《婦產(chǎn)科學(xué)》閉經(jīng)(本科)

1、閉經(jīng)(Amenorrhea) 正常月經(jīng)建立和維持的必要條件H-P-O軸調(diào)節(jié)正常子宮對(duì)激素反應(yīng)良好下生殖道經(jīng)血引流通暢卵巢子宮垂體下丘腦CNS閉經(jīng)的定義原發(fā)閉經(jīng)： 年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮繼發(fā)閉經(jīng)正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上 生理性閉經(jīng)生理性青春期前妊娠期哺乳期絕經(jīng)期 FSH LH E2 PRL 病理性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng) 閉經(jīng)的病因下丘腦性閉經(jīng)功能性應(yīng)激性閉經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng) 神經(jīng)性厭食 營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng) 基因缺陷或器質(zhì)性 GnRH缺乏癥下丘腦浸潤性疾病下丘腦腫瘤

2、頭部創(chuàng)傷 藥物性先天性基因缺陷 低促性腺素型閉經(jīng)Kallmann綜合征：閉經(jīng)伴嗅覺缺失器質(zhì)性病變腫瘤:如顱咽管瘤，壓迫下丘腦與垂體，導(dǎo)致閉經(jīng)炎癥創(chuàng)傷化療損傷 下丘腦性閉經(jīng)-1 下丘腦性閉經(jīng)-2 功能性閉經(jīng)應(yīng)激性閉經(jīng) 運(yùn)動(dòng)型閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低 藥物性閉經(jīng)抑制中樞或下丘腦的藥物，可抑制GnRH的分泌而致閉經(jīng)：抗精神病、抗抑郁藥物口服避孕藥滅吐靈鴉片等 下丘腦性閉經(jīng)-3 特點(diǎn)：一般停藥后可恢復(fù)月經(jīng)卵巢子宮垂體下丘腦CNS閉經(jīng)的病因垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤空蝶鞍綜合征希恩綜合征先天性垂體病變 垂體單一性促性腺激素缺乏癥 垂體生長激素缺乏癥腫

3、瘤 PRL瘤：最常見，閉經(jīng)、泌乳與高泌乳素血癥；生長激素腺瘤：巨人癥, 肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：柯興綜合征；促性腺激素腺瘤：閉經(jīng)，并無特征，術(shù)后病理證實(shí)；促甲狀腺素腺瘤：具有促甲狀腺與泌乳素的功能，甲亢與泌乳；混合型垂體腺瘤；垂體性閉經(jīng)-1 特點(diǎn)：垂體合成和分泌FSH/LH下降空蝶鞍綜合征先天性：蝶鞍隔先天性發(fā)育不全繼發(fā)性：腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而導(dǎo)致PRL升高。 垂體性閉經(jīng) -2 席漢綜合征（Sheehan syndrome）產(chǎn)后出血休克時(shí)間長，垂體缺血，前葉破壞面大

4、，影響靶器官功能影響靶腺：性腺腎上腺甲狀腺相對(duì)較少癥狀：低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn)后無乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng) 垂體性閉經(jīng)-3 卵巢子宮垂體下丘腦CNS閉經(jīng)的病因卵巢性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢早衰(卵巢功能不全，POI) 特發(fā)性 免疫性 損傷性 感染性卵巢抵抗綜合征原發(fā)性閉經(jīng) 先天性性腺發(fā)育不全 染色體異常 特納綜合征及其嵌合型 染色體正常 46，XX 單純性腺發(fā)育不全 46，XY單純性腺發(fā)育不全 酶缺陷 17-羥化酶缺乏 17,20碳鏈裂解酶缺乏 芳香化酶缺乏 Turner綜合征（45, XO及其嵌合體 ）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高染色體異常；身材矮??；生殖器與第二性征不發(fā)育；軀

5、體發(fā)育異常；條索狀性腺；卵巢性閉經(jīng) 單純性腺發(fā)育不全（46,XX; 46,XY）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高胚胎早期性腺不發(fā)育:無MIS和睪酮；雙側(cè)條索狀性腺；內(nèi)外生殖器均為女性；原發(fā)閉經(jīng)，無女性第二性征，身高正常；人工周期可來月經(jīng)；卵巢性閉經(jīng)酶缺陷型 （原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚 ）17-羥化酶缺乏特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高46,XY 或46,XX；外生殖器女性幼稚型；第二性征不發(fā)育；高血壓，低血鉀；卵巢性閉經(jīng)卵巢抵抗綜合征 特點(diǎn)：FSH上升，LH上升患者卵巢對(duì)促性腺激素不敏感，又稱卵巢不敏感綜合征；促性腺激素受體突變可能是發(fā)病原因之一；卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級(jí)卵泡，無卵泡發(fā)育和排卵；內(nèi)源

6、性促性腺激素，特別是FSH升高；可有女性第二性征發(fā)育；卵巢性閉經(jīng)卵巢早衰（POF）或POI特點(diǎn)：FSH，LH升高，E2降低女性40歲前由于卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴有雌激素缺乏癥狀；激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH40U/l，伴雌激素水平下降；與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān) ；卵巢性閉經(jīng)卵巢子宮垂體下丘腦CNS卵巢早衰與卵巢抵抗綜合征的區(qū)別卵巢早衰（或POI） 卵巢抵抗綜合征女性40歲以前絕經(jīng)； 繼發(fā)性閉經(jīng)； 高促性腺激素，低性腺激素； 高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗； 促性腺激素抵抗；常常有家族遺傳傾向； 卵巢中有初級(jí)卵泡儲(chǔ)備卵

7、巢內(nèi)卵泡完全衰竭 B超：卵巢飽滿大小正常閉經(jīng)的病因子宮及下生殖道異常性性閉經(jīng) 先天性子宮性 MRKH綜合征 雄激素不敏感綜合征 宮腔宮頸粘連 感染性 多見于結(jié)核性感染 創(chuàng)傷性 多次人工流產(chǎn)及刮宮史 下生殖道發(fā)育異常性 宮頸閉鎖 陰道閉鎖 處女膜閉鎖 陰道橫隔子宮及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng) 先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征 ）卵巢發(fā)育正常：女性生殖激素及第二性征完全正常；無子宮或子宮?。禾浩陔p側(cè)副中腎管形成子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無子宮雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無子宮內(nèi)膜常伴有泌尿道畸形 雄激素不敏感綜合征-完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，完全無功能；女性體型，

8、乳房發(fā)育；陰、腋毛稀疏；外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無宮頸和子宮；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)雄激素不敏感綜合征-不完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，有部分功能；女性外觀，有不同程度的男性化表現(xiàn)；陰、腋毛多，肌肉發(fā)達(dá)；外生殖器性別不清，可有陰道盲端或無陰道；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常種類：宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等宮頸閉鎖：常引起宮腔和輸卵管積血先天發(fā)育異常后天宮頸損傷后粘連所致陰道橫隔：分為完全性及不全性陰道閉鎖：常位于陰道下段，其上的2/3段為正常陰道，系由于泌尿生殖竇未形成陰道下段所致處女膜閉鎖：導(dǎo)致經(jīng)血無法排出 子宮性及下生殖道發(fā)育異

9、常性閉經(jīng) 宮腔粘連 一般發(fā)生在反復(fù)人工流產(chǎn)或刮宮、宮腔感染或放射治療后；子宮內(nèi)膜結(jié)核可使宮腔粘連變形、縮小，最后代以瘢痕組織引起閉經(jīng)；宮腔粘連可因子宮內(nèi)膜不應(yīng)性及子宮內(nèi)膜破壞雙重原因引起閉經(jīng)； 子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)卵巢子宮垂體下丘腦CNS其他 雄激素增高的疾病 多囊卵巢綜合征 排卵障礙及雄激素過多癥 分泌雄激素的卵巢腫瘤 明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重 卵泡膜細(xì)胞增殖癥 可出現(xiàn)男性化體征 CAH 腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見 甲狀腺疾病甲亢甲減 閉經(jīng)的診斷-1病史 月經(jīng)史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術(shù)史、 可能誘因、 伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查

10、 智力、身高、體重、第二性征、乳房發(fā)育、發(fā)育畸形、皮膚色澤、 毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、 原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚者還應(yīng)檢查嗅覺有無缺失 婦科檢查 內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 激素測定 、染色體核型檢查 其它輔助檢查 超聲檢查、基礎(chǔ)體溫測定 、宮腔鏡檢查 、影像學(xué)檢查 原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查盆腔B超檢查有無子宮及子宮內(nèi)膜情況無原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內(nèi)分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH40I

11、U/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH5IU/L繼發(fā)閉經(jīng)診斷思路：Step 1除外妊娠Step 2除外子宮性閉經(jīng)Step 3明確導(dǎo)致閉經(jīng)的病因分區(qū)繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗(yàn)有撤退性出血雌/孕激素試驗(yàn)有撤退性出血無撤退性出血子宮性閉經(jīng)FSH40IU/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)中樞器質(zhì)性病變FSH、LH25ng/mL)TSH正常PRL100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高PRL、TSH均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL100ng/mL無撤退性出血垂體瘤、空蝶鞍無功能性閉經(jīng)

12、閉經(jīng)的分層診斷部位卵巢功能FSH+LHEP下丘腦性有卵泡發(fā)育，無排卵+無卵泡發(fā)育，無排卵 垂體性無卵泡發(fā)育，無排卵卵巢性無卵泡發(fā)育，無排卵子宮性有卵泡發(fā)育，有排卵+閉經(jīng)的治療原則病因治療 雌激素替代或/及孕激素治療 針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療 誘發(fā)排卵 輔助生育治療 神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng) 精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)； 低體重或消瘦原因 調(diào)整飲食和營養(yǎng)；對(duì)進(jìn)食障礙型的閉經(jīng)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)； 運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng) 適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，或供給足夠營養(yǎng)及糾正激素失衡 ；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤） 酌情手術(shù)去除腫瘤； 含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng) 其性腺具惡性潛

13、能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)； 生殖道畸形經(jīng)血引流障礙 手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通； 其它原因引起的閉經(jīng) 根據(jù)患者的病因處理和治療；病因治療-1病因的治療-2 病理情況治療方案先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH） 糖皮質(zhì)激素治療Cushings綜合征 根據(jù)類型內(nèi)科處理甲狀腺功能減退 治療性甲狀腺素補(bǔ)充垂體瘤/高泌乳素血征 多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭）席漢氏綜合癥 補(bǔ)充雌孕激素、甲狀腺激素、腎上腺激素多囊卵巢綜合征 1. 合并胰島素抵抗 控制體重，調(diào)整生活方式； 胰島素增敏劑； 2. 高雄激素血征和痤瘡 OC激素的治療原發(fā)性閉經(jīng)，性腺功能低落 ： 第一階段促進(jìn)身高和乳房發(fā)育：低劑量雌激素 17雌二醇

14、0.5mg，qd 補(bǔ)佳樂 0.5-1mg qd 第二階段促進(jìn)生殖器發(fā)育：雌孕激素周期序貫 17雌二醇 1mg，qd，周期給予孕激素10-14d 芬嗎通 閉經(jīng)的治療繼發(fā)閉經(jīng)治療單純孕激素后半周期：達(dá)芙通、黃體酮雌、孕激素周期療法雌激素+后半周期孕激素：芬嗎通、克齢蒙身高尚未達(dá)到預(yù)期身高 起始劑量應(yīng)從小劑量開始， 17-雌二醇0.51mg/日 戊酸雌二醇0.51mg/日 結(jié)合型雌激素0.3mg/日 身高達(dá)到預(yù)期身高 可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育, 17-雌二醇12mg/日 戊酸雌二醇12mg/日 結(jié)合型雌激素0.625mg/日EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

15、+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序貫治療聯(lián)合治療激素治療方法P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2

16、3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 孕激素周期治療 （周期/12個(gè)月）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P激素治療方法 地屈孕酮 20mg/天 1014天 微?；S體酮 300mg/天1014天 甲羥孕酮810mg/天 1014天 甲羥孕酮10mg20mg/天 2028天誘發(fā)排卵 適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者使用原則： 1. 對(duì)于FSH和PRL正常的閉經(jīng)患者，首選氯米芬作為促排卵藥物. 2. 對(duì)于FSH升高20U/L的閉經(jīng)患者，由于其卵巢功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。 3. 對(duì)于FSH、LH5U/L的閉經(jīng)患者，選用FSH/HMG促排卵。 4. 促排卵過程由必須有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施，并進(jìn)行B超及激素水平檢測，以防卵巢過度刺激。CC 50mg150mg/天 5天CC 50mg150mg/天5天 + FSH/HMGLA 2.5mg5mg/天 5天LA 2.5