多囊卵巢綜合征

1、 多囊卵巢綜合癥（polycystic ovarian syndrome，PCOS）定義多囊卵巢綜合征polycystic ovary syndrome PCOS 簡介 多囊卵巢綜合癥（PCOS）在育齡婦女中，是最常見的內(nèi)分泌失調(diào)疾病，在女性中的發(fā)病率為6-15 % 。PCOS在青春期少女中的發(fā)病率呈增長態(tài)勢。引言 家族聚集現(xiàn)象 多基因遺傳病 候選基因：胰島素作用相關 膽固醇代謝相關 雄激素代謝相關 慢性炎癥因子 遺傳因素病因及發(fā)病機制以性腺軸失調(diào)為主（無排卵）全身性神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝網(wǎng)絡失調(diào)異質(zhì)性綜合征相關因素： 基因、環(huán)境、生活方式、情緒等不明 發(fā)病機制病因及發(fā)病機制卵巢增大、包膜厚、囊性

2、卵泡 （閉鎖）子宮內(nèi)膜增生 （單純型、復雜型、不典型） 病理病理及病理生理 正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反饋LH峰排卵病理及病理生理- James(1993) Yu(1997)20 60 20 20 40 50 90 雄烯二酮 脫氫表雄酮 硫酸脫氫表雄酮 T 60 4A DHEA DHEAS10%30%睪酮腎上腺皮質(zhì)卵 巢 正常女性雄激素來源男性女性多毛女性總睪酮78與SHBG結合80與SHBG結合79與SHBG結合19與白蛋白結合19與白蛋白結合19與白蛋白結合游離睪酮312 正常女性體內(nèi)雄激素分布 垂體對GnRH敏感性LH/ P450c17酶活性很多小卵泡分泌雌

3、激素 雄激素高雌激素 LH正反饋 雄激素 FSH負反饋 雄激素 1. 下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常抑制卵泡成熟 病理生理PCOS是一種內(nèi)分泌綜合征發(fā)病多因性臨床表現(xiàn)異質(zhì)性臨床特征持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗臨床表現(xiàn)臨床特點月經(jīng)稀發(fā) 月經(jīng)周期35d-6個月閉經(jīng) 原發(fā)16歲尚無明顯初潮 繼發(fā)停經(jīng)時間6個月不規(guī)則月經(jīng)出血 月經(jīng)周期 or 經(jīng)期or 經(jīng)量無規(guī)則性月經(jīng)異常正常性生活，無避孕措施1年以上未孕每年3個月不排卵的患者為稀發(fā)排卵生育期婦女由于排卵障礙導致不孕不孕分類 BMI（kg/m2） 相關疾病的危險性*體重過低 18.5 低（但其他疾病危險性增加）正常范圍 18.5-22.9 平均

4、水平超重 23肥胖前期 23-24.9 增加I度肥胖 25-29.9 中度增加II度肥胖 30 重度增加注：* 疾病危險：糖尿病，高血壓，CAD亞洲成人根據(jù)BMI對體重進行分類 肥胖多毛、痤瘡高雄激素臨床表現(xiàn)之一性毛增多 性毛（sexual hair）：對性激素有反應的毛發(fā) 主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫（2）顏面下1/3處，特別是鼻部及其周圍皮膚（3）持續(xù)時間長（4）對口服或外用傳統(tǒng)治療痤瘡的藥物反應差多毛、痤瘡高雄激素臨床表現(xiàn)之二痤瘡2001年11月美國達拉斯召開專題會議將婦女雄激素性脫發(fā)稱為女性型脫發(fā) （fema

5、le pattern hair loss，F(xiàn)PHL） 占女性脫發(fā)70%2個高峰發(fā)病年齡 20-30歲（青春期亦見） 40歲到絕經(jīng)期（較重）特點：頭頂部毛發(fā)彌漫性稀少、脫落，不侵犯發(fā)際線，也不會出現(xiàn)光頭高雄激素臨床表現(xiàn)之三雄激素性脫發(fā)黑棘皮癥美國國立衛(wèi)生研究院（NIH;1990）標準： 長期稀發(fā)排卵或不排卵；臨床和生化高雄激素血癥。符合以上2項，排除其他疾病。診斷標準：鹿特丹標準（2003年）： 長期稀發(fā)排卵或不排卵；臨床和生化高雄激素血癥；卵巢多囊改變：超聲提示一側或雙側卵巢直徑2-9mm的卵泡12個，卵巢體積10ml。以上3項中有2項存在。排除其他疾病。雄激素過多協(xié)會（AES）標準（2009

6、年）：1）卵巢功能失調(diào)（2項）：稀發(fā)排卵或不排卵和PCO。2）雄激素過多癥（2項）：多毛癥和高雄激素血癥。符合以上4項。診斷需要注意1.多囊卵巢的形態(tài)，依鹿特丹標準的定義，要求陰道超聲下每測卵巢存在12個mm的有事卵泡存在的情況下，卵巢體積增大（10ml）2.正常女性和多囊性卵巢綜合征患者睪酮的測量往往不準確，并且高雄激素血癥的定義模糊。3.排卵功能障礙通常會導致月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，但很多排卵不規(guī)則的女性有規(guī)律月經(jīng)。因此，規(guī)律的月經(jīng)史不排除多囊卵巢綜合征。 PCOS診斷標準若干指南簡介NIH標準（1990）鹿特丹標準（2003）AES標準中國標準（2011-12實施）主要診斷標準：1.稀發(fā)排卵或無

7、排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.排除其他疾病1.稀發(fā)或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.PCO表現(xiàn)4.排除其他疾?。?-3中任2條）1.必須條件： 高雄激素2.次要條件（任其一）： 月經(jīng)失調(diào) PCO3.排除其他疾病1.必須條件： 月經(jīng)異常2.次要條件（任其一）： 高雄（臨床/生化） PCO 3.排除其他疾病特點人們對PCOS最初的認識強調(diào)PCO改變和高雄激素認為PCOS首先是一種雄激素過量性疾病，所以高雄是診斷的必需條件基于亞洲于歐洲人顯著的種族差異缺點對PCOS的臨床特征描述不夠全面（例如，PCO）月經(jīng)與內(nèi)分泌正常的PCO能否診斷為PCOS？將無高雄證據(jù)的PCO患者排除在

8、外是否合理？將月經(jīng)正常的PCO患者排除在外是否合理？2型糖尿病高血壓肥胖早發(fā)冠心病性毛過多PCOS陽性家族史診斷依據(jù)1、危險因素2、臨床表現(xiàn)癥狀與體征：月經(jīng)異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥子宮小、卵巢大、包膜厚、間質(zhì)增生項鏈征/車輪征 （10個以上2-9mm無回聲區(qū)圍繞卵巢）連續(xù)監(jiān)測未見主導卵泡發(fā)育及排卵跡象2）陰道/直腸B超3、輔助檢查診斷依據(jù) B超檢查 單側卵巢12個直徑2-9mm卵泡，車輪狀排列；連續(xù)監(jiān)測未見主導卵泡發(fā)育及排卵跡象。時間：月經(jīng)前數(shù)日/月經(jīng)來潮6h內(nèi)表現(xiàn)：增生期，無分泌期變化35歲，常規(guī)進行早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜癌3）診斷性刮宮3、輔助檢查診斷依據(jù)卵巢增大包膜增厚

9、、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多個卵泡，無排卵征象活檢4）腹腔鏡3、輔助檢查診斷依據(jù)血清FSHLH，LH/FSH2-3，LH無峰值血清睪酮，雙氫睪酮、雄烯二酮正常或輕度尿17-酮類固醇：正?；蜉p度血清雌激素：正?；蜉p度，E1/E2 血清催乳素：部分輕度其他：肥胖者查口服糖耐量試驗、胰島素釋放、血脂譜、轉氨酶等代謝疾病。5）激素檢查3、輔助檢查診斷依據(jù)卵泡膜細胞增殖癥卵巢分泌雄激素腫瘤腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤甲狀腺功能異常高催乳素血癥原發(fā)性卵巢功能減低或卵巢早衰功能性下丘腦性閉經(jīng)其他五、鑒別診斷1、行為治療減肥治療伴肥胖的PCOS患者減肥是首選Hollmann等報道體重減少不足10時即有80患者

10、月經(jīng)周期改善，29妊娠Kiddy DS等研究表明患者體重下降7-15，可改變胰島素抵抗降低體重至正常范圍可以阻止糖尿病、高血壓、高血脂和心血管等疾病心理治療無生育要求者治療減肥節(jié)食運動2、調(diào)整月經(jīng)、預防子宮內(nèi)膜癌PCOS患者子宮內(nèi)膜癌危險升高 月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)者，持續(xù)高的非對抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宮黃體酮10mg/日，8天短效口服避孕藥：達英-35、媽富隆等3、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療治療痤瘡3個周期效果即很明顯，至痤瘡完全不長了再維持三個月治療多毛需8-12個周期一般用藥治療持續(xù)時間越長，所達到的效果及維持作用越好達英35做為治療PCOS的一線藥物預防遠期并發(fā)癥：通過改善

11、胰島素抵抗，減少PCOS遠期并發(fā)癥，如高血壓、高血脂、糖耐量低減、糖尿病的發(fā)生1500-1700mg/日，3-6個月副作用：腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道反應。與餐同服、逐漸增加劑量的方案（2-3）周加至足量。嚴重時發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒4、胰島素抵抗的治療二甲雙胍胰島素增敏作用PCOS、無生育要求者子宮內(nèi)膜癌冠心病、高血壓、糖尿病生活方式調(diào)整治療高雄達英35調(diào)整規(guī)律月經(jīng)預防代謝綜合征二甲雙胍孕激素肥胖減肥達英35孕激素預防代謝綜合征二甲雙胍肥胖減肥達英35孕激素常規(guī)用法月經(jīng)第5天起克羅米酚50-150mg/日5天排卵率7075，妊娠率2030。70%妊娠在有效治療的3個月內(nèi) 1、克羅米芬（CC）CC抵抗20-25%無排卵PCOS婦女對CC無反應肥胖、胰島素抵抗及高雄激素血癥是CC抵抗的常見原因助孕治療2、CC抵抗患者的治療一級治療 達英-35 二甲雙胍 達英-35+二甲雙胍 來曲唑 HMG二級治療 lap卵巢打孔術 小卵泡穿刺術 IVM-ET再次CC？起始劑量芳香化酶抑制劑-來曲唑促排卵機制：抑制雄烯二酮(A)和睪酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)轉換，促進卵泡