華西無痛腔鏡的麻醉

1、1無痛腔鏡的麻醉管理四川大學華西醫(yī)院麻醉科 朱濤2趨勢舒適化醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的進步微創(chuàng)外科的理念無疤痕手術(shù)Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery（NOTES）34高度重視無痛腔鏡安全性手術(shù)室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科醫(yī)師面臨的最具有挑戰(zhàn)性的工作，因為： 手術(shù)室外的醫(yī)護人員和病人及家屬對手術(shù)室外麻醉的高度風險性缺乏足夠的認識；手術(shù)室外麻醉的場所往往沒有實施麻醉的基本設(shè)備，使麻醉的實施及其并發(fā)癥的預(yù)防和搶救不能有效地進行；到手術(shù)室外實施麻醉的麻醉科醫(yī)師都是孤軍作戰(zhàn)，遇緊急情況時無內(nèi)行幫助，很難

2、實施有效地搶救；由于病人及家屬對手術(shù)室外麻醉缺乏正確的認識，而對由此而發(fā)生的意外無法接受，往往是麻醉醫(yī)療糾紛的根源麻醉醫(yī)師本人缺乏正確的認識5麻醉前的準備1、病人2、醫(yī)師 3、藥品4、設(shè)備5、耗材 6、急救設(shè)備6手術(shù)室外麻醉的基本條件盡可能提供與手術(shù)室內(nèi)麻醉相同的條件缺少一下任何一點不應(yīng)開展手術(shù)室外麻醉足夠的麻醉監(jiān)護設(shè)備面罩正壓通氣供氧條件可用的吸引器進行機械控制通氣的設(shè)備除顫器 應(yīng)急設(shè)備和人員 7end8搶救用藥腎上腺素：生理鹽水稀釋為0.1mg/ml司可林：生理鹽水稀釋為10mg/ml麻黃素：生理鹽水稀釋為5mg/ml藥液阿托品：生理鹽水稀釋為0.1mg/ml藥9病人收到手術(shù)或接受麻醉的診

3、療單病人去相應(yīng)的地點進行相關(guān)的預(yù)約病人的看護交班麻醉的實施麻醉門診回家10111213檢查前的評估:保證安全的重點初級評估: 住院醫(yī)師、麻醉門診教授完成完成；再次評估: 主治醫(yī)師完成（腔鏡室）； 評估人員和實施麻醉不是同一人14 無痛腔鏡檢的流程管理 80%以上的病人局麻+鎮(zhèn)靜15安全核心重視流程、管理 美國胃腸學會(AGA)發(fā)布了內(nèi)鏡檢查中的鎮(zhèn)靜操作指南.指南強調(diào),遵守內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜檢查的操作流程十分重要.它可以提高胃鏡檢查質(zhì)量,減少與鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良反應(yīng).(Gastroenterology.2007,133:675) 重視提高麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師對內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜術(shù)的認識161.再次評估病人2.除去假牙及飾

4、物3.建立靜脈通路4. 吸氧，監(jiān)測 5. 給藥，觀察，處理 6. 檢查結(jié)束，監(jiān)護及術(shù)后監(jiān)護 7. 滿足離院條件后，拔除靜脈通道，準予離院 必須按能夠?qū)嵤┤闇蕚?7高流量給氧去氮18氧流量 6l/min 100ml/sRR 20/min 1/3秒 1:2 吸氣時間 1秒TV 600ml19氧療時氧濃度的估計100% O2 FLOW RATE (L) FIO2Nasal cannula or catheter10.2420.2830.3240.3650.4060.44Oxygen mask560.40670.50780.60Mask with reservoir bag60.6070.7080.

5、8090.80100.80Fi02 21十4給氧流速L/min 20211、高齡80歲2、3歲以下的兒童3、體重：肥胖及極度消瘦的病人4、基礎(chǔ)疾?。?心血管：高血壓、冠心病，控制不佳，嚴重心律失常 肺部：COPD發(fā)作、哮喘史 內(nèi)分泌：甲亢、甲低 肝硬化：大量腹水，肝性腦病 電解質(zhì)異常：6K35、神經(jīng)/精神科病人：有外周神經(jīng)疾病6、疑似困難氣道7、行胃、食道治療的病人8、ASA級以上9、麻醉中需要給予腎上腺素藥物前10、ERCP11、小腸鏡檢查的病人12、高度懷疑胃潴留病人或檢查中發(fā)現(xiàn)胃潴留13、高度懷疑上消化道有活動性出血的病人22麻醉記錄單門診病人住院病人2324復(fù)蘇的評分標準 由一級復(fù)蘇轉(zhuǎn)

6、為二級復(fù)蘇病人的評分需=9分由二級復(fù)蘇回家或者回病房病人的評分需=7分呼吸自主呼吸、通氣量足夠能夠深呼吸和自由的咳嗽=2活動水平能穿衣、避讓和沒有眩暈自主行走或達到術(shù)前水平=2呼吸困難需要輔助通氣=1需要幫助=1窒息=0不能走動=0氧飽和度吸空氣92%或與麻醉前相同=2惡心嘔吐無或輕度=2需要吸氧才能保持在90%以上=1需藥物治療=1吸氧情況下氧飽和度也低于90%=0藥物治療效果不佳=0血壓血壓的波動與麻醉前相比在20mmHg以內(nèi)=2疼痛出血可以接受=2SBP與麻醉前2040mmHg=1不可接受=1SBP與麻醉前/40mmHg=0意識完全清醒=2陪伴有=2能喚醒=1無=1呼喚無反應(yīng)=0活動度能

7、按指令運動，能夠耐受坐立=2需要幫助才能坐立=1不能坐立=02526病人教育即便整體感覺良好，但在24至48小時內(nèi)清晰和敏捷的思維仍可能處于受損狀態(tài)陪伴回家術(shù)后不飲酒術(shù)后不駕車1小時 24小時2小時 48小時27 1，胃腸鏡檢查/治療時患者常有咽部不適、惡心、嘔吐、咳嗽、煩躁不安等痛苦的感覺，嚴重時患者因難以接受而拒絕檢查。2，患者常存在不同程度的緊張與焦慮心理，因不能很好的配合，可影響胃腸鏡的檢查過程，甚至失敗?；蛞虿∪嗽陝訉?dǎo)致腸穿孔等并發(fā)癥。 3，內(nèi)鏡下治療28總數(shù)達15萬2011年31815人次2930耐受性:Tan,Freemen: throat anaesthesia only; t

8、olerated by 75%of patients; bad tolerance to 5%. 胃腸病學2000.5:256 電子結(jié)腸鏡檢查失敗的原因分析 1.腸道準備差(57.4%) 2.患者疼痛(19.1%)31 病人狀態(tài) 清醒鎮(zhèn)靜麻醉 32內(nèi)鏡檢查理想的鎮(zhèn)靜要素：需包括鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和遺忘。誘導(dǎo)快（12min）、持續(xù)時間短（510min）、恢復(fù)快（1520min）相符的藥代動力學模型。它還應(yīng)有可預(yù)測的藥效學特性，中度鎮(zhèn)靜可調(diào)節(jié)范圍。對心肺系統(tǒng)的抑制作用最小，有拮抗劑。 33American Society of Anesthesiologists Levels of Sedation CO

9、NTINUUM OF DEPTH OF SEDATION DEFINITION OF GENERAL ANESTHESIA AND LEVELS OF SEDATION/ANALGESIA (Approved by ASA House of Delegates on October 13, 1999, and amended on October 27, 2004) 最低鎮(zhèn)靜（抗焦慮狀態(tài)） 中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛（清醒鎮(zhèn)靜） 深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛 全麻 反應(yīng)性 Alertness對言語刺激做出正常反應(yīng)對言語刺激或觸覺刺激做出有目的的反應(yīng)對重復(fù)的言語刺激或疼痛刺激做出有目的的反應(yīng)即使對疼痛刺激也沒有反應(yīng)氣道

10、Airway不受影響不需要進行干預(yù)可能需要干預(yù)經(jīng)常需要干預(yù)自主呼吸 spontaneously不受影響足夠可能不足經(jīng)常不足心血管功能 Circulation不受影響通常能夠維持穩(wěn)定通常能夠維持穩(wěn)定可能受損34 內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜引起的醫(yī)療事故索賠 美國醫(yī)師保險協(xié)會數(shù)據(jù)庫的報告： 美國所有涉及胃腸學醫(yī)療事故索賠：約1%, 其中：與檢查有關(guān)占40%以上， 而這40%中，與鎮(zhèn)靜有關(guān)又占40%-50% 美國與內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜有關(guān)的賠償數(shù)約占總醫(yī)療事故 索賠的 1/500安全放在第一位！35關(guān)注三：不良反應(yīng)心肺并發(fā)癥, 不可預(yù)料的檢查終止,緊急氣道干預(yù),不可預(yù)料的住院或轉(zhuǎn)變成危重病和死亡.36臨床常用藥物：異丙酚：鎮(zhèn)靜作

11、用強，起效快，恢復(fù)迅速、恢復(fù)質(zhì)量好，是無痛胃腸鏡的主力用藥。依托咪脂：呼吸和心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性咪達唑侖：具有良好的抗焦慮和遺忘作用。但不適合單獨用于無痛胃腸鏡。阿片類藥物:具良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可減輕病人的疼痛和不適，作為輔助用藥可減少異丙酚的用量，增強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。37門診病人年齡跨度大，合并癥多，安全離院和回家， 需要多樣化、個體化。38關(guān)注的問題：不良反應(yīng)咪唑安定的主要不良反應(yīng)是呼吸抑制. 在某些病人,在最后一次給藥后,呼吸抑制的時間可能長達30分鐘. 異丙酚對心血管系統(tǒng)的影響包括心輸出量,外周血管阻力和動脈壓的下降. 靜脈注射異丙酚的病人中有30%出現(xiàn)注射部位痛.盡管它對劑量的減少和停止

12、注藥可以做出快速的反應(yīng),但是在使用異丙酚時我們?nèi)匀豢梢钥吹截撔缘男呐K收縮、呼吸抑制和氣道梗阻的問題。個體差異大。3940Etomidate（依托咪酯）作用特點鎮(zhèn)靜催眠起效快速（約1 min)作用時間短 (35 min)，停藥后蘇醒迅速循環(huán)呼吸影響輕微具有腦保護作用安全范圍大（ED50/LD50 26.4 ，硫噴妥鈉為4.6）基于以上特點:ETO被廣泛用于麻醉誘導(dǎo)、維持以及老年、危重病人短時鎮(zhèn)靜。65歲以上的老人4141安全舒適麻醉鎮(zhèn)痛藥 舒芬太尼1.比芬太尼更強的鎮(zhèn)痛效應(yīng)；2. 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼2倍（180/90min）；3.呼吸通氣壓力恢復(fù)正常短（30/240min );4. 呼吸抑制的

13、副作用弱。5. 鎮(zhèn)靜作用！ Anesth Analg 1990;70;8-1542 藥品配制的規(guī)范：注射器選用的原則：80%原則依托咪酯2mg/ml-5ml注射器異丙酚10mg/ml-10ml注射器芬太尼10g/ml-5ml注射器舒芬太尼1g/ml-5ml注射器咪唑安定0.5mg/ml-2ml注射器麻醉用藥的基本單位：5ml注射器+2ml注射器+10ml注射器43臨床常用藥物：幾種具有所需藥效的藥物小劑量聯(lián)合使用時,可以最大限度的發(fā)揮他它們的藥效,同時又可以減少與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生.實踐中應(yīng)用：阿片類（芬太尼，25-50g;舒芬太尼, 3-5g)苯二氮類（咪達唑侖，0.5-2mg） ，異

14、丙酚(50-80mg),隨后再追加5-10mg,直到達到效應(yīng).依托咪酯 （4-6mg）強調(diào)注藥速度應(yīng)緩慢 強調(diào)觀察44吸入鎮(zhèn)靜: 七氟烷無刺激性血/氣分配系數(shù)低誘導(dǎo)及蘇醒快MAC-蘇醒：允許的50的病人存在對指令的自主反應(yīng)約為 1/3 MAC (1-2%)有效的遺忘作用45上消化道鏡檢吸入七氟烷鎮(zhèn)靜30個在局部麻醉下行上消化道鏡檢的病人吸入1的七氟烷采用鼻面罩Bain回路鎮(zhèn)靜評分3Br J Anaesthesia 2000. Wang CY et al46人口學資料平均年齡 45.2 (27-68)平均體重61.1 (40-92)男性：女性 17:13誘導(dǎo)時間 7.8 (5-14) min檢查

15、時間 6.1 (3-14) minBr J Anaesthesia 2000. Wang CY et al47病人術(shù)中的感覺評價Br J Anaesthesia 2000. Wang CY et alRelaxedUncomfortable48焦慮評分 (平均 VAS評分) & 恢復(fù)指數(shù) (mins)VAS 評分 鎮(zhèn)靜前5 (3-6) 鎮(zhèn)靜后0 (0-2)* 睜眼時間0.0 (0-0) 自動坐起時間2.0 (2.00-3.25) 準備出院時間5.5 (3.75-10.00)同鎮(zhèn)靜前評分相比p0.001魏克森訊號等級檢定 Wilcoxon signed rank testBr J Anaesth

16、esia 2000. Wang CY et al49實施吸入麻醉下的無痛腔鏡檢查注意點丙泊酚量效關(guān)系示意00.5 1510抗癲癇作用抗嘔吐作用抗瘙癢作用鎮(zhèn)靜作用麻醉作用丙泊酚的血藥濃度（g/ml）0246810-100102030405060Time (min)Propofol (g/mL)Bolus: 2 mg/kgBolus +InfusionInfusion: 10 mg/kg/h1 單次靜脈注射：注射器2 持續(xù)靜脈注射：注射泵3 單次推注+持續(xù)靜脈輸注血藥濃度不穩(wěn)定 麻醉深度不穩(wěn)定傳統(tǒng)的輸注方式Computer controlled infusion of propofol for c

17、onscious sedation in dental treatment CONCLUSIONS: Computer controlled infusion of propofol can provide satisfactory and safe conscious sedation in dental patients.Oei-Lim VL，et al. Br Dent J, 1997TCI-丙泊酚,TCI-瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜和局部麻醉用于困難氣道經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管張旭宇等. 中山大學附屬第一醫(yī)院鼻腔噴灑2%利多卡因丙泊酚：10 mg/ml，初始靶控輸注濃度為1 ug/ml，待Cp和Ce平

18、衡后，如病人尚未達到充分鎮(zhèn)靜，則增加0.5 ug/ml，直至病人充分鎮(zhèn)靜，纖支鏡插管操作開始。瑞芬太尼：20 ug/ml，初始靶控濃度為0.2 ng/ml，待Cp和Ce平衡后，如病人尚未達到充分鎮(zhèn)靜，則增加0.5 ng/ml，直至病人充分鎮(zhèn)靜，纖支鏡插管操作開始。 Int J Clin Pharmacol Ther. 2012 ;50(1):10-6. 總 結(jié)異丙酚T CI能提供滿意的清醒鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛效果清醒鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時異丙酚血漿靶濃度為12 ug/ml, 瑞芬太尼血漿靶濃度為0.51 ng/ml.57插管?不插管?食管的內(nèi)膜剝離術(shù)ERCP超聲內(nèi)鏡小腸鏡582011年11月10日開始，到2011年12月31日共完成100例。2個月的嬰兒-82歲的老人。 59麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)和檢查需要共享氣道病人常常合并多器官疾病，呼吸功能儲備處于邊緣狀況60隆突的粘膜下有豐富的迷走神經(jīng)末梢支配，極為敏感，遇吸痰管或支氣管導(dǎo)管刺激易導(dǎo)致劇咳、支氣管痙攣，或迷走心臟反射引起血壓下降、心動過緩甚至心跳驟停。只有在3期3級以上的深麻醉，或完善的黏膜表面麻醉才能使隆突反射消失。61傳 統(tǒng) 麻 醉2%利多卡因噴霧麻醉咽喉部。62麻