抗精神病藥所致的錐體外系反應及其防治優(yōu)秀課件

1、抗精神病藥所致的錐體外系反應及其防治抗精神病藥所致的錐體外系反應及其防治機制目前認為，其發(fā)生機制可能與抗精神病藥阻斷黑質一紋狀體通路多巴胺D2受體，引起多巴胺系統(tǒng)功能降低和乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對增強有關。也有可能與中樞去甲腎上腺素機制或DANE功能失衡有關。通常有類帕金森反應、靜坐不能、急性肌張力障礙、遲發(fā)性運動障礙4種表現(xiàn)形式。機制目前認為，其發(fā)生機制可能與抗精神病藥阻斷黑質一紋狀體通路目前認為，其發(fā)生機制可能與抗精神病藥阻斷黑質一紋狀體通路多巴胺D2受體，引起多巴胺系統(tǒng)功能降低和乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對增強有關。臨床表現(xiàn)：動作笨拙，遲緩，少動，肌肉僵硬，面具臉，拽行步態(tài)，靜止性震顫和流涎，多汗及

2、皮脂溢出。非經(jīng)典抗精神病藥尤其是氯氮平、奧氮平、利培酮和喹硫平等的EPS發(fā)生率較低，同時，結合其引起高催乳素血癥和體重增加等不良反應的程度不同而選擇最適當?shù)乃幏墙?jīng)典抗精神病藥尤其是氯氮平、奧氮平、利培酮和喹硫平等的EPS發(fā)生率較低，同時，結合其引起高催乳素血癥和體重增加等不良反應的程度不同而選擇最適當?shù)乃幩詫τ诜呃嗨鸬腅PS，通常應用具有中樞抗膽堿能藥，如安坦、苯甲托品、東莨菪堿等，恢復多巴胺與乙酰膽堿遞質之間的平衡。非經(jīng)典抗精神病藥尤其是氯氮平、奧氮平、利培酮和喹硫平等的EPS發(fā)生率較低，同時，結合其引起高催乳素血癥和體重增加等不良反應的程度不同而選擇最適當?shù)乃幏墙?jīng)典抗精神病藥尤其

3、是氯氮平、奧氮平、利培酮和喹硫平等的EPS發(fā)生率較低，同時，結合其引起高催乳素血癥和體重增加等不良反應的程度不同而選擇最適當?shù)乃幨姹乩麑俦郊柞０奉?，用于緊張型精神分裂癥及難治性病例，對中腦一邊緣系統(tǒng)的D，受體親和力高，而對紋狀體的親和力較低，其EPS較少見。丁酰苯類 包括氟哌啶醇、三氟哌多和氟哌利多等，此類藥物的主要不良反應就是EPS。氯氮平 給藥劑量需個體化，由小劑量開始逐漸調整用量，且每日量應采取分次服用的原則，其主要不良反應為植物神經(jīng)紊亂，幾乎不產生 EPS，但也有大劑量服用氯氮平引起EPS的個案報道，長療程使用氯氮平的少數(shù)患者出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙，但是癥狀較輕，甚至不為患者察覺。舒必利屬

4、苯甲酰胺類，用于緊張型精神分裂癥及難治性病例，對中腦一邊緣系統(tǒng)的D，受體親和力高，而對紋狀體的親和力較低，其EPS較少見。哌嗪類的抗精神病作用較強，無明顯鎮(zhèn)靜作用，但EPS明顯，其中，氟奮乃靜的EPS發(fā)生率高達80；臨床表現(xiàn)：頰-舌-咀嚼綜合征，表現(xiàn)為吸吮、舔舌，鼓腮，軀干或四肢舞蹈或指劃樣運動。苯扎托品(芐托品)的機理類似阿托品，還具有抗組胺和局部麻醉作用，可用于治療藥物引起的類帕金森病癥狀，外周反應輕。臨床表現(xiàn)：頰-舌-咀嚼綜合征，表現(xiàn)為吸吮、舔舌，鼓腮，軀干或四肢舞蹈或指劃樣運動。全蝎、白芍藥對神經(jīng)肌肉接頭有阻斷作用，可松弛肌肉。其中氟哌啶醇的EPS發(fā)生率高達80左右，以急性運動障礙和靜

5、坐不能最為常見。非經(jīng)典抗精神病藥尤其是氯氮平、奧氮平、利培酮和喹硫平等的EPS發(fā)生率較低，同時，結合其引起高催乳素血癥和體重增加等不良反應的程度不同而選擇最適當?shù)乃幈憩F(xiàn)形式通常有4種表現(xiàn)形式：類帕金森反應靜坐不能急性肌張力障礙遲發(fā)性運動障礙目前認為，其發(fā)生機制可能與抗精神病藥阻斷黑質一紋狀體通路多巴目前認為，其發(fā)生機制可能與抗精神病藥阻斷黑質一紋狀體通路多巴胺D2受體，引起多巴胺系統(tǒng)功能降低和乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對增強有關。喹硫平 EPS發(fā)生率較利培酮低。非經(jīng)典抗精神病藥（二）苯扎托品(芐托品)的機理類似阿托品，還具有抗組胺和局部麻醉作用，可用于治療藥物引起的類帕金森病癥狀，外周反應輕。非經(jīng)典抗

6、精神病藥尤其是氯氮平、奧氮平、利培酮和喹硫平等的EPS發(fā)生率較低，同時，結合其引起高催乳素血癥和體重增加等不良反應的程度不同而選擇最適當?shù)乃?3mg為青春期患者最理想劑量。發(fā)生時間：早于類帕金森氏反應，晚于急性肌張力障礙。帕潘立酮 治療精神分裂癥和雙向情感障礙的療效與奧氮平相當，但是EPS發(fā)生率高于后者。經(jīng)典抗精神病藥物（一）非經(jīng)典抗精神病藥尤其是氯氮平、奧氮平、利培酮和喹硫平等的EPS發(fā)生率較低，同時，結合其引起高催乳素血癥和體重增加等不良反應的程度不同而選擇最適當?shù)乃幨姹乩麑俦郊柞０奉?，用于緊張型精神分裂癥及難治性病例，對中腦一邊緣系統(tǒng)的D，受體親和力高，而對紋狀體的親和力較低，其EPS較

7、少見。喉肌受累-言語、吞咽困難后者包括天麻、鉤藤等。類帕金森反應特征：運動不能；肌肉強直；震顫；植物神經(jīng)功能混亂。臨床表現(xiàn)：動作笨拙，遲緩，少動，肌肉僵硬，面具臉，拽行步態(tài)，靜止性震顫和流涎，多汗及皮脂溢出。發(fā)生時間：一般于治療數(shù)周至數(shù)月發(fā)生，但也可能發(fā)生較早。目前認為，其發(fā)生機制可能與抗精神病藥阻斷黑質一紋狀體通路多巴靜坐不能臨床表現(xiàn)：不可控制的煩躁不安、不能坐定，來回走動。重者可出現(xiàn)焦慮，易激惹，與精神癥狀加重難以區(qū)分。發(fā)生時間：早于類帕金森氏反應，晚于急性肌張力障礙。治療：抗膽堿能抗帕金森藥如苯海索、安定、普奈洛爾。靜坐不能臨床表現(xiàn)：不可控制的煩躁不安、不能坐定，來回走動。重急性肌張力障

8、礙臨床表現(xiàn)：咀嚼肌受累-下頜不能閉合面，頸和舌肌受累-口眼歪斜，眼球向上凝視（動眼危象），斜頸，伸舌卷舌，張口，扮相喉肌受累-言語、吞咽困難四肢、軀干肌受累-角弓反張，扭轉痙攣，步態(tài)不穩(wěn)。發(fā)生時間：治療一周內或第一次用藥后出現(xiàn)，以兒童和青少年較多見。急性肌張力障礙臨床表現(xiàn)：遲發(fā)性運動障礙（TD）臨床表現(xiàn)：頰-舌-咀嚼綜合征，表現(xiàn)為吸吮、舔舌，鼓腮，軀干或四肢舞蹈或指劃樣運動。發(fā)生時間：服藥，減藥或停藥時均可出現(xiàn)，老人和有軀體病者為高危人群。治療：機制不明，目前無特效藥，以預防為主，一旦出現(xiàn)TD應立即換藥或停藥。遲發(fā)性運動障礙（TD）臨床表現(xiàn)：頰-舌-咀嚼綜合征，表現(xiàn)為吸引起EPS的常用抗精神病

9、藥物經(jīng)典抗精神病藥 非經(jīng)典抗精神病藥引起EPS的常用抗精神病藥物經(jīng)典抗精神病藥物（一）吩噻嗪類 此類藥物應用最廣，又分為二甲胺類(如氯丙嗪、三氟丙嗪)、哌嗪類(如奮乃靜、氟奮乃靜)和哌啶類(如甲硫達嗪、哌普嗪)。哌嗪類的抗精神病作用較強，無明顯鎮(zhèn)靜作用，但EPS明顯，其中，氟奮乃靜的EPS發(fā)生率高達80；哌啶類的抗精神病作用較弱，鎮(zhèn)靜作用較明顯，EPS相對少見；二甲胺類的作用介于上述兩類之間。氯丙嗪的EPS一般發(fā)生在給藥初期，常見為肌張力增高、不安和震顫，偶見動眼危象和急性活動障礙。通常減量或給予抗震顫麻痹藥處理，臨床上一般不預防性地并用抗震顫麻痹藥。甲硫達嗪為吩噻嗪類的哌啶衍生物，作用與氯丙

10、嗪相似，其抗精神病尤其是治療幻覺妄想方面不如氯丙嗪，但EPS少見。經(jīng)典抗精神病藥物（一）吩噻嗪類 此類藥物應用最廣，又分為二甲經(jīng)典抗精神病藥物（二）硫雜蒽類(噻噸類) 包括氯普噻噸、替沃噻噸和氟哌噻噸。其中，氯普噻噸抗腎上腺素和抗膽堿作用較弱，錐體外系反應較少，而氟哌噻噸在大劑量使用時，其EPS發(fā)生率顯著增加，而療效并無相應增高，甚至有導致猝死的報道。經(jīng)典抗精神病藥物（二）硫雜蒽類(噻噸類) 包括氯普噻噸、替沃經(jīng)典抗精神病藥物（三）丁酰苯類 包括氟哌啶醇、三氟哌多和氟哌利多等，此類藥物的主要不良反應就是EPS。其中氟哌啶醇的EPS發(fā)生率高達80左右，以急性運動障礙和靜坐不能最為常見。氟哌利多具

11、有安定和止吐作用，在麻醉科也廣泛應用 。氟哌利多可阻滯紋狀體中的多巴胺受體，使興奮性遞 質乙酰膽堿的效能占相對優(yōu)勢，從而引起EPS，包括肌張力的變化和不自主運動。所以對于氟哌利多所引起的EPS，通常應用具有中樞抗膽堿能藥，如安坦、苯甲托品、東莨菪堿等，恢復多巴胺與乙酰膽堿遞質之間的平衡。經(jīng)典抗精神病藥物（三）丁酰苯類 包括氟哌啶醇、三氟哌多和氟哌經(jīng)典抗精神病藥致EPS比較表 不良反應 吩噻嗪類 硫雜蒽類丁酰苯類二甲胺類 哌嗪類哌啶類急性運動異常 靜坐不能 注：+：輕廈；+：中度；+：重度 經(jīng)典抗精神病藥致EPS比較表 不良反應 吩噻嗪類 非經(jīng)典抗精神病藥（一）氯氮平 給藥劑量需個體化，由小劑量

12、開始逐漸調整用量，且每日量應采取分次服用的原則，其主要不良反應為植物神經(jīng)紊亂，幾乎不產生 EPS，但也有大劑量服用氯氮平引起EPS的個案報道，長療程使用氯氮平的少數(shù)患者出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙，但是癥狀較輕，甚至不為患者察覺。因此，在使用氯氮平過程中，出現(xiàn)EPS時，也要注意鑒別究竟是氯氮平的不良反應還是疾病本身的表現(xiàn)。非經(jīng)典抗精神病藥（一）氯氮平 給藥劑量需個體化，由小劑量開始非經(jīng)典抗精神病藥（二）利培酮 對陽性癥狀(如妄想、幻覺、思維障礙、猜疑)與陰性癥狀(如情感淡漠、社會退縮、語言貧乏)均有療效。常見的不良反應有EPS、焦慮、失眠、高催乳素血癥等。13mg為青春期患者最理想劑量。非經(jīng)典抗精神病藥

13、（二）利培酮 對陽性癥狀(如妄想、幻覺、思維非經(jīng)典抗精神病藥（三）奧氮平 對精神分裂癥的陽性和陰性癥狀均有效，也可緩解與精神分裂癥有關的情感癥狀。常見的不良反應為體重增加、嗜睡、口干、便秘、頭暈等，也可發(fā)生EPS，但發(fā)生率較低。非經(jīng)典抗精神病藥（三）奧氮平 對精神分裂癥的陽性和陰性癥狀均非經(jīng)典抗精神病藥（四）其他 帕潘立酮 治療精神分裂癥和雙向情感障礙的療效與奧氮平相當，但是EPS發(fā)生率高于后者。 齊拉西酮 需要使用雙環(huán)哌丙醇(Biperidone)來控制EPS的頻率更高。喹硫平 EPS發(fā)生率較利培酮低。非經(jīng)典抗精神病藥（四）其他 注：0：無；：極輕；+：輕度；+：中度；?：未知 非典型抗精神

14、病藥EPS比較見表不良反應氯氮平 利培酮奧氮平喹硫平阿立哌唑齊拉西酮EPS0，0，0，0，0，EPS與劑量相關00，0，00TD0？注：0：無；：極輕；+：輕度；+：中度；?：未知 非典型其他抗精神病藥舒必利屬苯甲酰胺類，用于緊張型精神分裂癥及難治性病例，對中腦一邊緣系統(tǒng)的D，受體親和力高，而對紋狀體的親和力較低，其EPS較少見。洛沙平(克塞平)和嗎茚酮(嗎啉酮)的EPS類似氯丙嗪，均不常用。其他抗精神病藥舒必利屬苯甲酰胺類，用于緊張型精神分裂癥及難治EPS的防治 （一）使用EPS不良反應小的藥物 非經(jīng)典抗精神病藥尤其是氯氮平、奧氮平、利培酮和喹硫平等的EPS發(fā)生率較低，同時，結合其引起高催乳

15、素血癥和體重增加等不良反應的程度不同而選擇最適當?shù)乃嶦PS的防治 （一）使用EPS不良反應小的藥物 EPS的防治 （二）個體化用藥 針對患者的個體情況和藥物。如甲硫達嗪作用緩和，適用于門診及老年患者。對于青春期患者，氯氮平、喹硫平等抗精神病藥引起的EPS和高催乳素血癥的不良反應均較低，耐受性良好。 EPS的防治 （二）個體化用藥EPS的防治 （三）注意劑量和療程利培酮的隨機雙盲試驗提示，13mgd對青春期患者較為理想，增大劑量并不增加療效，反而增加EPS的發(fā)生率。EPS的防治 （三）注意劑量和療程EPS的防治 （四）對癥治療在抗精神病治療過程中出現(xiàn)EPS 時，除了換用EPS發(fā)生率低的抗精神病藥

16、，還可以聯(lián)合抗膽堿能藥物或者普萘洛爾等對癥治療。苯海索(安坦)通過阻斷膽堿能受體而減弱黑質紋狀體通路的乙酰膽堿作用，抗震顫效果好，也能改善運動障礙和肌肉強直，對僵直和運動遲緩效果差，不良反應較阿托品輕。苯扎托品(芐托品)的機理類似阿托品，還具有抗組胺和局部麻醉作用，可用于治療藥物引起的類帕金森病癥狀，外周反應輕。EPS的防治 （四）對癥治療需注意治療帕金森病的左旋多巴對EPS無效，因為多巴胺受體被這些抗精神病藥所占據(jù)，不能再與外源性多巴胺結合。對于遲發(fā)性運動障礙，可能因多巴胺受體長期受阻斷，受體敏感性增加或反饋性促進突觸前膜多巴胺釋放增加所致，用抗膽堿能藥反而使癥狀加重，抗多巴胺藥使此反應減輕。 需注意治療帕金森病的左旋多巴對EPS無效，因為多巴胺受體被這EPS的防治 （五）中醫(yī)藥治療根據(jù)辨證論治和整體觀念的原則，中醫(yī)理論認為EPS當屬于 “肝風”范疇。又分為虛證和實證，前者主要是肝腎不足，后者包括肝陽上亢、肝風內動和痰淤阻滯。治療則以滋補肝腎、鎮(zhèn)肝熄風、滋陰降火、養(yǎng)血活絡、清熱化痰、活血化瘀為大法。EPS的防治 （五）中醫(yī)藥治療補肝腎藥 如首烏、黃芪、熟地黃、枸杞、 桑寄生等可調整中樞神經(jīng)遞質(如多巴胺、乙酰膽堿)的含量和受體數(shù)量，提高超氧化物歧化酶及谷胱甘肽過氧化酶的活性。鎮(zhèn)肝熄風藥 大