卵巢腫瘤及輸卵管腫瘤 課件

1、婦 科 腫 瘤楊 興 升部位外陰陰道宮頸宮體卵巢及輸卵管滋養(yǎng)細胞腫瘤腫瘤性質(zhì)腫瘤組織學來源宮頸癌(子宮頸癌）(Cervical cancer) 宮頸癌病因高危型 HPV持續(xù)感染 其他病毒感染，如HIV、HSV-II及HCMV等，其中HSV-II可使CIN增加2倍，CIS增加8倍；Risk factors Early intercourse: coitus may increase the risk. Multiple sexual partnersEarly child bearingMale factor (high risk consort)Oral contraceptivesCigar

2、ette smokingIrradiationIntrauterine DES exposureDecreased levels of vitamins A, E, C & folic acidOther viral infections (HSV, HIV, CMV)Low immune status squamocolumnar junction(SCJ)HPV感染最終致癌的機理模式HPV為種子，共刺激因子為營養(yǎng)，子宮頸移行帶為土壤子宮頸癌是一種感染性疾病宮頸癌病理巨檢：早期：宮頸光滑或糜爛4種類型：外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型宮頸癌病理鏡檢：鱗狀細胞癌（80-85%）：鏡下早期浸潤癌/微小浸

3、潤癌（microinvasive carcinoma ,MIC）浸潤癌（invasive carcinoma） 腺癌（15-20%）：黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma） 惡性腺瘤（malignant adenoma)/微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma）透明細胞癌等腺鱗癌（3-5%）：其他類型：如神經(jīng)內(nèi)分泌癌早期浸潤癌早期浸潤癌/微小浸潤癌（microinvasive carcinoma ,MIC）:指肉眼不可判斷的鏡下浸潤癌或早期浸潤癌。在CIN 3的基礎上，鏡下發(fā)現(xiàn)癌細胞小團呈淚滴狀、鋸齒狀穿破基底膜，或進而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤

4、。間質(zhì)浸潤 5mm，水平播散范圍 7mm。MIC宮頸浸潤癌（ invasive carcinoma） Squamous cell carcinomaadenocarcinomaMetastases direct extensionlymphatic spreadHematologic spread 淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤淋巴管癌栓淋巴管內(nèi)擴散 一級組：宮旁，宮頸旁，輸尿管、閉孔、 髂內(nèi)外動脈旁二級組：髂總A、腹股溝深淺三級組：腹主A旁臨床表現(xiàn)癥狀 體征癥狀早期宮頸癌常無癥狀宮頸癌可能出現(xiàn)的癥狀：陰道流血： 早期：接觸性出血，絕經(jīng)后陰道流血 晚期：不規(guī)則陰道流血陰道排液： 早期：陰道排液增多；晚期：大

5、量稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭其他晚期癌癥狀： 膀胱壓迫癥狀如尿頻、尿急 直腸壓迫癥狀如肛門墜脹、大便秘結 體征 早期宮頸癌常無明顯體征：宮頸光滑或輕度糜爛宮頸癌可能呈現(xiàn)的體征：外生型：宮頸贅生物向外生長，呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而向陰道突起形成菜花狀贅生物。內(nèi)生型：宮頸肥大，質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍宮頸癌晚期：宮頸形成凹陷性潰瘍；陰道壁及陰道穹隆部位可見贅生物，宮旁兩側(cè)增厚，呈結節(jié)狀，甚至形成冰凍骨盆。診斷病史臨床表現(xiàn)：癥狀、體征（雙合診，三合診）輔助檢查：宮頸細胞學檢查；陰道鏡檢查；宮頸活組織檢查； 宮頸管搔刮術；宮頸錐切術；其他:碘試驗，HPV檢測等。鑒別診斷宮頸糜

6、爛宮頸息肉宮頸結核宮頸乳頭狀瘤子宮內(nèi)膜異位癥鑒別診斷鑒別診斷臨床分期（FIGO，2009）I期 癌灶嚴格局限于子宮頸（擴展至宮體將被忽略） I a 鏡下浸潤癌，間質(zhì)浸潤深度 5mm，水平擴散 7mm I a1 間質(zhì)浸潤深度 3mm，水平擴散 7mm I a2 間質(zhì)浸潤深度 3mm，且 5mm，水平擴散 7mm Ib 肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶I a期 Ib1肉眼可見病灶最大徑線4cm Ib2肉眼可見病灶最大徑線4cm臨床分期（FIGO，2009）期 癌灶超過宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下 13 a 無宮旁浸潤 a 1肉眼可見病灶最大徑線4cm a 2肉眼可見病灶最大徑線4cmb 有宮

7、旁浸潤 期 癌灶擴展到骨盆壁和（或）累及陰道下13和（或）引起腎盂積水或腎無功能者(除外其他原因) a 癌累及陰道下13 ，但未擴展到骨盆壁 b 癌擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能期 癌灶播散超出真骨盆或（活檢證實）侵犯膀胱或直腸粘膜，泡狀水腫者不列入期 IVa 癌播散至鄰近器官 IVb 癌播散至遠處器官治療宮頸癌治療原則：根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設備條件和醫(yī)療技術水平?jīng)Q定治療措施。主要的治療方法：手術治療放射治療：腔內(nèi)放療、體外照射化學治療其他治療：手術及放療聯(lián)合治療，化療及放療聯(lián)合治療（同步放化療），新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy） ，介入

8、治療，生物治療Case 1楊x x,女， 42歲，因“陰道不規(guī)則出血一年多”就診。一年陰道少量不規(guī)則出血，特別在性交后出血明顯，無其他不適。近半年來陰道分泌物較多，有時帶血，但食欲，大小便均正常。妊5 產(chǎn)2流3，末次生產(chǎn) 6年前， 末次月經(jīng) 2007.4.26. 查體：發(fā)育營養(yǎng)中等，貧血征，心，肺，肝，腎未見異常。全身未捫及腫大淋巴結。婦科檢查：外陰正常，陰道后壁上1/3可見小乳頭增生，后穹窿近消失。宮頸菜花樣增生，最大徑線4.5cm。子宮大小正常，活動。雙附件正常。三合診 ，雙側(cè)宮旁未捫及異常。檢驗：血化學正常，Hb 7.5g，胸透，肝，腎功能正常。初步診斷進一步檢查、評估治療子宮內(nèi)膜癌(E

9、ndometrial carcinoma)What is behind these beautiful women? ESTROGEN?子宮內(nèi)膜癌概況臨床特點生物學特征 I型II型發(fā)病年齡較輕絕經(jīng)后雌激素刺激有關無關組織學類型內(nèi)膜樣癌特殊類型DNA倍體整倍體非整倍體MSI高低基因改變Ki-ras,MLH1,PTENP53,c-erbB2預后較好差流行病學 高危因素 內(nèi)源性雌激素刺激增強長期無排卵，初潮早、絕經(jīng)晚，多囊卵巢，少生育或不生育，內(nèi)分泌腫瘤 外源性雌激素ERT(RR 6-12) , TAM 體質(zhì)因素 遺傳因素保護因素卵泡膜細胞瘤及子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌病理分類單純增生復合增

10、生不典型增生(簡單, 復雜)子宮內(nèi)膜增生的結局大多數(shù)增生保持穩(wěn)定或退化(18%, 74%) 各種增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的幾率分別為 1%, 3%, 8%, 29% 不典型增生在10年內(nèi)有25%發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌病理類型子宮內(nèi)膜樣腺癌：乳頭型、分泌型、纖毛細胞型粘液性癌漿液性癌透明細胞癌癌肉瘤鱗狀細胞癌 未分化癌腺癌伴鱗狀上皮分化：棘腺癌、鱗腺癌混合型癌混雜癌（miscellanous carcinoma） 轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移 淋巴結轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，淋巴轉(zhuǎn)移方式與腫瘤生長部位有關。位于子宮下端及蔓延到宮頸管的腫瘤，與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑類似，可至宮

11、旁、髂內(nèi)外、閉孔、髂總淋巴結，繼而腹主動脈旁淋巴結(PAN)；宮底部的癌灶可至闊韌帶上部的淋巴管網(wǎng)，經(jīng)骨盆漏斗韌帶至卵巢，終于腹主動脈旁淋巴子宮后壁癌腫還可沿骶韌帶擴散至直腸及骶前淋巴結。 宮角部癌灶沿圓韌帶至腹股溝淋巴結。腹主動脈旁淋巴結(PAN)轉(zhuǎn)移可來自盆腔淋巴結（PLN），但大多數(shù)PAN轉(zhuǎn)移是從子宮體沿卵巢血管的直接淋巴途徑引起，故子宮內(nèi)膜癌PLN和PAN均應視為原發(fā)區(qū)域淋巴結等同處理。 Yokoyama. Gynecol Oncol 1997;64:411四、手術病理分期（FIGO2009）期:腫瘤局限于子宮體 a：腫瘤浸潤深度1/2肌層 b: 腫瘤浸潤深度 1/2肌層期：腫瘤侵犯宮

12、頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延。09 分期把累及宮頸內(nèi)膜腺體歸入期 ：腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散 a:腫瘤累及漿膜層和（或）附件 b:陰道和（或）宮旁受累 c:盆腔淋巴結和（或）腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移。 c1：盆腔淋巴結陽性 c2：腹主動脈旁淋巴結陽性和（或） 盆腔淋巴結陽性*腹水細胞學檢查陽性單獨報告，并沒有改變分期。 臨床表現(xiàn)癥狀：極早期無明顯癥狀，僅在普查或因其他原因檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為：陰道流血陰道排液疼痛全身癥狀體征期：腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠處轉(zhuǎn)移 a:腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜 b:遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或） 腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移。（期無變動）子宮內(nèi)膜癌診斷癥狀、

13、體征TVS宮頸/腔細胞學內(nèi)膜活檢分段診刮宮腔鏡影像學陰道流血婦科檢查超聲檢查診刮或?qū)m腔鏡病理結果宮頸贅生物息肉/黏膜下肌瘤宮頸光滑息肉/肌瘤/內(nèi)膜增生內(nèi)膜不典型增生癌TCT老年性陰道炎(senile vaginitis)圍絕經(jīng)期功血(perimenopausal dysfunctional utering bleeding)黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉(submucous myoma or endometrium polyp)宮頸管腺癌(endocervical carcinoma)輸卵管癌(carcinoma of fallopian tube)鑒別診斷(differential diagnosis

14、)治療（treatment)根據(jù)病人年齡、分期、病理類型、細胞學分級、有無內(nèi)科合并癥制定合適的治療方案。原則：早期 手術為主，根據(jù)手術病理分期及是否存在復發(fā) 高危因素選擇術后輔助治療晚期 手術、放療、藥物（化療、激素）等綜合治療手術治療選擇術式依據(jù)分期患者全身狀況術者及醫(yī)療設施手術目的早期-手術病理分期，確定病變范圍和預后因素；切除病灶晚期-減瘤術，為放、化療創(chuàng)造條件臨床I期標準術式全面探查、腹腔沖洗液細胞學筋膜外子宮切除及雙測附件切除剖視子宮、冰凍切片檢查根據(jù)術中發(fā)現(xiàn)及冰凍切片檢查結果決定是否行淋巴清掃臨床I期淋巴結切除或取樣特殊病理類型（UPSC、CCC、SCC、UDC）子宮內(nèi)膜樣癌G3肌

15、層浸潤1/2癌灶累及宮腔面積超過50%或子宮腔下段、峽部受累增大、可疑淋巴結臨床I期子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌早期淋巴結及盆腹腔轉(zhuǎn)移原發(fā)灶局限于內(nèi)膜，30%50%已有子宮外病變手術范圍同卵巢癌 分期探查、TAH/BSO、淋巴結切除、大網(wǎng)、闌尾切除臨床I期保留卵巢功能手術-有爭議病理分期確定為Ia期G1 或Ib期G1子宮內(nèi)膜樣癌年齡20%的藥物： 順鉑、阿霉素、泰素、異環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療對晚期子宮內(nèi)膜癌的客觀效應率為40%60%，明顯優(yōu)于單藥化療，也優(yōu)于單純放療聯(lián)合化療（提倡）卡鉑+紫杉醇順鉑+多柔比星順鉑+多柔比星+紫杉醇卡鉑+多西紫杉醇異環(huán)磷酰胺+紫杉醇（癌肉瘤）順鉑+異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）化療指征

16、有高危因素的期內(nèi)膜癌如腫瘤侵犯深肌層、低分化、淋巴管癌栓、漿乳癌及透明細胞癌癌組織累及宮頸及子宮下段子宮外轉(zhuǎn)移如侵犯附件、腹膜、大網(wǎng)膜或腹膜后淋巴結等；子宮內(nèi)膜癌復發(fā)。 國內(nèi)研究預后因素臨床病理分期、病理分級、肌層浸潤深度、宮頸受累、淋巴結轉(zhuǎn)移、腹腔細胞學、脈管瘤栓及附件轉(zhuǎn)移年齡與預后無相關81卵巢腫瘤(ovarian tumor) 85868788女性生殖器常見腫瘤組織類型多卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一卵巢癌預后不良(silent killer)卵巢腫瘤早期無癥狀 75% 患者為晚期 5年生存率徘徊在30%左右占女性因癌死亡第4位 (美國)Estimated New Cancer

17、 Cases and Deaths by SexJemal A,et al.CA Cancer J Clin 2011Developing Countries90卵巢腫瘤組織學分類體腔上皮來源的腫瘤漿液性腫瘤良性、交界性（低度惡性潛能）、惡性粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細胞瘤（中腎樣瘤）勃勒納瘤混合性上皮瘤未分化癌性索間質(zhì)腫瘤顆粒細胞-間質(zhì)細胞腫瘤顆粒細胞瘤卵泡膜細胞瘤-纖維瘤卵泡膜細胞瘤纖維瘤支持細胞-間質(zhì)細胞腫瘤（睪丸母細胞瘤）兩性母細胞瘤卵巢腫瘤組織學分類91Serous Tumor of Low Malignant Potential92Serous adenocarcinima(bi

18、lateral)93卵巢腫瘤組織學分類體腔上皮來源的腫瘤漿液性腫瘤良性、交界性（低度惡性潛能）、惡性粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細胞瘤（中腎樣瘤）勃勒納瘤混合性上皮瘤未分化癌性索間質(zhì)腫瘤顆粒細胞-間質(zhì)細胞腫瘤顆粒細胞瘤卵泡膜細胞瘤-纖維瘤卵泡膜細胞瘤纖維瘤支持細胞-間質(zhì)細胞腫瘤（睪丸母細胞瘤）兩性母細胞瘤卵巢腫瘤組織學分類94Granulosa cell tumor95Sertoli-Leydig Tumour96生殖細胞腫瘤無性細胞瘤內(nèi)胚竇瘤胚胎癌多胚瘤絨毛膜癌畸胎瘤未成熟型成熟型實性囊性皮樣囊腫（成熟囊性畸胎瘤）皮樣囊性惡變單胚型和高度特異性卵巢甲狀腺腫 類癌混合型轉(zhuǎn)移性腫瘤97Matur

19、e Teratoma99Disgerminoma100Endodermal Sinus tumours(Yolk sac tumours)1/3 present before menarchemedian age 18years10% mass75% pelvic painSecrete AFPSurgery + chemotherapy in all patients Response rate 60%101脂質(zhì)細胞瘤性腺母細胞瘤非卵巢特異性 軟組織腫瘤未分類腫瘤瘤樣病變102卵巢腫瘤組織發(fā)生學 原始體腔上皮 卵巢生發(fā)上皮 輸卵管上皮分化 宮頸上皮分化 子宮內(nèi)膜上皮分化 漿液性腫瘤 粘液性腫

20、瘤 子宮內(nèi)膜樣腫瘤 上皮性腫瘤103上皮性卵巢癌二元模型理論:型：多有前驅(qū)病變，生長緩慢、侵襲性差，預后較好, 包括低級別漿乳癌、低級別子宮內(nèi)膜樣癌、透明細胞癌等型：多無前驅(qū)病變，發(fā)病急，侵襲性強，預后不良，包括高級別漿乳癌、高級別子宮內(nèi)膜樣癌等二元論最適宜于對漿液性癌的劃分低級別漿液性癌：即卵巢皮質(zhì)內(nèi)上皮性包涵體、卵巢漿液性囊腺瘤、SBOT、SBOT伴微浸潤、低級別浸潤性漿液性癌的發(fā)展是一個連續(xù)的譜系高級別漿液性癌：與BOT無任何關聯(lián)性低級別漿液性癌的形成過程是一個連續(xù)的譜系交界性腫瘤良性囊腺瘤 包涵體微浸潤交界性腫瘤低級別漿液性癌低級別（高分化）漿液性卵巢癌106卵巢腫瘤組織發(fā)生學生殖細胞

21、腫瘤 卵黃囊內(nèi)胚層原始生殖細胞 原始生殖細胞（原始性腺） 無性細胞瘤 胚胎多能分化 胚胎癌 胚外結構分化 胚胎結構分化 絨癌、卵黃囊瘤 畸胎瘤未成熟性 成熟性 單胚性107卵巢腫瘤組織發(fā)生學性索間質(zhì)細胞腫瘤 顆粒細胞瘤 上皮分化原始體腔間葉組織 支持細胞瘤 間質(zhì)分化卵泡膜細胞瘤108 卵巢癌發(fā)病的高危因素遺傳和家族因素遺傳性乳 癌卵巢癌綜合征（ BRCA1、BRCA2 基因突變）部位特異性卵巢癌綜合征II型Lynch綜合征（常染色體顯性遺傳）環(huán)境因素（有機粉塵、芳香胺、滑石粉、吸煙、高動物蛋白飲食） 內(nèi)分泌因素（排卵年、 HRT、促排卵 ）109發(fā)病的抑制性因素口服避孕藥生育 、哺乳非甾體抗炎

22、藥VitA, 胡蘿卜素低脂飲食子宮切除及輸卵管結扎預防性卵巢切除110 DiagnosisClinical manifestation Physical examinationLaboratory evaluation cytologyB-mode ultrasonographyX-ray、CT、MRI、 PETTumor markerslaparoscopy Biopsy111Clinical presentationBenign tumorMalignant tumor：Abdominal distension、abdominal mass、ascitesClinical presenta

23、tion depending on：Tumor size、location、and adjacent organ involved；Histological type of tumor；complication112 DiagnosisClinical manifestation Physical examinationLaboratory evaluation cytologyB-mode ultrasonographyX-ray、CT、MRI、 PETTumor markerslaparoscopy Biopsy113CA125-目前卵巢上皮癌最好標記物陽性率與FIGO分期有關: I期 5

24、0%、II期70%、III期 91%、 IV期98%假陽性 正常絕經(jīng)前婦女、妊娠、良性疾病、非卵巢惡性腫瘤準確率 77%(盆腔檢查 76%, 超聲74%)卵巢癌-腫瘤標志物114CA-125 Malignant conditionsCervical CAFallopian tube CAEndometrial CAPancreatic CAColon CABreast CALymphomaMesotheliomaBenign conditionsEndometriosis/MensesUterine fibroidsPIDPregnancyDiverticulitisPancreatitisL

25、iver diseaseRenal failureAppendicitis115CEA(10%-40%)非特異性上皮性腫瘤標記物炎癥 良性疾病 消化道腫瘤 婦科腫瘤中均可升高與卵巢癌臨床分期及分化程度有關，高水平CEA主要見于粘液性癌(5ug/l, 88%vs11%)，30%-50%先于臨床表現(xiàn)完全切除腫瘤后4-8周降至正常。116卵巢癌-腫瘤標記物組織多肽特異性抗原(TPSA)TPSA水平與卵巢癌臨床病程具有一致性 80U/l 作為篩查標準, 180U/ml作為區(qū)分良惡性盆腔包塊標準CA19.9消化道腫瘤標記物37%-53%卵巢癌CA19.9升高(粘液性癌76%,漿液性癌20%)HE4117

26、卵巢癌-腫瘤標記物AFP-卵黃囊瘤 胚胎性癌 未成熟畸胎瘤神經(jīng)元烯醇化酶(NSE)-未成熟畸胎瘤hCG-非妊娠性絨癌抑制素抗苗勒激素(AMH) -顆粒細胞瘤卵泡調(diào)節(jié)蛋白(FRP)酶、激素 118 鑒別診斷卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別：良性卵巢瘤惡性腫瘤年齡2050歲各年齡組病程病程長，生長緩慢病程短，生長迅速體征包塊單側(cè)、囊性、活動、光滑；無腹水雙側(cè)多見、實性或囊實性、表面不規(guī)則、固定、腹水一般情況良好差超聲檢查邊界清、液性暗區(qū)；或均質(zhì)回聲邊界不清、不均質(zhì)回聲、囊內(nèi)乳頭腫瘤標志物多正常升高119鑒別診斷卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變(ovarian tumor like condition

27、)輸卵管卵巢囊腫(tubo-ovarian cyst)子宮肌瘤(myoma)妊娠子宮(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)120鑒別診斷卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變(ovarian tumor like condition)輸卵管卵巢囊腫(tubo-ovarian cyst)子宮肌瘤(myoma)妊娠子宮(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)121鑒別診斷卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變(ovarian tumor like condition)輸卵管卵巢囊腫(tubo-ovarian cyst)子

28、宮肌瘤(myoma)妊娠子宮(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)122鑒別診斷卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變(ovarian tumor like condition)輸卵管卵巢囊腫(tubo-ovarian cyst)子宮肌瘤(myoma)妊娠子宮(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)123鑒別診斷卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變(ovarian tumor like condition)輸卵管卵巢囊腫(tubo-ovarian cyst)子宮肌瘤(myoma)妊娠子宮(pregnant uter

29、us)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)124鑒別診斷卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變(ovarian tumor like condition)輸卵管卵巢囊腫(tubo-ovarian cyst)子宮肌瘤(myoma)妊娠子宮(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)125鑒別診斷卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變(ovarian tumor like condition)輸卵管卵巢囊腫(tubo-ovarian cyst)子宮肌瘤(myoma)妊娠子宮(pregnant uterus)腹水(ascites)充盈膀胱(bladder)及

30、其他126卵巢惡性腫瘤鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)慢性盆腔炎(Chronic pelvic infection)腹腔結核(abdominal tuberculosis)其他盆腔器官腫瘤（Tumors of other origin）轉(zhuǎn)移性腫瘤（Metastatic tumor）鑒別診斷127Staging of ovarian neoplasms（FIGO,1986）Stage IGrowth limited to ovariesIaOne ovary involvedIbBoth ovaries involvedIcIa or Ib and surface tumor

31、, ruptured capsule, malignant ascites, or positive peritoneal cytologyStage IIExtension of the neoplasm from the ovary to the pelvisIIaExtension to the uterus or fallopian tubeIIbExtension to other pelvic tissues IIcIIa or IIb and surface tumor, ruptured capsule, malignant ascites, or positive perit

32、oneal cytology128Stage IIIDisease extension to the abdominal cavityIIIaAbdominal peritoneal surfaces with microscopic metastasesIIIbTumor metastases 2cm in size or metastic disease in the pelvic, para-aortic or inguinal lymph nodesStage IVDistant metastatic disease malignat pleural effusion pulmonar

33、y parenchymal metastases liver or splenic parenchymal metastases metastases to the supraclavicular lymph nodes or skin129Stages Ia, Ib, Ic130Stages IIa, IIb, IIc131Stages IIIa, IIIb, IIIc132Stage IV133轉(zhuǎn)移途徑卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點是：外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結、橫膈等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植與腹膜及

34、大網(wǎng)膜表面134轉(zhuǎn)移途徑淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑，有3種方式：沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達腹主動脈旁淋巴結；從卵巢門淋巴管達髂內(nèi)、髂外淋巴結，經(jīng)髂總至腹主動脈旁淋巴結；沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結。血行轉(zhuǎn)移少見135 例1. 女,64歲,因“卵巢腫瘤”行手術治療。術中見血性腹水3000ml，大網(wǎng)膜呈餅狀，20 x15x 3cm，膈下見粟粒狀結節(jié)，肝表面3cm轉(zhuǎn)移結節(jié)，腸管表面粟粒狀結節(jié)， 子宮正常大小，右側(cè)卵巢8x7x5cm,囊實性,表面有結節(jié),左側(cè)卵巢6x6x5cm,囊實性,表面有結節(jié),子宮直腸陷凹片狀種植轉(zhuǎn)移灶. 冰凍病理:卵巢漿液性乳頭狀癌. 初步判斷為哪一期? 例2. 15歲女性

35、, 因“下腹包塊”1月,診為“卵巢瘤” .術中見右側(cè)卵巢腫瘤直徑約10 cm, 表面光滑，子宮正常大小，左卵巢外觀無異常，盆腔內(nèi)未見轉(zhuǎn)移結節(jié)；腹腔探查未見異常，多點細胞學檢查陰性；盆腹腔沖洗液細胞學陰性；腹膜后淋巴結未及腫大。切除右附件送冰凍病理檢查：卵巢卵黃囊瘤。初步分期為？136治療良性腫瘤：一經(jīng)確診，應手術治療。手術方式應個體化。疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。惡性腫瘤：治療原則以手術和術后化療為主，輔以放療等的綜合治療。137手術治療手術目的卵巢癌首選治療方法診斷與分期、切除病灶、評價手術方式分期手術(staging surgery)腫瘤細胞減滅術(cytodebulking surg

36、ery)間歇性（interval 中間性）腫瘤細胞減滅術再分期手術再次腫瘤細胞減滅術二探138早期卵巢癌治療-分期手術分期手術：腹水(沖洗液)細胞學;徹底盆腹腔探查；膈下，結腸旁溝，盆腔腹膜活檢；大網(wǎng)膜切除; 全子宮及雙附件切除；盆腔及腹主動脈旁淋巴結活檢。再分期手術139臨床“早期”卵巢癌其它部位隱匿轉(zhuǎn)移Peritoneal washings20%Omentum6%Diaphragm15%Peritoneal biopsies13%Pelvic nodes8%Paraortic nodes14%Modif. from Trimbos JB, Int J Gynecol Cancer, 10(

37、S1):8-11, 2000140早期卵巢癌手術符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側(cè)卵巢：臨床Ia期，腫瘤分化好；腫瘤為臨界惡性或低度惡性；術中剖視對側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤術后有條件嚴密隨訪141腫瘤細胞減滅術腹水(沖洗液)細胞學；大網(wǎng)膜切除; 全子宮及雙附件切除或盆腔腫物切除，卵巢動靜脈高位結扎；膈下、結腸旁溝、盆腔腹膜、腸系膜、及子宮直腸陷窩轉(zhuǎn)移灶切除及多點活檢；肝脾轉(zhuǎn)移灶處理；盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除；闌尾切除及腸道轉(zhuǎn)移處理144卵巢惡性生殖細胞腫瘤手術治療對于有生育要求者提倡保留生育功能需要生育的年輕患者,對側(cè)卵巢及子宮未受累,不論分期,均可行保守性手術？對側(cè)卵巢處理5%-10%伴有對側(cè)卵

38、巢成熟畸胎瘤對側(cè)外觀正常卵巢楔形活檢或剖視?惡性生殖細胞腫瘤有明顯的單側(cè)傾向，且I期多見（70%-75%), 唯無性細胞瘤有可能為雙側(cè)卵巢活檢可致粘連及卵巢衰竭。若對側(cè)卵巢無異常增大，不做常規(guī)剖視活檢（無性細胞瘤及混合性腫瘤除外）145AGCT手術治療手術：早期行全面分期手術Ia 期，有生育要求，患側(cè)附件切除；分娩后行子宮及對側(cè)附件切除Ia 期，無生育要求，行子宮及雙側(cè)附件切除晚期行腫瘤細胞減滅術146化 療常用化療藥物的變遷常用化療方案上皮性癌:PC、 PT、 CT生殖細胞腫瘤 VAC、 BEP、 BVP性索間質(zhì)腫瘤 同生殖細胞腫瘤P:cisplatin; C:cyclophosphamid

39、e, C:carboplatinT:Taxol, Topotecan;B:blemycin; V:vincristine; E:etoposide; A, Actinomycin用藥途徑靜脈腹腔腹膜后新輔助化療147化療化療療程預防/鞏固化療如何保護卵巢功能如何預防化療耐藥148其他治療放射治療體外照射腹腔內(nèi)放療免疫治療靶向治療149 并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)(torsion)破裂(rupture)感染(infection)惡變(malignant change)150 原發(fā)性輸卵管癌 （Primary carcinoma of fallopain tube）原發(fā)性輸卵管癌是少見的女性生殖道惡性腫瘤，其發(fā)

40、病率僅占婦科惡性腫瘤的0.5%。平均發(fā)病年齡為52歲。多發(fā)生于絕經(jīng)后。病因病理151臨床表現(xiàn)：陰道排液、腹痛、盆腔腫塊，稱輸卵管癌“三聯(lián)癥”陰道排液腹痛腹塊腹水妊娠滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎絨癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤上皮性滋養(yǎng)細胞腫瘤葡萄胎分類及病因完全性葡萄胎-空卵受精部分性葡萄胎-雙精子受精病理完全性葡萄胎鏡下特點絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)無胎源性血管滋養(yǎng)細胞有不同程度增生完全性和部分性葡萄胎形態(tài)學和核型比較完全性葡萄胎部分性葡萄胎胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛間質(zhì)水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限絨毛輪廓規(guī)則不規(guī)則絨毛間質(zhì)內(nèi)胎源性血管缺乏存在核型二倍體三倍體（90%）四倍體 臨床表現(xiàn)

41、完全性葡萄胎停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟腹痛妊娠嘔吐子癇前期-子癇征象卵巢黃素化囊腫甲狀腺功能亢進征象 卵巢黃素化囊腫大量hCG刺激卵巢卵泡膜細胞使之發(fā)生黃素化形成囊腫部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的表現(xiàn)，程度輕子宮與停經(jīng)月份相符或小于妊娠月份常在流產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)常無黃素化囊腫 自然轉(zhuǎn)歸 葡萄胎排空后，血清hCG降至正常的平均時間為9周，最長不超過14周。惡變的高危因素hCG1000000U/L子宮明顯大于妊娠月份卵巢黃素囊腫直徑6cm年齡40歲 37%；50歲 56%重復性葡萄胎 34倍診 斷停經(jīng)后異常癥狀體格檢查葡萄樣水泡診斷-超聲檢查子宮大于妊娠月份，肌層內(nèi)無血流無胎心或妊娠囊，或胎體“落雪

42、樣”改變一側(cè)或雙側(cè)囊腫，多房部分性葡萄胎有胎兒或妊娠囊診斷-血-hCG測定hCG（human chorionic gonadotropin）明顯升高hCG為糖蛋白激素，由和兩條多肽鏈結合而成，主要由合體滋養(yǎng)細胞分泌，生物免疫學特征主要由鏈決定葡萄胎: 45%病例-hCG 高于105 U/L流式細胞測定 完全二倍體，部分三倍體 鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多清宮術避免子宮穿孔合理應用催產(chǎn)素選擇大號吸管第一次吸宮基本吸干凈一周后行第二次清宮卵巢黃素化囊腫的處理通常在葡萄胎排空后2-4個月自行消退，一般不需處理如發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，可在B超引導或腹腔鏡下穿刺吸液如扭轉(zhuǎn)時間較長發(fā)生壞死，則需切除患側(cè)附件預防性

43、化療預防性化療 有爭議 80% 50%高危因素，隨訪困難單一藥物排空前或排空時，療程不統(tǒng)一部分不化療子宮切除非常規(guī)處理年齡超過40歲，無生育要求有高危因素保留雙卵巢子宮14孕周可直接切除子宮術后定期復查隨訪注意月經(jīng)是否規(guī)律有無陰道流血及轉(zhuǎn)移癥狀血常規(guī)血-hCG胸片或胸部CT超聲檢查如有轉(zhuǎn)移癥狀做相應檢查妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）繼發(fā)于葡萄胎60%，流產(chǎn)后30%，足月妊娠或異位妊娠10%侵蝕性葡萄胎（侵葡）和絨毛膜癌（絨癌）葡萄胎排空后半年以內(nèi)多為侵葡葡萄胎排空后一年以上多為絨癌流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠后應為絨癌病理侵葡巨檢：子宮肌壁內(nèi)大小不等的水泡狀組織鏡檢：子宮肌層內(nèi)見滋養(yǎng)細胞增生異型，絨毛

44、結構，退化絨毛陰影絨癌：巨檢：子宮肌壁內(nèi)單個或多個病灶，與周圍組織界限清楚，質(zhì)地軟脆，海綿狀，暗紅色，出血壞死鏡檢：出血背景上片狀交替排列高度增生異型的滋養(yǎng)細胞，廣泛侵入肌層破壞血管，無間質(zhì)無自身血管，無絨毛 診斷-臨床表現(xiàn)無轉(zhuǎn)移性GTN 多繼發(fā)葡萄胎后陰道流血：葡萄胎排空、流產(chǎn)、產(chǎn)后持續(xù)不規(guī)則陰道流血子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛：癌組織侵蝕宮壁宮腔積血、子宮穿孔。子宮病灶壞死繼發(fā)感染；黃素囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂假孕癥狀轉(zhuǎn)移性GTN 多為非葡萄胎后絨癌 經(jīng)血行播散、早、廣泛 轉(zhuǎn)移部位順次：肺（80%）陰道（30%）盆腔（20%）肝、腦（10%） 轉(zhuǎn)移部位共同點：局部出血肺轉(zhuǎn)移: 通常無癥狀，典型表現(xiàn)為胸痛，咳嗽，咯血，呼吸困難陰道轉(zhuǎn)移：呈紫藍色結節(jié)，破潰時引起陰道流血，常位于陰道前壁肝轉(zhuǎn)移：上腹部或肝區(qū)疼痛，病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血腦轉(zhuǎn)移：國內(nèi)宋鴻釗教授提出：瘤栓期，腦瘤期，腦疝期一過性失語失明；頭痛，噴射性嘔吐，抽搐，昏迷；腦疝形成致死亡其他：包括脾、腎、膀胱、消化道、骨等 診斷-臨床診斷葡萄胎后，血hCG水平為主要診斷依據(jù) 葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準（排除妊娠殘留或妊娠后）hCG測定4次平臺狀態(tài)，持續(xù)3周，即1，7，14，21