復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術

1、復雜先心病術后早期循環(huán)管理的理念與技術復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術小兒心外科ICU工作特點循環(huán)調整：作為術后調整的核心環(huán)節(jié)涉及的治療理念及治療技術促進危重患兒手術后的快速康復小嬰兒自身的生理特點：器官發(fā)育不成熟、病情變化快、可調范圍小反應性？預見性？復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術小兒心外科ICU的工作特點圍術期解剖、病理生理變化的基礎上心、肺相互作用體外循環(huán)影響藥理、機械輔助原理營養(yǎng)、感染預測術后恢復過程 建立階段性的治療計劃復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術早期的循環(huán)評估評估：畸形矯治，手術效果心輸出量：氧供-氧耗方法：血流動力學參數(shù)(HR、BP、RAP、LAP)

2、組織灌注參數(shù)（Lac、SvO2）:金標準超聲形態(tài)學評估:殘留畸形、心功能血管活性藥物用量+呼吸機輔助強度復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術循環(huán)評估血流動力學參數(shù)要結合解剖、病理生理特點LAP RAP右心排血受阻TOF術后右心功能不全Fontan術后PVRPH危象復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術低心排的早期識別心臟手術后618h，CO降低2030% 體-肺血管阻力、心肌功能受損、心律失常警惕早期低心排：動脈血壓不是敏感指標Lac持續(xù)不降或增高，即使BP正常 發(fā)現(xiàn)或處理不及時：心跳驟停復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術低心排的常見原因術前心功能差畸形矯治不滿意心室切口過大、肌束

3、切除過多、冠脈損傷術中心肌保護不良嚴重心律紊亂：AVB、交界性異位心動過速急性心包填塞特殊手術：新生兒ASO術后612h一過性LV功能減低復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術低心排的處理復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術一、心率（律）CO呈心率依賴性未成熟心?。盒律鷥鹤笮牟∽儯═APVC、IAA）以140160次/分為宜與心室起搏相比，房or房室順序起搏對CO更好瓣膜返流（MI、AI）者有利于減輕返流對CO影響不大的快速性心律失常不提倡急于藥物干預復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術二、前負荷容量評估體液平衡的特殊性：CPB血液稀釋全身容量超負荷有效循環(huán)血量不足大量胸液丟失體液向

4、組織及第三間隙的轉移容量超負荷與有效循環(huán)血量不足并存復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術二、前負荷容量調整容量調整：CPB后體液平衡紊亂自身的解剖、病理生理特點RAP 812mmHg可維持滿意的CO特殊手術可適當增加前負荷右室切口手術（重癥TOF、外管道）腔-肺動脈連接術合并PH的手術復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術二、前負荷毛細血管滲漏原因 新生兒、小嬰兒血管內皮發(fā)育不全 受CPB影響更大臨床表現(xiàn)嚴重的全身性水腫，體重增加10%大量腹水、胸水有效容量不穩(wěn)定：血壓波動、少尿、膠體需求 早期（CPB中）始術后23d（重者35d ）復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術二、前負荷毛細

5、血管滲漏容量的評估與調整正確評估出量：胸液+尿量+腹水+第三間隙量出為入，1020ml/kg.d補充第三間隙丟失適當補充白蛋白，維持COP 1820mmHg維持血Ca2+1.2mmol/L容量調整的目標：早期：強調保證基本組織灌注（Lac、酸中毒）后期：體液回吸收，強化利尿+腹透負平衡復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術三、后負荷嚴格控制SVR、PVR的增高識別誘因：缺氧、酸中毒、低溫、疼痛及時應用血管擴張劑：米力農、硝甘等新生兒、左心發(fā)育不良、嚴重PH尤其重要紫紺嚴重者或外周血管麻痹SVR調控外周血管張力：降溫、藥物同時呼吸機調控PVR復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術四、心肌收縮

6、力血管活性藥評估：容量、離子鈣、心率/律、鎮(zhèn)靜Fontan術后早期，需要一定的容量負荷克服增高的PVR，容量+鈣劑正性肌力藥聯(lián)合應用多巴胺/副腎/米力農改善心肌收縮功能同時，不引起SVR的增高應用指征：新生兒及復雜畸形矯治術CPB時間長單心室手術（同時克服PVR及SVR）復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術特殊治療手段腹膜透析應用指征：早期嚴重低心排或合并血管滲漏，少尿各種原因導致的急性腎功能不全透析方法：減輕水負荷低容量短周期：11.5h/次帶出毒素及代謝產物適當延長保留時間，監(jiān)測透析液中BUN、Cr與血中濃度相近復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術特殊治療手段延遲關胸應用指征：嚴重

7、心肌水腫、右室舒張功能不良閉合胸骨出現(xiàn)血流動力學惡化術中難以壓迫的出血特殊心臟手術（Norwood）擇期應用效果（OR）優(yōu)于床旁開胸（ICU）迅速緩解心臟受壓關胸: POD4復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術特殊治療手段ECMO應用指征停機后心室收縮無力，難以脫離體外循環(huán)機ICU內進展性心室功能障礙左室退化型TGA一期ASO心臟完全休息或卸負荷正性肌力藥物、器官缺血濾水降低肺循環(huán)阻力，對RV尤其重要復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術循環(huán)恢復中特殊問題的處理復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術左心功能不全總體不常見左心病變或間隔病變：TAPVC、多發(fā)VSD、冠脈起源異常術中心肌保

8、護不良臨床表現(xiàn)心動過速、低血壓LAP組織灌注不良：代酸、乳酸、尿少左室擴大或LVEF復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術左心功能不全治療原則保證基本灌注下，限制入量50ml/kg/dHR150次/分，心房或房室起搏血管擴張劑控制血壓，控制LAP12mmHg鈣劑必要時超聲評估左心室功能，除外心包積液或填塞藥物難于控制者，盡早考慮ECMO輔助復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術右心功能不全與左心相比，較為常見 術前右心室重度肥厚嚴重舒張功能不良重度肺動脈高壓右室切口（TOF）跨環(huán)補片術后右室負荷增大（Norwood I期）復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術右心功能不全臨床表現(xiàn)右心排血

9、受阻體循環(huán)CO：低血壓、心動過速、組織灌注不足肝臟增大治療原則“限制型”心室，RAP 1215mmHg鎮(zhèn)靜、肌松：降低心臟應激反應（12d）嚴格控制PVR: 低溫、酸中毒、過度通氣/通氣不足，必要時NOi復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術右心功能不全治療原則合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關胸是首選降低RV舒張末壓 RV容量負荷降低機械通氣對PVR的影響正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及療效 （多巴胺/副腎/米力農）早期ECMO輔助RV休息，卸負荷濾水，降PVR復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術肺動脈高壓2w內新生兒 非限制性肺血流：共干、TECD、DORV 肺靜脈高壓：梗阻性

10、TAPVCPHRV后負荷右心功能不良PVR突然急性右心排血受阻體循環(huán)CO 心跳驟停 肺動脈高壓危象復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術肺動脈高壓的圍術期處理術前準備：吸氧強心、利尿控制感染常規(guī)應用超濾、改良超濾、Cell Saver促進炎性因子排出減輕肺間質水腫，降低PVR有效減少了術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術肺動脈高壓的圍術期處理對高?；純罕苊獯碳みm當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛機械通氣策略：PH7.5,PCO2 2835mmHg低濃度NO吸入：520ppm西地那非 11.5mg/d口服對進入“拔管期”患兒清醒狀態(tài)下的再評估：吸痰等刺激的反應低劑量嗎啡（2040ug/kg

11、.h）減少應激反應復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術機械通氣在循環(huán)管理中的作用呼吸機支持 輕型：麻醉過渡 重癥：血流動力學適應，減輕心肺負擔 平衡肺血流（體-肺分流、側支）呼吸機治療 灌注肺或ARDS PH復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術小兒心臟術后機械通氣特點兼顧呼吸支持對呼吸、循環(huán)的雙重影響依不同年齡、病變特點選擇不同的模式及參數(shù)同一病人不同治療階段仍需動態(tài)調整，不是一成不變的 復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術心臟手術后特殊病人呼吸管理肺動脈高壓灌注肺或ARDS調控肺血流或肺血管阻力：體-肺分流、 Fontan類手術新生兒、小嬰兒復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技

12、術灌注肺或ARDS見于：重TOF、PAA、重癥感染病理：肺毛細血管通透性增強肺泡高蛋白性水腫；表面活性物質消耗肺萎陷“小肺”臨床：頑固性低氧血癥、呼吸窘迫肺保護性通氣策略 增加PEEP減少滲出、肺復張 允許性高碳酸血癥：VT 68ml/kg,PaCO2 60mmHg，PH7.3，循環(huán)耐受程度 高頻通氣復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術調控肺血流或肺血管阻力見于紫紺復雜畸形行體-肺分流或Fontan手術分流過小或Fontan手術：同肺高壓處理分流過大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），PaCO2 4550mmHg復雜先心病術后早期循環(huán)管理理念和應用技術新生兒及小嬰兒呼吸管理呼吸支持期間氧傷及氣壓傷 呼吸模式：壓力切換模式 PaO2 6080mmHg拔管后NCPAP： 生理特點（氣道細、喉軟骨軟化、膈肌麻痹） NCPAP作用