發(fā)展迅速短時間內(nèi)出現(xiàn)脊髓休克。 慢性硬脊膜外膿腫和脊髓腫瘤往往不易區(qū)別。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過34 脊柱結(jié)核神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過34典 型 病 歷脊髓室管膜瘤（典型病歷一） 患者李某，男，43歲，住院號：97688，工作單位：山東萊陽農(nóng)學(xué)院，因腰背酸沉、疼痛2余年，雙下肢疼痛、跛行半年于2002年2月1日入院。 2年前常在勞累及受涼后覺腰背部酸痛、沉重，休息后可緩解，呈間歇發(fā)作。半年前因勞動時不慎扭傷腰部，雙下肢呈放射樣疼痛、麻

22、木，咳嗽或打噴嚏加重；行走不能過百米即覺雙下肢疼痛，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤突出癥保守治療半年無明顯效果，病情逐漸加重，行走跟足步態(tài)、足下踩棉感，并經(jīng)常出現(xiàn)不自主雙下肢肌肉抖動，小便失禁、大便干燥，慕名前來我院就診。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過35典 型 病 歷脊髓室管膜瘤（典型病歷一）經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤突出癥保守治療半年無明顯效果，神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過36經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤突出癥保守治療半年無明顯效果，神經(jīng)觸激神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過37神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過37 ?？茩z查： 顱神經(jīng)檢查正常。 脊柱無畸形，無側(cè)彎； 頸部活動度：前曲40后伸：15 左右側(cè)彎各10；左

23、旋 30右旋 20。 2/3、C3/4棘間壓痛，2左棘旁肌肉緊張、僵硬，雙側(cè)岡上肌、斜方肌、岡下肌、小圓肌壓痛； 5/6棘突兩側(cè)壓痛。腰部活動度前屈：70、后伸：20、左右側(cè)彎各30；左旋 30 右旋 30 。 4/5、5/1棘間、兩棘旁壓痛。雙側(cè)臀上皮神經(jīng)、梨狀肌體表投影處壓痛。 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過38 專科檢查：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過38神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 生理反射正常，霍夫曼（）。 3T10平面感覺減退，皮膚劃痕征（-），腹壁反射（-），雙側(cè)髕陣攣（），雙側(cè)踝陣攣（+），雙側(cè)巴氏征（+），直腿抬高試60、右70，仰臥挺腹試驗（）。提頸試驗（+），雙側(cè)臂叢牽拉試驗（+），椎

24、間孔擠壓試驗（-），壓頸試驗（-）。 肌肉檢查肌肉無萎縮， 雙上肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)脛前肌肌力級，肌張力略有增強， CT檢查 L4.5間盤突出（偏右）、L5/S1間盤突出（偏左）； C2/3間盤突出。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過39神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過39C2/3間盤突出 2月21日神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過40C2/3間盤突出 2月21日神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療診斷依據(jù)：3T10平面感覺減退，雙側(cè)髕陣攣（），踝陣攣（），雙側(cè)巴氏征（+）。入院診斷： 頸椎病，脊髓型？ 診斷依據(jù)：蹣跚步態(tài)，足下踩棉感；霍夫曼（），雙下肢肌張力略有增強； CT示：C2/3 間

25、盤突出。腰椎間盤突出癥（L4L5、L5S1） 診斷依據(jù)：有腰部扭傷史，雙下肢呈放射樣疼痛、麻木，咳嗽或打噴嚏加重；間歇性跛行， L4L5、L5S1棘間、兩棘旁壓痛，雙下肢直腿抬高試驗（+）， CT示：L4/5間盤突出（偏右）、L5/S1間盤突出（偏左）；胸椎髓內(nèi)病變 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過41診斷依據(jù)：3T10平面感覺減退，雙側(cè)髕陣攣（），踝陣診療經(jīng)過：針刀頸、腰部觸激松解并用，解除肌肉痙攣，改善脊髓缺血 輔以活血化淤、抗炎治療。 經(jīng)過治療后雙側(cè)髕陣攣（-），踝陣攣（+）腰部活動度前屈：90、后伸：30、左右側(cè)彎各30，左旋 30右旋 30 4/5、5/1棘間、兩棘旁壓痛。雙側(cè)臀上皮神

26、經(jīng)、梨狀肌體表投影處壓痛不明顯 胸背部感覺障礙平面仍存在，蹣跚步態(tài)、大小便癥狀無緩解?？紤]胸髓有受壓缺血情況 做MRI檢查：示T1-T4椎水平胸髓外形增粗，T6T7椎間盤略向后突出，硬膜囊略受壓，符合脊髓空洞MRI表現(xiàn)。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過42診療經(jīng)過：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過42治療似改善胸髓缺血為主 經(jīng)針刀頸、胸、腰椎針刀刺激松解緩解椎管周圍軟組織痙攣，刺激馬尾神經(jīng)改善直腸、膀胱功能。 頸部活動度：前屈：40；后伸：30；左右側(cè)彎各30；左旋 30；右旋 30 頸肩部無明顯壓痛點。 放射樣雙下肢疼痛、麻木消除，咳嗽或打噴嚏無不適感；腰部活動度前屈：80、后伸：30、左右側(cè)彎

27、各30；左旋 30右旋 30 感覺平面由T3-T10縮短為T5-T8平面感覺減退，觸覺存在，雙側(cè)巴氏征（+）脊髓受壓情況仍存在，遂轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做MRI增強掃描，診斷為：脊髓室管膜瘤，轉(zhuǎn)到北京手術(shù)治療。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過43治療似改善胸髓缺血為主 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過43 室管膜瘤診斷要點： 病程較長，早期癥狀多不明顯，首發(fā)癥狀以平面以下的肢體麻木和無力多見，根性疼痛者少見。 病變平面以下出現(xiàn)不同程度的感覺分離現(xiàn)象，感覺障礙多為自上而下發(fā)展。 腦脊液蛋白含量輕度增高，淋巴細胞輕微增加。 X線平片多無異常發(fā)現(xiàn)； MRI增強掃描可以明確診斷。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過44 室

28、管膜瘤診斷要點：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過44 應(yīng)注意的問題 不能完全依靠影像學(xué)診斷，要做到詳細詢 問病史及系統(tǒng)臨床查體 病人的蹣跚步態(tài)、胸部感覺障礙、病理征，用C2/3椎間盤突出0.2cm并不能完全解釋現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)時，沒有即時進一步分析其病因。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過45 應(yīng)注意的問題神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過45 對認為明確診斷的病歷，經(jīng)合理治療后無效或療效不明顯，應(yīng)對所做的診斷重新認識，進一步分析病因或考慮治療方法是否正確。 針刀治療后緩解了一部份癥狀。只能說明針刀刺激松解取了一定療效。對應(yīng)該恢復(fù)的癥狀不能恢復(fù)應(yīng)重新考慮病因。 應(yīng)做到臨床癥狀、體征與影象診斷相符，才能明確

29、診斷，避免產(chǎn)生誤診、延診、延誤治療。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過46 對認為明確診斷的病歷，經(jīng)合理治療后無效或療效不明顯，應(yīng)對神經(jīng)纖維瘤 患者胡某，女，49歲，河北大名縣人，主因雙下肢麻木、無力半年。于2002年6月22日來院。 半年前無明 顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，癥狀逐漸加重雙下肢出現(xiàn)自下而上麻木、無力，咳嗽、打噴嚏時背部疼痛沿乳房下緣放射至前胸，足下踩棉感伴間歇跛行；自覺肛門下墜，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤突出癥”治療無效；為進一步診治而來我院疼痛科。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過47神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過47神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過48神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過48

30、神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過49神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過49神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過50神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過50神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過51神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過51病例分析： 根據(jù)病史、癥狀、體征初步考慮為髓內(nèi)病變，遂做MRI檢查示：T3T8椎體水平胸髓內(nèi)可見邊界不清局部胸髓增粗。考慮多發(fā)性硬化。 病人感覺障礙為橫斷性，但病情發(fā)展比較緩慢，可排除脊髓炎。 麻木是自下而上發(fā)病，上肢未受累可排除周圍神經(jīng)病變、亞急性聯(lián)合變性、格林巴利綜合癥。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過52病例分析：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過52 神經(jīng)纖維瘤： 多見于青壯年，以20-40

31、歲發(fā)病率最高，男性多于女性；起源于脊神經(jīng)鞘膜和神經(jīng)束纖維結(jié)締組織，大多發(fā)生于脊髓神經(jīng)后根。 依據(jù)病史和查體情況認為有必要做胸椎MRI增強掃描 MRI增強掃描結(jié)果示：T6-T7椎間椎管內(nèi)見一中導(dǎo)強化卵圓形信號影、邊清、內(nèi)信號均約20.9cm大小，其右后下方蛛網(wǎng)膜下腔增寬，相應(yīng)脊髓變細左移，上方脊髓見T1信號，印象：椎管腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、脊膜瘤可能大。 轉(zhuǎn)本院神經(jīng)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理報告：神經(jīng)纖維瘤。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過53 神經(jīng)纖維瘤：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過53臨床表現(xiàn)： 刺激性疼痛是脊髓神經(jīng)纖維瘤早期出現(xiàn)的癥狀之一有根痛者占71% 感覺異?？捎邪W、麻、脹等主觀感覺 運動

32、障礙出現(xiàn)較晚括約肌障礙出現(xiàn)最晚神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過54臨床表現(xiàn)：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過54 提示： 對痛覺過敏或減退首先定位，然后定性?？紤]有脊髓病變及受壓情況應(yīng)首選MRI檢查 該病人所做的X線片、CT、MRI均未能確診，后經(jīng)增強MRI才明確診斷對臨床上出現(xiàn)的癥狀不能用現(xiàn)有的影像結(jié)果解釋時，應(yīng)做進一步的檢查。 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過55 提示：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過55 神經(jīng)鞘膜瘤 患者任某，男，57歲，鐵道部干部，住院號：86856 主因腰骶部疼痛10余年， 左下肢疼痛1個月來院。 10年前不明原因常感腰骶部疼痛，久坐、久站或平臥起床時明顯，行走時左足下有踩

33、石感，活動不受限，未行診治。 1個月前上火車時不慎扭傷左踝關(guān)節(jié)，誘發(fā)左小腿外側(cè)劇烈疼痛，拒捫拒按，痛覺過敏。作者在火車軟臥車廂利用停車時間給予腓總神經(jīng)針刀刺激術(shù)治療疼痛緩解，回北京后進一步檢查為： 1、神經(jīng)鞘膜瘤； 2、腰椎間盤突出癥 患者拒絕外科手術(shù)治療，遂來我院接受針刀治療。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過56 神經(jīng)鞘膜瘤神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過56 ?？魄闆r： T36.5 P104次/分 R18次/分BP160/100mmHg 脊柱無畸形，腰部活動功能正常，L4L5、L5S1棘間壓痛，雙側(cè)直腿抬高試驗50（+），屈頸試驗（+），左小腿外側(cè)至足外側(cè)緣感覺過敏，肌力正常，病理征陰性； 輔

34、助檢查：血WBC10.6109 ，血沉3mm/，血糖11.1mmol/L。 X線片未見異常； CT掃描：L3L4、L4L5腰椎間盤突出，L5/S1椎管左側(cè)見不規(guī)則團塊影； MRI檢查：L5/S1神經(jīng)鞘膜瘤（1.20.82.5cm）。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過57 ?？魄闆r：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過57影像診斷： 神經(jīng)鞘膜瘤、腰椎間盤突出。原有疾病診斷： 糖尿病2型、高血壓3級。針刀醫(yī)學(xué)診斷： 腰骶脊神經(jīng)卡壓、胸交感神經(jīng)卡壓。經(jīng)針刀脊神經(jīng)刺激術(shù)及胸背部交感神經(jīng)刺激術(shù)治療后，出院時左小腿外側(cè)疼痛消除，感覺正常，足下踩石感減輕，直腿抬高試驗（）；血糖為7.6mmoL/L。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別

35、診療治療經(jīng)過58影像診斷：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過58 提示： 神經(jīng)鞘瘤又稱脊髓神經(jīng)纖維瘤是脊髓腫瘤中常見的良性腫瘤，有生長緩慢，病程較長之特點。 因其多發(fā)生在脊神經(jīng)后根，首發(fā)癥狀在腫瘤所在部位有相應(yīng)根性痛。 發(fā)生在頸上段頸枕部疼痛，頸下段肩或上肢疼痛；胸上段多為胸背痛；胸下段可出現(xiàn)腹部疼痛。 該患者在腰骶部腫瘤，故出現(xiàn)下肢痛。踝部損傷腓神經(jīng)受到牽拉，故出現(xiàn)首發(fā)癥。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過59 提示：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過59 該患者雖有腰椎間盤突出，但查體發(fā)現(xiàn)不具有感覺減退，且有明顯的感覺過敏。據(jù)癥狀、體征、影像，還是首先診斷神經(jīng)鞘膜瘤。 取得的治療效果說明針刀對脊神經(jīng)的

36、觸激是改變的脊神經(jīng)的位置解除了壓迫達到了治療目的。 當(dāng)然有手術(shù)指征的惡性腫瘤，還應(yīng)動員其做手術(shù)。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過60 該患者雖有腰椎間盤突出，但查體發(fā)現(xiàn)不具有感覺減退，且有明 脊柱脊索瘤 趙某，男，55歲，求實雜志社干部， 因下腰部及右下肢疼痛15天，加重5天。于2004年5月12日來院。 15天前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部及右下肢持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加重，尤以夜間及靜息時明顯，休息或改變姿勢不能緩解。 疼痛不過膝，咳嗽、打噴嚏不加重。無下肢放射痛。 直腰困難，不能久坐、久站、平臥，排尿不暢，馬鞍區(qū)感覺障礙神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過61 脊柱脊索瘤神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過61到北

37、京協(xié)和醫(yī)院就診 腰椎CT掃描示： 腰椎間盤膨出。 遂行腰椎牽引、針炙及激光短波治療無效 慕名急轉(zhuǎn)我院疼痛科。趙偉神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過62到北京協(xié)和醫(yī)院就診趙偉神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過622004年5月9號體層照相CT報告診斷涂改部分經(jīng)辨認為輕度突出神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過632004年5月9號體涂神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過63 ?？茩z查： 疼痛性跛行，脊柱無畸形，腰椎活動度：前屈：90；后伸：20；右側(cè)彎：20；左側(cè)彎：20。 骶椎節(jié)段凸起，壓痛、叩擊痛明顯，右側(cè)梨狀肌、坐骨結(jié)節(jié)處壓痛。右跟臀試驗（+）、右直腿抬高試驗60陽性。右臀大肌萎縮，肌肉張力差；雙下肢未見肌肉

38、萎縮，肌力V級，肌張力正常。生理反射正常，雙側(cè)巴氏征（-）。右下肢皮溫較對側(cè)低，皮膚感覺過敏。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過64 ?？茩z查：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過64 臨清市人民醫(yī)院04年5月13號CT報告神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過65 臨清市人民醫(yī)院04年5月13號CT報告神經(jīng)觸激術(shù)診 分析： 腰椎間盤膨出不能解釋上述癥狀體征 突發(fā)且無誘因的腰腿痛； 夜間痛甚，不能入睡； 肌肉萎縮及皮溫減低；皮膚感覺過敏出現(xiàn)較早 病變在骶椎的可能性大，遂做骶椎CT掃描檢查示： 骶椎腫瘤占位表現(xiàn)，首先考慮脊索瘤。 囑其速回北京協(xié)和醫(yī)院進一步診治，如有手術(shù)指征建議手術(shù)治療。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療

39、經(jīng)過66 分析：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過66 脊索瘤是一種少見的原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于中軸骨，局部侵潤緩慢生長，少數(shù)病例可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。 因骶尾部脊索移位的機會最多，故該部位發(fā)病率也最高。 常按坐骨神經(jīng)痛或椎間盤突出及神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)癥狀予以治療。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過67 脊索瘤是一種少見的原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于中軸骨，局部侵潤緩神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過培訓(xùn)課件 疼痛是最早出現(xiàn)的主訴這是因為局部有骨破壞所致。 腫瘤可波及脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根。 骶尾部的脊索瘤以腫塊為主，疼痛嚴(yán)重。 腫瘤逐漸向前后膨脹性生長，影響膀胱和 直腸功能。 常被誤診為直腸炎或膀胱炎。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別

40、診療治療經(jīng)過69 疼痛是最早出現(xiàn)的主訴神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過69 特殊檢查： X檢查，骶尾部脊索瘤的早期X線圖象是患骨膨脹，并失去正常的骨紋，腫瘤組織出現(xiàn)磨砂玻璃樣陰影。由于骨的破壞和骨皮質(zhì)被穿破，X線表現(xiàn)為大小不等的透亮區(qū)。腫瘤向臀部和骨盆內(nèi)發(fā)展，可形成邊緣清楚的軟組織陰影，陰影內(nèi)有散在的致密點。 脊柱脊索瘤的特征是椎體溶骨性改變，可波及數(shù)節(jié)椎體?；脊侵g的椎間盤則不一定有破壞，有時可同時出現(xiàn)溶骨性和成骨性變化。 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過70 特殊檢查：神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過70 CT和MRI檢查 CT顯示骶骨破壞，瘤體呈略高密度，可有鈣化及硬化。 MRI檢查，骶骨在T

41、1加權(quán)象上呈松質(zhì)骨高信號，脊索瘤取代了正常的高信號而變?yōu)門1低信號。在T2加權(quán)象上，瘤體呈長T2高信號。死骨與鈣化無信號，還可見脊髓受累。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過71 CT和MRI檢查神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過71 診斷： 中年以上有下背痛或腰腿痛，尤其出現(xiàn)大 小便功能障礙者 夜間及靜息時疼痛較明顯。 根據(jù)臨床癥狀、體征、X線片、CT或MRI作出診斷。 處理：非針刀治療適應(yīng)癥，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過72 診斷： 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過72 治 療 程 序神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過73 神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過73治 療 程 序 藥物治療 針刀治療 針?biāo)幹委?針灸治療 中藥治療 心理障礙及治療神經(jīng)觸激術(shù)診療鑒別診療治療經(jīng)過74治 療 程 序 藥物治療神經(jīng)觸激術(shù)診 針刀治療 針法：針的觸激、刺激作用是應(yīng)用特種針其端部非尖而刃，在經(jīng)絡(luò)、穴位或神經(jīng)根、神經(jīng)