中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-胸痹課件

1、胸 痹溫州市中醫(yī)院呼吸科劉剛胸 痹 一、概述 （一）定義 由于多種原因?qū)е滦拿}痹阻，以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,短氣，喘息不得平臥為主癥的一種疾病。 輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢；重者則胸部滿悶而痛；嚴(yán)重者心（胸）痛徹背，背痛徹心（胸）。 一、概述 （一）定義 一、概述（二） 沿革 1.“胸痹”病名最早見于內(nèi)經(jīng) 。 2.金匱要略認(rèn)為胸痹病機(jī)以陽微陰弦為主 。 3.明清時(shí)期認(rèn)為胸痹病證不僅有實(shí)證，亦有虛證；還提出了活血化瘀的治療方法。 一、概述（二） 沿革 一、概述（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系 相當(dāng)于西醫(yī)的冠心病，心絞痛,心肌梗死。也可見于心包炎，二尖瓣脫垂綜合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。

2、一、概述（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系 二、病因病機(jī) （一）病因 1.年老體虛 (1)腎陽虛衰不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運(yùn)。 (2)腎陰虧虛不能濡養(yǎng)五臟之陰，心木火旺，致心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)。 2.飲食不節(jié) 二、病因病機(jī) （一）病因 二、病因病機(jī) （一）病因 3.情志失調(diào) (1)憂思傷脾，脾虛運(yùn)化失司，聚而為痰，痰濁阻滯，氣血不暢，心脈痹阻 。 (2)郁怒傷肝，肝失疏泄，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈 。 4.寒邪內(nèi)侵 素體陽虛，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，血行不暢；寒性收引，阻遏陽氣，而發(fā)本病。 二、病因病機(jī) （一）病因 二、病因病機(jī) （二）病機(jī) 1.基本病機(jī)：心脈

3、痹阻 。 2.病位：心 肝、脾、腎。 3.病性：本虛標(biāo)實(shí) ，虛實(shí)夾雜。 （1）本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛。 （2）標(biāo)實(shí)：氣滯、寒凝、痰濁、血瘀。 二、病因病機(jī) （二）病機(jī) 二、病因病機(jī) （二）病機(jī) 4.病機(jī)轉(zhuǎn)化：可因?qū)嵽D(zhuǎn)虛，亦可因虛轉(zhuǎn)實(shí)。 5.預(yù)后: 二、病因病機(jī) （二）病機(jī)病因病機(jī) 二、病因病機(jī)寒邪內(nèi)侵，痹阻胸陽 陰寒之邪乘虛 素體陽衰，胸陽不振 寒凝氣滯 血行不暢 心脈痹阻情志失調(diào)，損傷肝脾 憂思傷脾 運(yùn)化失司 津液不得輸布 聚而成痰 郁怒傷肝 肝失疏泄 肝郁氣滯 （氣郁化火灼津） 氣滯血瘀 血行不暢 心脈痹阻 痰瘀交阻 病因病機(jī) 二、病病因病機(jī)飲食不當(dāng)，脾胃受損 飲食不節(jié) 脾胃受損 運(yùn)化

4、失健 聚濕成痰 痰阻脈絡(luò) 心脈痹阻年邁體虛，心腎虧虛 年過半百 腎陽虛 不能鼓動(dòng)五臟之陽 心陽不振 腎氣漸衰 腎陰虛 不能鼓動(dòng)五臟之陰 心陰虧虛 氣血運(yùn)行不暢 心脈痹阻 病因病機(jī)飲食不當(dāng)，脾胃受損病因病機(jī)小結(jié)：共同病機(jī)：心脈痹阻。主要病理基礎(chǔ)為胸陽不振。病理因素：寒、痰、氣、瘀。病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)。虛為心脾肝腎及氣血陰陽虧虛，實(shí)為寒凝、氣滯、痰阻、血瘀。（由于本病多見于中老年，機(jī)體日漸衰退之時(shí)，故一般認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是其主要病機(jī)。）病變臟腑：心（病位）、肝、脾、腎。病因病機(jī)小結(jié)： 三、診斷要點(diǎn) 1.臨床特征： (1)年齡：中老年多發(fā)。(2)部位：左側(cè)胸膺 、膻中。(3)癥狀：憋悶、疼痛(隱、脹、刺

5、、絞、灼痛)。(4)放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。(5)時(shí)間：突發(fā)、短暫，一般小于15分鐘，很少超過30分鐘。(6)伴證：心悸、氣短、自汗、喘促、面色蒼白、脈結(jié)代。(7)緩解：休息或含服硝酸甘油。 三、診斷要點(diǎn) 1.臨床特征： 三、診斷要點(diǎn) 2.病史:多見于中年以上，常因情志波動(dòng)，感受寒冷，暴飲暴食，勞累過度等而誘發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。 3.輔助檢查： (1)心電圖：心肌缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。(2)超聲心動(dòng)圖、冠脈造影有助診斷。 三、診斷要點(diǎn) 2.病史:多見于中年以上，常因 四、鑒別診斷（一）真心痛與胸痹(1) 證候：乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，心痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，大于30分鐘，

6、服硝酸甘油片后難以緩解，伴汗出，肢冷，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處，面白，唇甲青紫，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，脈微細(xì)或結(jié)代。 (2) 實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜、心電圖有助診斷。 （二）胸痹與胃脘痛 胸痹以悶痛為主，為時(shí)極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥常可緩解。胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。 四、鑒別診斷（一）真心痛與胸痹 五、辨證論治 （一）辨證要點(diǎn) 1.辨本虛標(biāo)實(shí) 發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主。 2.辨疼痛性質(zhì) 悶痛、灼痛、脹痛、刺通、隱痛、絞痛。 3.辨病勢(shì)輕重 4.辨臟腑病位：心、肝、脾、腎 五、辨證論治 （一）辨證要點(diǎn) 五、辨證

7、論治 （二）治療原則 發(fā)作期 治標(biāo)祛邪 (辛溫通陽，活血化瘀)。 緩解期 扶正固本 (益氣養(yǎng)陰、溫陽補(bǔ)氣、滋陰益腎)。 虛實(shí)夾雜通補(bǔ)兼施。 五、辨證論治 （二）治療原則 五、辨證論治 （三）分證論治 1.寒凝心脈 審證要點(diǎn)：突然心痛如絞，形寒，手足不溫，遇寒加重 。 治法：辛溫散寒，宣痹通陽 。 方藥：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減 。 五、辨證論治 （三）分證論治 五、辨證論治 （三）分證論治 2.痰濁壅塞 審證要點(diǎn)：胸悶重而心痛輕，痰多氣短 ，苔白膩，脈滑 。 治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié) 。 方藥：栝蔞薤白半夏湯加味 。 五、辨證論治 （三）分證論治 五、辨證論治 （三）分證論治 3.心血瘀

8、阻 審證要點(diǎn)：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處 ，舌質(zhì)紫暗 ，弦澀或結(jié)代促 。 治法：活血化瘀，通脈止痛 。 方藥：血府逐瘀湯 。 五、辨證論治 （三）分證論治 五、辨證論治 （三）分證論治 4.心腎陰虛 審證要點(diǎn)：胸悶痛或灼痛,心悸心煩，腰膝酸軟 + 陰虛見證 。 治法：滋陰益腎,養(yǎng)心安神 。 方藥：左歸飲加減 。 五、辨證論治 （三）分證論治 五、辨證論治 （三）分證論治 5.心腎陽虛 審證要點(diǎn)：胸悶痛氣短，遇寒加重，心悸 + 陽虛證 。 治法：益氣壯陽，溫絡(luò)止痛 。 方藥：參附湯合右歸飲加減 。 五、辨證論治 （三）分證論治辨臟腑病位：心、肝、脾、腎胸痹各個(gè)證型的治法及代表方藥是什么？“

9、胸痹”病名最早見于內(nèi)經(jīng) 。五、辨證論治四、鑒別診斷女,55歲,胸部悶痛反復(fù)發(fā)作半年,加劇2天。(2)腎陰虧虛不能濡養(yǎng)五臟之陰，心木火旺，致心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)。血行不暢 心脈痹阻二、病因病機(jī)其病位在心，但與肝、脾、腎有關(guān)。血行不暢 心脈痹阻避免感受寒冷，居處除必須保持安靜、通風(fēng) 。病變臟腑：心（病位）、肝、脾、腎。病因與寒邪內(nèi)侵，飲食失調(diào)，情志失節(jié)，勞倦內(nèi)傷，年邁體虛等有關(guān)。相當(dāng)于西醫(yī)的冠心病，心絞痛,心肌梗死。（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系（2）標(biāo)實(shí)：氣滯、寒凝、痰濁、血瘀。治法：滋陰益腎,養(yǎng)心安神 。審證要點(diǎn)：胸悶重而心痛輕，痰多氣短 ，苔白膩，脈滑 。審證要點(diǎn)：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處

10、 ，舌質(zhì)紫暗 ，弦澀或結(jié)代促 。二、病因病機(jī)女,55歲,胸部悶痛反復(fù)發(fā)作半年,加劇2天。(6)伴證：心悸、氣短、自汗、喘促、面色蒼白、脈結(jié)代。亦有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。治法：益氣壯陽，溫絡(luò)止痛 。(2)郁怒傷肝，肝失疏泄，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈 。半年前勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性胸部悶痛，每次持續(xù)2-3分鐘，范圍如拳頭大小，胸痛夜間發(fā)作較甚，疼痛位置固定不移，時(shí)有心悸不寧，可經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油緩解。2.五、辨證論治 五、辨證論治 （三）分證論治 6.氣陰兩虛 審證要點(diǎn)：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸心煩 + 氣陰兩虛見證 。 治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò) 。 方藥：生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯 。

11、辨臟腑病位：心、肝、脾、腎避免感受寒冷，居處除必須保持安靜、 六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1.高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動(dòng)或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。 2.避免感受寒冷，居處除必須保持安靜、通風(fēng) 。 3.飲食有節(jié)。 4.發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當(dāng)休息 。 5.發(fā)病時(shí)加強(qiáng)巡視監(jiān)護(hù) 。 六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1.高度重視精神調(diào)攝，避 七、結(jié)語 1.胸痹的臨床特征為胸悶痛，甚則胸痛徹背、短氣、喘息，不得安臥。 2.病因與寒邪內(nèi)侵，飲食失調(diào)，情志失節(jié)，勞倦內(nèi)傷，年邁體虛等有關(guān)。其病位在心，但與肝、脾、腎有關(guān)。其病機(jī)總屬于本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主，本虛為陰陽氣血的虧虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯交互為患、辨證當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)。 3.本著補(bǔ)其不足，瀉其有余原則，實(shí)證宜用活血化瘀，辛溫散寒，泄?jié)峄硖?，振通心陽等法；虛證宜以補(bǔ)養(yǎng)扶正為主，益氣通脈，滋陰益腎，益氣溫陽等法。 七、結(jié)語 八、思考題1. 何謂胸痹？其基本病機(jī)、病位、治則分別是什么？2.胸痹各個(gè)證型的治法及代表方藥是什么？ 八、思考題 九、病案分析 女,55歲,胸部悶痛反復(fù)發(fā)作半年,加劇2天。 半年前勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性胸部悶痛，每次持續(xù)2-3分鐘，范圍如拳頭大小，胸痛夜間發(fā)作較甚，疼痛位置固定不移，時(shí)有心悸不寧，可經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油緩解。2天前勞累后胸部悶痛3再發(fā)，較前嚴(yán)重，遂來就診?，F(xiàn)前胸刺痛，舌