不孕癥課件全面版

1、1不孕癥郭第1頁/共67頁1不孕癥郭第1頁/共67頁概 述 定義： 有正常性生活、未避孕，一年未孕，稱為不孕。分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕。 不孕及不能獲得活嬰為不育。不育的原因多見于流產(chǎn)（早期、晚期）、異位妊娠。 目前，對不孕癥，多采用不育一詞。第2頁/共67頁概 述 定義：第2頁/共67頁發(fā)生率： 在我國缺乏大樣的統(tǒng)計，大約為 10%14% 女方因素占40% 男方因素占3040% 男女雙方占10%20%第3頁/共67頁發(fā)生率：第3頁/共67頁不孕病因分類： 男方因素： 女方因素： 1.生殖道器質(zhì)性病因 畸形； 炎癥或損傷（粘連、梗阻、積水）； 腫瘤、息肉、腺肌癥、內(nèi)異癥。 2.內(nèi)分泌病因 表

2、現(xiàn)為:排卵障礙;輸卵管問題;種植過程異常 免疫因素： 不明原因：第4頁/共67頁不孕病因分類：第4頁/共67頁不孕癥輔助檢查病史體格檢查婦科檢查第5頁/共67頁不孕癥輔助檢查病史體格檢查婦科檢查第5頁/共67頁第6頁/共67頁第6頁/共67頁第7頁/共67頁第7頁/共67頁第8頁/共67頁第8頁/共67頁（一）排卵障礙病因 1.下丘腦垂體卵巢軸 器質(zhì)性或功能障礙導(dǎo)致性激素分泌異常及不排卵。 2.卵巢：卵巢具有排卵及分泌雌孕激素的雙重功能 卵巢功能紊亂占女性不孕的25%30% 年齡35歲，卵巢功能開始下降，妊娠率也隨之下降 卵巢發(fā)育不良；排出小卵泡；卵巢功能性腫瘤;PCOS; 卵巢早衰；Lufs

3、；卵巢不敏感綜合征等。 3.腎上腺、甲狀腺的內(nèi)分泌失調(diào)。 4.煙酒、毒品、藥物（包括減肥藥）、放射體等。 5.心理因素：收養(yǎng)孩子后，恢復(fù)排卵。一、排卵障礙第9頁/共67頁（一）排卵障礙病因一、排卵障礙第9頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查 1.性激素測試（五項或六項） 月經(jīng)第24天取血，了解卵巢儲備功能 FSH下降 LH下降 E2 下降 病變在下丘腦或垂體 FSH上升 LH上升 E2 下降 病變在卵巢 PRL上升 垂體微腺瘤；高泌乳素血癥 T上升 Pcos;卵巢分泌雄激素腫瘤;先天性腎上腺皮質(zhì)增生 E2 早卵泡期平均40pg 60pg/ml,排卵前2436h達(dá)第一高峰 300400pg/ml

4、, 黃體中期為200300 P15.85nmol/L(相當(dāng)56ng/ml 重量濃度)為有排卵 P10ng/ml（月經(jīng)第22天或經(jīng)前6天取血）為有排卵且黃體功能正常 Pcos占無排卵不孕的1/3.第10頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查第10頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查型超聲檢查 觀察卵巢大?。?卵巢過小，3cm者，妊娠率下降，對Gn不敏感 卵巢過大，應(yīng)用Gn時，易發(fā)生OHSS 有無多囊，卵泡大小 測量子宮內(nèi)膜厚度： 卵泡早期 36mm 卵泡中晚期 三線征 排卵前78mm 卵泡成熟時 1014mm 監(jiān)測排卵：月經(jīng)第35天時卵泡直徑約27mm,當(dāng)卵泡達(dá)10mm時為優(yōu)勢卵泡，生長12mm/d,

5、近排卵時23mm/d,達(dá)1820mm時為成熟卵泡。卵泡10mm時每3天監(jiān)測一次， 1014mm每2天一次，15mm每天一次。 第11頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查第11頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查 3.宮頸粘液評分 高峰的出現(xiàn)一般在排卵前21天（0為排卵日）。 宮頸外口擴(kuò)張；粘液多、稀、透明、拉絲等，典型的羊齒結(jié)晶。 配合激素檢查及B超監(jiān)測排卵。第12頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查第12頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查 4.其它 a. BBT：準(zhǔn)確性不高 不能除外 Lufs。方便實用。 b. 內(nèi)膜活檢：少用，有創(chuàng)檢查。一次活檢也不準(zhǔn)確，不能除外Lufs,是診斷LPD的金標(biāo)準(zhǔn)。第

6、13頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查第13頁/共67頁 （一）病因 輸卵管慢性炎癥： 常見病原體：STD，如淋菌、沙眼衣原體、支原體；結(jié)核桿菌及其他需氧菌與厭氧菌的混合感染。 輸卵管傘端閉塞、粘膜受損、輸卵管阻塞。 盆腔炎后遺癥、盆腔或闌尾手術(shù)史。 卵巢或子宮的腫瘤壓迫，使輸卵管扭曲或阻塞。二、輸卵管問題輸卵管必須能拾卵、通暢，蠕動正常（纖毛、平滑?。┑?4頁/共67頁 （一）病因二、輸卵管問題第14頁/共67頁（二）輔助檢查 1.輸卵管通液 簡單安全，可作為初篩手段 操作的刺激可引發(fā)輸卵管間質(zhì)部痙攣造成阻塞的假象，故診斷價值有限。 B超監(jiān)測下通液，或?qū)m腔鏡下行輸卵管插管通液，可提高診斷價值

7、，但仍不能明確病變部位及程度。 2.輸卵管造影（HSG） 對子宮畸形、內(nèi)膜結(jié)核等子宮病變及輸卵管阻塞部位的診斷均有價值。仍然不能除外由輸卵管痙攣造成的不通暢的假象， 也不能確切診斷病變程度。 3.輸卵管鏡檢查 可觀察粘膜病變、梗阻部位及梗阻程度。但也要在 腹腔鏡下分離卵管周圍粘連后方可進(jìn)行。第15頁/共67頁（二）輔助檢查第15頁/共67頁（二）輔助檢查 4.腹腔鏡下（或聯(lián)合宮腔鏡）行輸卵管通液（含色素） 可以檢查宮腔內(nèi)病變，又可檢查輸卵管通暢情況。檢查同時，又可以治療。盡管仍有因輸卵管痙攣引起的假性阻塞（12.5%），但迄今為止，腹腔鏡下檢查與治療仍被認(rèn)為是檢測輸卵管通暢的金標(biāo)準(zhǔn)。 應(yīng)用原則

8、： 從簡單到復(fù)雜 懷疑結(jié)核時可首選HSG 如遇到以下情況，應(yīng)選擇腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡）檢查： 年齡35歲；不育時間長；反復(fù)多次通液或造影均顯示輸卵管不通或通而不暢；懷疑有輸卵管積水。 做以上檢查時，應(yīng)首先明確男方精液是否正常，女方是否有排卵；在做以上檢查診療后，指導(dǎo)排卵期同房（或誘導(dǎo)排卵），爭取半年內(nèi)懷孕。第16頁/共67頁（二）輔助檢查第16頁/共67頁三、種植過程異常（一）病因 1.子宮畸形 幼稚子宮、單角子宮、雙角子宮、子宮縱隔、陰道斜隔、 陰道橫隔。 2.子宮肌瘤、腺肌癥、腺肌瘤 3.子宮內(nèi)膜息肉、炎癥、結(jié)核、粘連。 內(nèi)膜組織相與月經(jīng)同期不同步，相差大于2天為異常。第17頁/共67頁三

9、、種植過程異常（一）病因第17頁/共67頁（二）輔助檢查 性激素 B超 宮腔鏡：粘膜下肌瘤；宮腔粘連；子宮畸形； 子宮內(nèi)膜增生；息肉。 腹腔鏡：盆腔炎癥、粘連；子宮內(nèi)膜異位癥 子宮畸形、卵巢囊腫；多囊卵巢； 輸卵管病變。第18頁/共67頁（二）輔助檢查第18頁/共67頁四、精液分析 禁欲三天，手淫取精，2040攝氏度環(huán)境下1小時內(nèi)送檢 正常標(biāo)準(zhǔn)：量：2ml以上 液化60 精子密度2010/ml(否則診為少精、嚴(yán)重少精、無精) 活動力（60內(nèi)）a25%或a+b50%(否則為弱精癥) 形態(tài)30%以上為正常形態(tài)（如正常形態(tài)15%為精子畸形） 存活率75% Wbc 110 /ml 性交試驗不能代替精液

10、檢查。性交試驗只反應(yīng)宮頸管的容受力及精子穿透力。 頸管精子數(shù)（高倍視野下） 妊娠 20 72% 1120 52% 610 25% 宮頸糜爛及頸管炎會影響結(jié)果。如精液正常而性交實驗多次陰性，可能有免疫性不孕。某些陰道炎、及陰道PH的改變也會對精子造成影響。第19頁/共67頁四、精液分析 禁欲三天，手淫取精，2040攝氏度環(huán)境下1 總之，不育的原因就是:1.排卵障礙：不能產(chǎn)生正常的卵。2.精子異常： 男方不能產(chǎn)生足夠量和活動能力正常的成熟精子。3.生殖道異常：不能正常運(yùn)送卵子、精子、和受精卵。4.種植過程異常： 受精卵早期發(fā)育缺陷；子宮內(nèi)膜對胚胎容受性差。5.受精的條件是： 正常的卵子、正常的精子

11、、正常生殖道。不育是單因素或多因素的原因，必須男女雙方同時檢查，治療也必須男女雙方配合。第20頁/共67頁 總之，不育的原因就是:第20頁/共67頁藥物 手術(shù) 輔助生育技術(shù)不育癥的治療第21頁/共67頁藥物 不育癥的治療第21頁/共67頁藥 物 常用促排卵藥物： 克羅米芬(CC)；他莫昔芬；來曲唑；絨促性素(HCG)；尿促性素(HMG)； FSH(尿提??；基因重組)；GnRH及類似物（如LHRH）； 黃體酮； 溴隱亭； 以及中醫(yī)中藥治療。第22頁/共67頁藥 物 常用促排卵藥物：第22頁/共67頁促排卵治療包括兩個層面的治療誘導(dǎo)排卵（ovulation induction，OI）： 以誘導(dǎo)單個

12、卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育為目的，一般用于有排卵障礙的患者控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）： 多見于IVF-ET的治療中，患者多有正常的排卵功能，在可控制的范圍內(nèi)以藥物誘導(dǎo)多個卵泡的發(fā)育和成熟第23頁/共67頁促排卵治療包括兩個層面的治療誘導(dǎo)排卵（ovulation i克羅米酚誘導(dǎo)排卵克羅米酚是非固醇類激素類似物，抗雌激素作用，弱雌激素作用. 優(yōu)點: 簡便價廉有效安全 多胎妊娠和卵巢過度刺激的風(fēng)險低副作用: 血管舒縮癥狀 偶有視覺模糊或閃光點 影響宮頸粘液的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜形態(tài) LUFS發(fā)生率高第24頁/共67頁克羅米酚誘導(dǎo)排卵克羅米酚是非

13、固醇類激素類似物，抗雌激素作用，克羅米酚治療時注意事項糾正內(nèi)分泌異常后用藥：高雄激素、高泌乳素推薦從低劑量開始觀察有無排卵：B超、BBT、孕酮測定注意內(nèi)膜及宮頸粘液情況連續(xù)用藥不宜超過 12 個周期克羅米酚用藥情況分析無反應(yīng) 20%排卵但未懷孕 45%排卵并懷孕 33%第25頁/共67頁克羅米酚治療時注意事項糾正內(nèi)分泌異常后用藥：高雄激素、高泌乳克羅米酚成功率主要表現(xiàn)在前 3 個周期0%5%10%15%20%25%30%35%12345678810懷孕周期數(shù) 7個周期后未懷孕 前3周期懷孕率為753個cycle無反應(yīng)的患者 推薦使用Gn第26頁/共67頁克羅米酚成功率主要表現(xiàn)在前 3 個周期0

14、%5%10%15克羅米酚聯(lián)合用藥CC+Gn（FSH/HMG）： CC 50mg/d，共5日，然后每日肌內(nèi)注射FSH/HMG 75IU，待卵泡成熟時再用hCG誘發(fā)排卵。CC+hCG： 適用于單用CC后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者。待卵泡成熟時使用hCG 5000IU，肌肉注射。第27頁/共67頁克羅米酚聯(lián)合用藥CC+Gn（FSH/HMG）：第27頁/共6克羅米酚聯(lián)合用藥CC+雌激素： CC應(yīng)用后宮頸粘液少而稠或子宮內(nèi)膜薄者，可在卵泡中、晚期酌情加服適量的天然雌二醇（1-2mg/d）。CC+溴隱亭： 高PRL時，抑制高PRLCC+皮質(zhì)激素類： 抑制腎上腺來源的雄激素第28頁/共67頁克羅米酚聯(lián)合

15、用藥CC+雌激素：第28頁/共67頁促性腺激素 (Gonadotropin, Gn)卵泡刺激素 尿源性（hMG、uFSH） 基因重組人促卵泡素（rFSH）黃體生成素 (Luteinizing, LH)人絨毛膜促性腺激素 (hCG第29頁/共67頁促性腺激素 (Gonadotropin, Gn)卵泡刺激素Gn 應(yīng)用適應(yīng)證內(nèi)源性低促性腺激素和低雌激素患者無排卵且應(yīng)用克羅米酚無效不明原因不孕者需要人工輔助受孕的患者第30頁/共67頁Gn 應(yīng)用適應(yīng)證內(nèi)源性低促性腺激素和低雌激素患者第30頁/共Gn 的生物學(xué)作用FSH/HMG： 對卵泡募集和生長有增強(qiáng)作用，卵泡期應(yīng)用刺激卵泡的生長和成熟；促進(jìn)顆粒細(xì)胞內(nèi)

16、的芳香化酶的活性，使雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，增加雌激素水平促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增殖。LH： 促進(jìn)卵泡成熟，觸發(fā)排卵、促進(jìn)并維持黃體功能hCG： 在結(jié)構(gòu)和功能上都與 LH 相似。大劑量：卵泡成熟時應(yīng)用，形成 LH 峰，促使卵母細(xì)胞成熟，誘發(fā)排卵；低劑量：黃體期應(yīng)用，支持黃體功能第31頁/共67頁Gn 的生物學(xué)作用FSH/HMG：第31頁/共67頁Gn 刺激卵巢有效性排卵率大于80%妊娠率可達(dá)每周期10-40%6個月累積妊娠率可達(dá)91%缺點藥物價格昂貴風(fēng)險（OHSS/多胎）用藥前應(yīng)全面檢查不育原因的檢查，最好行子宮碘油造影或腹腔鏡除外輸卵管因素第32頁/共67頁Gn 刺激卵巢有效性第32頁/共67頁誘導(dǎo)排卵

17、（OI）目的獲得單卵泡發(fā)育而不是許多大卵泡發(fā)育避免 OHSS 和多胎妊娠的發(fā)生增加妊娠率第33頁/共67頁誘導(dǎo)排卵（OI）目的獲得單卵泡發(fā)育而不是許多大卵泡發(fā)育增加妊Gn 誘導(dǎo)排卵流程評價卵巢功能：D2-3取血查激素水平和基礎(chǔ)卵泡數(shù) 決定FSH的起始劑量 給藥5-7天開始B超監(jiān)測 根據(jù)卵泡發(fā)育情況增加或減少FSH的用量當(dāng)卵泡達(dá)到15mm時停用Gn1-3天，當(dāng)有一個卵泡直徑18mm時可給HCG5000-10000IU 若出現(xiàn)3個以上直徑16mm和/或5個直徑11mm的卵泡，建議取消IUI治療周期,或穿刺卵泡或轉(zhuǎn)IVF第34頁/共67頁Gn 誘導(dǎo)排卵流程評價卵巢功能：D2-3取血查激素水平和基hC

18、G 誘發(fā)排卵的時機(jī)超聲監(jiān)測 一個卵泡直徑 18mm ； 血漿中E2 250-500pg/ml； 考慮子宮內(nèi)膜因素，內(nèi)膜8mm；尿LH30IU/L時，48小時內(nèi)排卵將發(fā)生。第35頁/共67頁hCG 誘發(fā)排卵的時機(jī)超聲監(jiān)測 第35頁/共67頁促排卵治療的并發(fā)癥- OHSS卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrom，OHSS）是由于患者對外源性促性腺激素高反應(yīng)造成，發(fā)生在超排卵后黃體階段或妊娠早期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢鹧簼饪s，腹水、胸水、少尿、肝腎功能損害、血栓形成，成人呼吸窘迫綜合征，甚至危及生命。第36頁/共67頁促排卵治療的并發(fā)癥- OHSS卵巢過

19、度刺激綜合征（ovariOHSS特征 卵巢體積增大 毛細(xì)血管通透性增加病理生理改變 體液從血管內(nèi)大量滲出，導(dǎo)致胸腹水形 成 血液濃縮，電解質(zhì)紊亂 肝腎功能受損及血栓形成第37頁/共67頁OHSS特征第37頁/共67頁OHSS-國內(nèi)外資料報道OHSS總體發(fā)生率約為23.3%，重度OHSS低于2%；受孕周期發(fā)生率為非孕周期的4倍 急性動脈血栓導(dǎo)致眼角膜內(nèi)出血，繼發(fā)多發(fā)性腦梗十二指腸穿孔急性呼吸窘迫綜合癥肺水腫死亡（2000年，Shuho報道）腦梗及腹腔內(nèi)出血下肢深靜脈血栓上消化道大出血第38頁/共67頁OHSS-國內(nèi)外資料報道第38頁/共67頁OHSS-高危因素年輕，年齡FSHCC用GnRH-a刺

20、激周期黃體期補(bǔ)充hCG妊娠周期第39頁/共67頁OHSS-高危因素年輕，年齡35歲第39頁/共67頁OHSS-分度Golan分類法：1輕度：腹脹，惡心、嘔吐或腹瀉，卵巢增大直徑5-10cm。2中度：輕度癥狀加B超發(fā)現(xiàn)腹水，卵巢增大直徑大于10cm。3重度：中度癥狀加臨床腹水征和/或胸水或呼吸困難。前述癥狀伴血濃縮、血粘稠度增加、血容量減少、腎灌注減少、少尿。卵巢增大直徑大于12cm。 第40頁/共67頁OHSS-分度Golan分類法：第40頁/共67頁OHSS-預(yù)防減少Gn用量，縮短用藥時間減少誘發(fā)排卵的hCG用量減少外源性hCG及內(nèi)源性hCG：黃體期加用黃體酮支持黃體，不用hCG。誘導(dǎo)排卵時

21、不用hCG而用GnRH-a藥物，如達(dá)菲林終止繼續(xù)促排卵治療第41頁/共67頁OHSS-預(yù)防減少Gn用量，縮短用藥時間第41頁/共67頁OHSS-治療是一種自限性疾病輕、中度患者，應(yīng)注意休息，多飲淡鹽水，觀察病情發(fā)展。 重度患者需住院治療。主要目的是補(bǔ)充血容量，防止血液濃縮。第42頁/共67頁OHSS-治療是一種自限性疾病第42頁/共67頁OHSS-治療監(jiān)護(hù)內(nèi)容：腹圍、體重、記出入量。查血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。檢查有無胸腔積液，必要時血氣分析。支持治療：糾正血液濃縮，可用晶體溶液如生理鹽水、葡萄糖，但不用林格液，因其中含K離子。每日補(bǔ)液量1500-3000ml。少尿時多巴胺，擴(kuò)張腎

22、靜脈，增加腎血流。慎用或不用利尿劑，以防血液濃縮。第43頁/共67頁OHSS-治療監(jiān)護(hù)內(nèi)容：腹圍、體重、記出入量。查血尿常規(guī)、凝OHSS-治療如有大量腹水，丟失白蛋白較多（每100ml腹水中約含蛋白4-5g），需補(bǔ)充膠體溶液如白蛋白、低分子右旋糖酐、人凍干血漿等，以白蛋白作用效果最佳。穿刺放胸腹水的指征：腹脹造成嚴(yán)重的腹部不適或疼痛；肺部受累（持續(xù)的呼吸急促，氧分壓降低，胸水）；腎臟受累，對補(bǔ)液反應(yīng)不夠（持續(xù)的少尿，血肌酐升高，肌酐清除率下降）。禁忌癥：血容量不足或可疑血腹。第44頁/共67頁OHSS-治療如有大量腹水，丟失白蛋白較多（每100ml腹水OHSS-治療靜脈補(bǔ)液白蛋白 20-40g

23、低右 500ml5%NS 500-1000ml5%GS 250ml肝太樂 400mg第45頁/共67頁OHSS-治療靜脈補(bǔ)液第45頁/共67頁OHSS-治療放腹水，最多可達(dá)40005000ml。術(shù)后腹部壓砂袋，必要時予抗生素預(yù)防感染。放胸水，最多可達(dá)2000ml。其他治療：吲哚美辛具有對抗前列腺素的作用，可以減少液體滲出。肝素1000iu靜脈，可以防止血栓形成，一般僅在出現(xiàn)血栓時應(yīng)用。第46頁/共67頁OHSS-治療放腹水，最多可達(dá)40005000ml。術(shù)后腹OHSS-預(yù)后未妊娠，癥狀會自然緩解妊娠，癥狀可持續(xù)6周左右，通常不需終止妊娠流產(chǎn)，癥狀會緩解蛋白質(zhì)的丟失將需較長時間才能恢復(fù)第47頁/

24、共67頁OHSS-預(yù)后未妊娠，癥狀會自然緩解第47頁/共67頁手 術(shù)（腔腔鏡下或開腹）陰道、子宮、輸卵管、卵巢、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)，pcos的手術(shù)。第48頁/共67頁手 術(shù)（腔腔鏡下或開腹）陰道、子宮、輸卵管、卵巢、盆腔子宮輔助生育技術(shù)人工授精，包括AID(artificial insemination by donor)體外受精與胚胎移植（in vitro fertilization and embryo trasfer IVF-ET） 卵細(xì)胞內(nèi)單精子注射（intro-cytoplasmic sperm injection ,ICSI）第49頁/共67頁輔助生育技術(shù)人工授精，包括AID

25、(artificial in復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動免疫治療連續(xù)3次或3次以上自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。研究表明，再次流產(chǎn)的概率隨著既往流產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。發(fā)生過兩次自然流產(chǎn)后，再次自然流產(chǎn)的風(fēng)險約為35%。因此，近年來，大多數(shù)學(xué)者傾向于將連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流者稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Recurrent spontaneous abortion RSA）目前在RSA人群中，大約有50%的人群能找出流產(chǎn)的原因.第50頁/共67頁復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動免疫治療連續(xù)3次或3次以上自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流流 產(chǎn) 的 原 因 一、遺傳的原因 需查夫妻雙方的染色體 二、生殖器管疾病 生殖系統(tǒng)發(fā)育異常 、宮頸機(jī)能不全 、子宮

26、肌瘤、子宮內(nèi)膜損傷或粘連 。 B超、影像學(xué)、宮腹腔鏡。 三、內(nèi)分泌問題 PCOS、黃體功能不全、糖尿 病、甲亢或甲減、PRL、相應(yīng)化驗檢查。第51頁/共67頁流 產(chǎn) 的 原 因 一、遺傳的原因第51頁/共67頁四、血栓性疾病1、抗磷脂綜合征（）是一種自身免疫疾病，可導(dǎo)致血栓形成。臨床標(biāo)準(zhǔn)病理證實的，影像學(xué)表現(xiàn)的或既往發(fā)生過的小動靜脈栓塞 病理妊娠史三次或三次以上的無原因的自然流產(chǎn)史，不明原因的胎死宮內(nèi)（10周）；先兆子癇或嚴(yán)重的胎盤功能不全。實驗室標(biāo)準(zhǔn)：抗磷脂抗體 （包括 狼瘡抗凝抗體及抗心磷脂抗體 ） 及抗2糖蛋白抗體確診APS:至少同時存在一項臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項實驗室標(biāo)準(zhǔn)2、遺傳易栓癥3、其他

27、血液系統(tǒng)異常 由于葉酸和B12缺少引起的高半胱氨酸血癥（葉酸及B12可提高對維生素B6有抵抗的反應(yīng)性-維生素B6可以治療高半胱氨酸學(xué)癥，）遺傳性高同型高半胱氨酸血癥，在RSA中顯著高于正常人群。第52頁/共67頁四、血栓性疾病第52頁/共67頁盆腔炎后遺癥、盆腔或闌尾手術(shù)史。T上升 Pcos;卵巢分泌雄激素腫瘤;先天性腎上腺皮質(zhì)增生 E2 早卵泡期平均40pg 60pg/ml,排卵前2436h達(dá)第一高峰 300400pg/ml , 黃體中期為200300體液從血管內(nèi)大量滲出，導(dǎo)致胸腹水形 成穿刺放胸腹水的指征：腹脹造成嚴(yán)重的腹部不適或疼痛；急性動脈血栓導(dǎo)致眼角膜內(nèi)出血，繼發(fā)多發(fā)性腦梗獲得單卵泡

28、發(fā)育而不是許多大卵泡發(fā)育畸形；1、原因不明的早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胎停育（小于12孕周）不孕及不能獲得活嬰為不育。溴隱亭；五、感染 陰道炎 宮頸炎 及其他病原體感染性疾病 白帶 CT UU Mhu TORCH(優(yōu)生八項)六、血型 ABO Rh 及抗體七、男方精液異常的重要性尚未確定八、煙酒毒物 放射或不良的生活方式可 增加流產(chǎn)率第53頁/共67頁盆腔炎后遺癥、盆腔或闌尾手術(shù)史。五、感染 陰道炎 九、免疫因素約50%的RSA患者未能發(fā)現(xiàn)明確的病因。因此，關(guān)于RSA病因的探討就成為生殖免疫學(xué)的焦點問題。胚胎是半異己的免疫移植物。正常孕婦血中存在一種抗配偶淋巴細(xì)胞的特異性抗體封閉了母體淋巴細(xì)胞對滋養(yǎng)細(xì)胞的

29、細(xì)胞毒作用。RSA的患者88%封閉抗體（一）正常孕婦僅23%（一）對RSA患者淋巴細(xì)胞的主動免疫治療，可明顯地改善RSA的妊娠結(jié)局。第54頁/共67頁九、免疫因素第54頁/共67頁治療方法其方法是用丈夫的新鮮淋巴細(xì)胞給妻子進(jìn)行皮內(nèi)注射，刺激妻子免疫系統(tǒng)，使其產(chǎn)生封閉抗體，（抗配偶淋巴細(xì)胞的抗體）。當(dāng)妻子再次妊娠時，這些封閉抗體就能識別胚胎上來自丈夫的抗原，抗原抗體結(jié)合產(chǎn)生封閉作用，保護(hù)胚胎不被母體排斥，使胚胎得以正常生長發(fā)育。第55頁/共67頁治療方法其方法是用丈夫的新鮮淋巴細(xì)胞給妻子進(jìn)行皮內(nèi)注射，刺激免疫治療適應(yīng)癥1、原因不明的早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胎停育（小于12孕周）2、女方年齡偏大（35歲）

30、，前次妊娠有流產(chǎn)史，本次妊娠的免疫補(bǔ)救第56頁/共67頁免疫治療適應(yīng)癥1、原因不明的早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或胎停育（小于絕對禁忌癥1、丈夫有各種傳染病，尤其是肝炎、梅毒、艾滋病。2、女方為嚴(yán)重的過敏體質(zhì)，如哮喘、血清病、過敏性蕁麻疹或?qū)c大霉素過敏。第57頁/共67頁絕對禁忌癥1、丈夫有各種傳染病，尤其是肝炎、梅毒、艾滋相對禁忌癥1、RSA已找到明確病因2、死胎、畸胎、中晚期流產(chǎn)3、遺傳異常（染色體，基因）4、女方生殖系統(tǒng)發(fā)育異常5、女方對接種過敏（局部反應(yīng)強(qiáng)烈）6、女方患急性病，嚴(yán)重慢性病，慢性病的急性發(fā)病期，感冒和發(fā)熱者。第58頁/共67頁相對禁忌癥1、RSA已找到明確病因第58頁/共67頁治療前

31、準(zhǔn)備1、夫妻雙方要查感篩八項（乙肝兩對半、丙肝、梅毒、艾滋病）肝腎功能，血尿常規(guī)。抽血前一日丈夫要清淡飲食、禁酒，抽血當(dāng)日要禁食，適當(dāng)飲水，無禁忌癥者可進(jìn)入免疫治療。2、每周三進(jìn)行免疫治療，夫妻雙方上午9點前來院。第59頁/共67頁治療前準(zhǔn)備1、夫妻雙方要查感篩八項（乙肝兩對半、丙肝、梅謝謝大家！第60頁/共67頁謝謝大家！第60頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查 1.性激素測試（五項或六項） 月經(jīng)第24天取血，了解卵巢儲備功能 FSH下降 LH下降 E2 下降 病變在下丘腦或垂體 FSH上升 LH上升 E2 下降 病變在卵巢 PRL上升 垂體微腺瘤；高泌乳素血癥 T上升 Pcos;卵巢分泌雄

32、激素腫瘤;先天性腎上腺皮質(zhì)增生 E2 早卵泡期平均40pg 60pg/ml,排卵前2436h達(dá)第一高峰 300400pg/ml , 黃體中期為200300 P15.85nmol/L(相當(dāng)56ng/ml 重量濃度)為有排卵 P10ng/ml（月經(jīng)第22天或經(jīng)前6天取血）為有排卵且黃體功能正常 Pcos占無排卵不孕的1/3.第61頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查第61頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查 4.其它 a. BBT：準(zhǔn)確性不高 不能除外 Lufs。方便實用。 b. 內(nèi)膜活檢：少用，有創(chuàng)檢查。一次活檢也不準(zhǔn)確，不能除外Lufs,是診斷LPD的金標(biāo)準(zhǔn)。第62頁/共67頁（二）排卵障礙輔助檢查第62頁/共67頁實驗室標(biāo)準(zhǔn)：抗磷脂抗體 （包括 狼瘡抗凝抗體及抗心磷脂抗體 ） 及抗2糖蛋白抗體85nmol/L(相當(dāng)56ng/ml 重量濃度)為有排卵FSH下降 LH下降 E2 下降 病變在下丘腦或垂體考慮子宮內(nèi)膜因素，內(nèi)膜8mm；促排卵治療的并發(fā)癥- OHSS不育的原因多見于流產(chǎn)（早期、晚期）、異位妊娠。2.器質(zhì)性或功能障礙導(dǎo)致性激素分泌異常及不排卵。內(nèi)膜活檢：少用，有創(chuàng)檢查。毛細(xì)血管通透性增加根據(jù)卵泡發(fā)育情況增